伤口评估
伤口评估的内容及方法
伤口评估的内容及方法
伤口评估那可是超级重要的事儿！就像给伤口做一次全面体检。
咱先说说评估内容吧，得看看伤口的大小呀，这就好比你买衣服得先知道尺码，伤口多大直接关系到治疗方法呢。
还有伤口的深度，浅的可能涂点药就好，深的说不定就得缝针啦。
再瞧瞧伤口的颜色，是红红的还是黑黑的呢？不同颜色可能代表着不同的情况哦。
那怎么评估呢？可以用眼睛仔细观察呀，这就像侦探在破案，不放过任何一个细节。
拿个尺子量量大小和深度，多准确呀！
评估的时候安全不？那肯定得安全呀！就像走在平地上，不能突然踩个坑吧。
要注意卫生，别把细菌啥的带到伤口上，不然可就麻烦啦。
稳定性也很重要，不能这边还没评估完，伤口又出啥新状况了。
得小心点，就像捧着宝贝一样，轻拿轻放。
这伤口评估在好多场景都能用得上呢。
比如在家里不小心受伤了，自己先评估一下，心里有个底。
在医院里，医生更是得靠这个来确定治疗方案。
优势可不少呢，能让咱早点知道伤口的情况，赶紧对症下药，就像救火队员找到了火源，能迅速灭火。
我给你说个实际案例哈。
有个人不小心摔了一跤，膝盖破了。
他自己先看了看伤口大小，感觉不是很大，但是有点深。
他赶紧去了医院，医生
一评估，发现伤口里有脏东西，清理干净后缝了几针。
要是他不先自己评估一下，说不定还不当回事，耽误了治疗呢。
伤口评估真的很重要呀！能让我们更好地了解伤口情况，及时采取正确的治疗方法。
大家可别小瞧了这一步哦。
伤口处理考核评分标准
伤口处理考核评分标准简介本文档旨在为伤口处理考核提供评分标准，以确保伤口处理工作的质量和效果。
评分标准将从以下几个方面进行评估：伤口清洁度、伤口包扎技术、药物应用、患者安全和记录完整性。
评分标准伤口清洁度 (20分)- 10分：伤口清洁度良好，没有血液、分泌物或污物残留。
- 7分：伤口基本清洁，有少量血液、分泌物或污物残留。
- 5分：伤口不够清洁，有较多血液、分泌物或污物残留。
- 3分：伤口明显不清洁，有大量血液、分泌物或污物残留。
- 0分：伤口极不清洁，有严重感染迹象。
伤口包扎技术 (20分)- 10分：包扎牢固、整齐，不松脱或限制血液流动。
- 7分：包扎基本牢固，轻微松脱或对血液流动有轻微限制。
- 5分：包扎不够牢固，易松脱或对血液流动有适度限制。
- 3分：包扎松脱，不能保持固定的状态或对血液流动有明显限制。
- 0分：包扎未能起到固定伤口和控制血液流动的作用。
药物应用 (20分)- 10分：正确选择适当的药物，按照规定的剂量和频率应用。
- 7分：选择正确的药物，但剂量或频率有轻微偏差。
- 5分：药物选择不恰当，剂量或频率有适度偏差。
- 3分：药物选择明显不当，剂量或频率有明显偏差。
- 0分：药物选择错误或未应用药物。
患者安全 (20分)- 10分：采取适当的感染控制措施，确保患者安全。
- 7分：基本采取感染控制措施，但有轻微疏漏。
- 5分：感染控制措施有一定不足，但没有明显的安全风险。
- 3分：感染控制措施明显不足，存在一定的安全风险。
- 0分：严重违反感染控制原则，存在严重的安全风险。
记录完整性 (20分)- 10分：完整记录伤口处理过程，包括伤口情况、药物应用和患者反应等。
- 7分：记录基本完整，但有轻微遗漏或不准确。
- 5分：记录不够完整，有一定遗漏或不准确。
- 3分：记录明显不完整，存在较大遗漏或不准确。
- 0分：未能做出任何记录或记录内容极不准确。
总结本文档提供了伤口处理考核评分标准，旨在评估伤口处理质量和效果。
《伤口评估》课件
伤口评估的重要性
准确判断
通过对伤口的评估，医生可以准确判断伤口的性质 、严重程度和潜在的风险，避免误诊和漏诊。
制定治疗方案
评估结果可以为医生提供制定治疗方案的依据，选 择最适合患者的治疗方案。
提高治疗效果
准确的评估有助于提高治疗效果，促进伤口愈合， 减少并发症，提高患者的生活质量。
伤口评估的步骤
详细描述
04
注意观察创面的颜色、水肿解治疗经 过和康复情况。
05
06
根据评估结果，制定相应的治疗方案，包 括清创、抗感染、促进愈合等措施。
06
伤口评估的挑战与展望
挑战与问题
评估标准不统一
目前，伤口评估缺乏统一的标 准，导致评估结果存在差异，
询问患者是否长期卧床或久坐，了解生活习惯和健康状况 。
在此添加您的文本16字
根据评估结果，制定相应的治疗方案，包括定期翻身、减 压敷料、改善营养等。
案例三：烧伤创面的评估
总结词：烧伤创面是由于热力、化学物质、电 流等引起的皮肤和组织损伤。
01
评估烧伤的部位、面积和深度，判断烧伤 的严重程度。
03
02
《伤口评估》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 伤口评估简介 • 伤口类型与特征 • 伤口评估工具与技术 • 伤口评估实践操作 • 伤口评估案例分析 • 伤口评估的挑战与展望
01
伤口评估简介
定义与目的
定义
伤口评估是对伤口的外观、深度、感染程度等进行观察和测量的 过程，以确定最佳的治疗方案。
目的
通过对伤口的评估，医生可以了解伤口的性质、严重程度和潜在 的风险，从而制定合适的治疗计划，促进伤口愈合，减少并发症 。
创面愈合情况的评价标准
创面愈合情况的评价标准
创面愈合情况的评价标准主要包括以下几个方面：
1. 创面覆盖：观察治疗后3天内创面是否完全由上皮组织覆盖，且无分泌物。
2. 创面愈合率：通过计算创面原始面积与创面残余面积的差值，再除以创面原始面积，然后乘以100%来评估。
3. 伤口局部表现：如皮肤颜色正常，皮纹明显，无疼痛感，且敷料纱布干燥干净，通常表示愈合较好。
而愈合不良的伤口可能出现局部肿胀、皮肤红肿，伤口有或轻或重的疼痛感，纱布也可能会被渗液污染。
4. 愈合时间：一般来说，腹部伤口在手术后7～8天能愈合得比较好，而四肢伤口则需要12～14天。
以上信息仅供参考，创面愈合的评价是一个复杂的过程，建议咨询专业医生获取准确评估。
伤口评估三角应用护理课件
随着医学技术的不断进步和人们对健康需求的不断提高，伤口评估三角的应用将更加广泛和深入。未 来需要进一步研究和探索伤口评估三角的应用范围和效果，为患者提供更加科学、有效的护理服务。
THANK YOU
感谢聆听
失败案例分析
案例一
一位慢性伤口患者因未及时进行伤口评估三角的评估，导致伤口恶化，引发全身 感染，最终不治身亡。
案例二
一位烧伤患者因护理不当，未遵循伤口评估三角的原则，导致伤口愈合缓慢，增 加了患者的痛苦和经济负担。
经验总结与未来展望
经验总结
伤口评估三角的应用在伤口护理中具有重要意义，能够提高护理效果，减少并发症的发生。同时，需 要加强护士的培训和教育，提高其应用伤口评估三角的能力和意识。
伤口评估三角应用护理课件
CONTENCT
录
• 伤口评估三角简介
01
伤口评估三角简介
定义与目的
定义
伤口评估三角是一个综合性的评估工具，用于全面评估伤口的状 况、病因和患者的生理状况。
目的
通过评估伤口，为制定有效的护理计划提供依据，促进伤口愈合， 提高患者的生活质量。
伤口评估三角的构成
伤口状况
评估伤口的位置、大小、深度、颜色、气味等特征， 以及渗出液的数量和性质。
及时发现和处理伤口问题，可 以避免伤口恶化，减轻患者的 痛苦，并降低医疗成本。
伤口评估三角在不同伤口类型中的应用
伤口评估三角适用于各种类型的伤口， 包括压疮、手术切口、烧伤、创伤等。
在使用伤口评估三角时，护士需要注 意观察伤口的变化，及时调整护理计 划，以确保患者得到最佳的护理效果。
对于不同类型的伤口，护士需要采用 不同的护理措施，而伤口评估三角可 以帮助护士更好地了解不同类型伤口 的特点和护理要点。
伤口床评估time原则
伤口床评估time原则
伤口评估中的"TIME"原则是指指导评估和治疗伤口的四个步骤，它代表着时间、感染/清洁、修复和辅助治疗的含义。
以下是每个步骤的详细说明：
1. 时间（Time）：这一步骤主要涉及伤口发生的时间和持续时间等因素。
了解伤口的时间可以帮助医护人员判断伤口的愈合进程和建立治疗计划。
此外，还需了解伤口的持续时间，即伤口愈合所需的时间。
2. 感染/清洁（Infection/Cleanliness）：评估伤口的清洁程度和感染状况是非常重要的。
如果伤口出现红肿、渗液或发热等症状，可能意味着发生了感染。
清洁伤口是防止感染的关键步骤之一。
医护人员会评估伤口的洁净度，并采取相应的措施，如清洁伤口并覆盖上敷料，以预防感染的发生。
3. 修复（Moisture）：这一步骤主要涉及伤口的湿润状态。
适度的湿润环境可以促进伤口的愈合，并防止伤口干燥或过度湿润。
医护人员会评估伤口的湿润度，并选择合适的处理方法，如使用适当的敷料来保持适度的湿润环境。
4. 辅助治疗（Edge/Epithelialization）：这一步骤主要涉及伤口边缘的愈合和上皮化。
医护人员会评估伤口边缘的愈合情况，并监测伤口上皮化的进程。
根据伤口的情况，可能使用一些辅助治疗方法，如应用外科缝合或利用辅助辅助物质来促进伤口的愈合。
通过遵循"TIME"原则，医护人员可以全面评估和处理伤口，并采取适当的治疗措施，以促进伤口的愈合。
伤口三角评估
伤口三角评估伤口三角评估是医学常用的一种方法，用于评估伤口的大小和深度，以便判断伤口是否需要缝合或进一步处理。
该方法采用三个关键参数来评估伤口的情况，分别是伤口的长度、宽度和深度。
下面将详细介绍伤口三角评估的步骤和意义。
伤口三角评估的步骤：第一步：测量伤口的长度，即伤口两个边缘之间的直线距离。
使用一把刻度规或软尺，将其端点置于伤口上边缘和下边缘的最远处，然后沿着伤口边缘测量直线距离。
第二步：测量伤口的宽度，即伤口两个边缘之间的距离。
同样使用刻度规或软尺，将其端点置于伤口左边缘的最远处和右边缘的最远处，然后测量直线距离。
第三步：测量伤口的深度，即伤口表面到伤口底部的距离。
可以使用一把医用针，将其轻轻插入伤口中，直到感觉到阻力或到达伤口底部，然后测量针的长度。
伤口三角评估的意义：1. 判断伤口是否需要缝合：通过计算伤口的长度和宽度的比例，可以判断伤口是否需要进行缝合。
一般情况下，伤口长度和宽度的比值小于5:1时，建议进行缝合。
2. 评估伤口愈合时间：通过测量伤口的深度，可以初步判断伤口的愈合时间。
较浅的伤口往往愈合速度较快，而较深的伤口则需要较长的时间来愈合。
3. 评估伤口感染的风险：伤口越大越深，其感染的风险也越高。
因此人们可以通过伤口三角评估来评估伤口感染的可能性，并采取相应的预防措施。
总结起来，伤口三角评估是一种简单而有效的方法，用于评估伤口的大小和深度。
通过伤口的长度、宽度和深度三个关键参数，可以初步判断伤口是否需要缝合、伤口的愈合时间以及伤口感染的风险。
这对于医生来说具有重要的指导意义，可以帮助他们做出合理的处理和预防措施。
《伤口评估与测量》课件
什么是伤口评估
伤口评估是评估和测量伤口状况的过程，旨在收集关键信息以指导治疗和监测伤口的进展。
伤口测量的法
手动测量法和数字式测量法是常用的伤口测量方法。手动测量法需要使用尺 子等工具，数字式测量法则使用无创测量设备。
伤口评估的指标
伤口大小、深度、血管瘤、疼痛等是评估伤口状况的常见指标。也需要根据 特殊情况考虑其他指标，如感染程度等。
参考文献
－ 丁浩，张庆海. (2014). 伤口测量评价的研究进展. 中华外科杂志, 52(8), 561-564.
伤口评估的流程
伤口评估的流程包括收集信息、观察伤口、记录伤口状况等步骤。准确记录伤口的评估结果对于治疗和监测非 常重要。
伤口评估的应用
伤口评估在临床上具有广泛的应用，可以帮助医生制定合理的治疗方案，并 预防伤口感染等并发症的发生。
总结
伤口评估是非常重要的，它可以帮助医护人员了解伤口状况以及指导治疗。 合理的评估技巧和建议可以提高伤口评估的准确性。
伤口的分类及评估方法
染 • 感染伤口：已经感染化脓 • 溃疡伤口：由于缺血等原因引起，伤口经
久不愈
伤口评估：发展
• 1.伤口床准备（WBP）模型是2000年针对 伤口床开发的一种国际认可的框架。
• 2.2019年，WBP的4个核心要素被总结为缩 写TIME（坏死组织、感染、发炎，湿性失 衡，伤口边缘无进展），用于优化伤口护 理实践的实用决策制定工具。
伤口的分类：受伤原因分
Байду номын сангаас
• 物理性损伤 • 化学性损伤 • 电源损伤
• 辐射线损伤 • 病理性损伤 • 温度性损伤
物理性损伤
• 机体受到机械暴力作用后形成的组织器官 机构或功能破坏。如：手术切口、撕脱伤 、擦伤、刀伤，咬伤等。
化学性损伤
主要因素有酸、碱性、化疗药物引起的损伤。 损伤的严重程度取决于持续时间，强度，广度。
伤口分类与评估方法
2019.3.6
伤口的分类：以愈合时间分
• 急性伤口：是指自外力造成的在2个星期内 能自行愈合的所有伤口。如手术切口，皮 肤擦伤，捐皮区。
• 慢性伤口：一个二期愈合的伤口在2周？4 周？8周？12周？以后还没有愈合的趋势。 如压疮，下肢血管性溃疡、糖尿病性足溃 疡，其它难愈合伤口。
谢谢 !
• 清创期（炎性/渗出期） • 肉芽期（增生期） • 上皮形成期（分化/重塑期）
孕妇课堂科普教育——母乳喂养篇
清创期（炎性/渗出期）
• 血管舒张和毛细血管的通透性增加，导致 血浆渗出增加
• 白细胞移动进入伤口区域 • 随之释放炎性介质，发生炎性反应 • 消灭或灭火外来的有害物质 • 清除组织，为伤口愈合进程提供条件
伤口床评估time原则
伤口床评估time原则摘要：一、伤口床评估的重要性二、TIME原则的含义和作用1.T：毒性2.I：感染3.M：潮湿4.E：评估时机三、伤口床评估的具体操作步骤四、应用TIME原则优化伤口护理策略五、总结正文：伤口床评估是护理工作中至关重要的一环，它可以帮助医护人员全面了解伤口状况，为患者提供更加精准、有效的治疗方案。
在伤口床评估中，TIME 原则是评估伤口状况的重要指导方针，它包括了毒性（Toxicity）、感染（Infection）、潮湿（Moisture）和评估时机（Evaluation time）四个方面。
首先，毒性（T）指的是伤口分泌物的性质和数量。
医护人员需要观察伤口分泌物的颜色、气味、稠度等特征，以判断伤口是否存在毒性。
毒性较强的伤口往往伴有疼痛、红肿等症状，需要及时采取措施减轻毒性影响。
其次，感染（I）是指伤口是否存在细菌感染。
医护人员可以通过观察伤口周围的红肿、疼痛、发热等症状，以及分泌物的微生物培养结果来判断是否存在感染。
对于感染性伤口，应及时采取抗感染治疗，防止病情恶化。
再者，潮湿（M）是指伤口环境的湿度。
适当的湿度有利于伤口的愈合，但过湿的环境可能导致感染。
医护人员应根据伤口状况调整敷料，保持伤口适度湿润，以促进愈合。
最后，评估时机（E）是指伤口评估应该在患者病情稳定、伤口状况发生变化时进行。
这样可以为医护人员提供准确的伤口信息，以便调整治疗方案。
在实际操作中，医护人员可以根据TIME原则，按照以下步骤进行伤口床评估：1.观察伤口外观，包括伤口大小、形状、颜色、分泌物等。
2.评估伤口毒性、感染、潮湿状况。
3.了解患者病情及生活习惯，分析伤口恶化原因。
4.根据评估结果，制定针对性的护理计划。
通过应用TIME原则进行伤口床评估，医护人员可以更加准确地判断伤口状况，优化护理策略，从而提高治疗效果。
总之，伤口床评估是护理工作中不可或缺的一环，而TIME原则为评估伤口提供了实用的指导方针。
伤口评估的六步评估方法
伤口评估的六步评估方法在伤口管理中，正确的评估是关键。
以下是伤口评估的六步方法，帮助你全面了解和处理伤口。
1.评估环境在评估伤口时，了解伤口所在的环境十分重要。
检查环境中的光线、温度、湿度以及是否存在可能的伤害源，如锐物、化学物质等。
这些因素可能会影响伤口的愈合过程。
2.评估伤口类型对伤口进行细致的观察和分类，有助于选择适当的治疗方式。
伤口类型包括但不限于切割伤、撕裂伤、烧伤、穿刺伤等。
同时，需要注意伤口的形状、大小、深度以及出血量等指标。
3.评估伤口时间了解伤口的愈合时间对于制定治疗计划至关重要。
新形成的伤口通常愈合较快，而长时间未处理的伤口可能已经感染或形成瘢痕。
根据伤口的时间长短，可以选择适当的处理方式。
4.评估伤口深度伤口的深度对于决定治疗方式以及预后的恢复情况具有重要意义。
浅表伤口通常较容易愈合，而深部伤口可能需要更长时间的治疗和护理。
使用适当的工具进行测量，了解伤口的深度有助于制定合适的治疗计划。
5.评估伤口感染风险感染是伤口愈合过程中的主要风险之一。
检查伤口的颜色、质地、气味以及周围皮肤的温度和肿胀情况，以确定是否存在感染风险。
如果怀疑感染，应及时进行相关检查和药物处理，以降低感染风险。
6.评估全身状况患者的全身状况对于制定治疗方案、调整药物以及指导饮食营养等方面具有重要影响。
了解患者的年龄、性别、基础疾病、免疫系统状况以及营养状况等信息，有助于综合评估患者的整体状况，从而制定出更加合理的治疗方案。
7.总结：在伤口评估过程中，按照以上六个步骤进行评估能够帮助你全面了解伤口的情况，从而选择合适的治疗方式。
同时，密切观察和记录伤口的变化情况，根据实际情况随时调整治疗方案，有助于促进伤口的快速愈合。
伤口评估与效果评价量表
伤口评估与效果评价量表引言：在医学领域，伤口评估与效果评价是一个重要的研究方向。
伤口的治疗和康复需要对伤口的状况进行准确评估，并评价治疗效果的好坏。
为了更好地进行伤口评估与效果评价，我们设计了一份量表，旨在帮助医生和患者更好地了解伤口的情况并进行治疗决策。
一、伤口评估量表伤口评估量表是用于描述和评估伤口的工具，它涵盖了伤口的多个方面，包括伤口的大小、深度、形状、边缘、渗出液、疼痛等。
通过对这些指标的评估，可以全面了解伤口的状态，为治疗方案的制定提供依据。
1. 伤口大小：伤口大小是衡量伤口严重程度的一个重要指标。
我们根据伤口的长度、宽度和深度来评估伤口的大小，分为小、中、大三个等级。
2. 伤口深度：伤口深度是衡量伤口对组织的破坏程度的指标。
我们通过观察伤口的深度，判断伤口是否涉及到深层组织，从而评估伤口的严重程度。
3. 伤口形状：伤口形状描述了伤口的外形特征，如线性、弧形、不规则等。
不同形状的伤口可能需要不同的处理方法。
4. 伤口边缘：伤口边缘描述了伤口边缘的特征，如整齐、不整齐、毛糙等。
边缘整齐的伤口通常愈合较好。
5. 渗出液：伤口渗出液的性质是评估伤口感染程度的重要指标。
我们通过观察伤口渗出液的颜色、质地和量来评估伤口的感染情况。
6. 疼痛：伤口疼痛是患者感受到的重要症状，也是评估伤口康复情况的指标。
我们通过询问患者的疼痛程度和疼痛的性质来评估伤口的康复情况。
二、效果评价量表效果评价量表是用于评价伤口治疗效果的工具，它主要包括伤口愈合情况、功能恢复情况和患者满意度等指标。
1. 伤口愈合情况：伤口愈合情况是评价治疗效果的关键指标。
我们根据伤口的愈合程度，将伤口分为愈合、部分愈合和未愈合三个等级。
2. 功能恢复情况：功能恢复情况描述了患者在治疗后恢复到原有功能的程度。
我们通过观察患者的活动能力、疼痛情况和功能障碍程度来评价功能恢复情况。
3. 患者满意度：患者满意度是评价治疗效果的重要指标之一。
我们通过询问患者对治疗效果的满意程度来评价治疗效果的好坏。
伤口评估内容
伤口评估内容
1、一般资料
姓名、性别、年龄、致伤原因、伤口类型、部位、分期（黑期、黄期、红期、粉期）、持续时间、初诊日期等。
2、全身评估
一问二量三查四看
一问：询问患者原发病、饮食结构及饮食量、使用药物的名称及持续时间、排泄状况、睡眠及心理状况。
二量：测量身高体重、计算体重指数，对怀疑血糖异常者应监测血糖。
三查：诊断性检查和查阅既往治疗记录。
四看：查看患者活动能力、肢体感觉及功能状况。
3、局部评估
一视二嗅三触四量五摄六录
一视：查看伤口颜色、渗液量（使用垂直吸收型敷料，敷料24小时浸湿面积小于伤口大小的25%为少量，25%～75%为中量，大于75%为大量）及其性质（脓性、血清性、血性），所选敷料吸收和管理渗液的情况。
二嗅：靠近伤口5～10 cm 闻气味（粪臭：大肠杆菌；腐臭：G-厌氧菌；腥臭：绿脓杆菌；恶臭：混合感染）。
三触：触摸伤口周围皮肤水肿的范围，评估伤口疼痛情况。
四量：测量伤口温度、面积（以人体纵轴为长，横轴为宽）、深度及潜行的方向和深度。
五摄：在同一方向、同一角度用同一相机摄取伤口照片。
六录：记录评估结果。
伤口评估的内容
伤口评估的内容
以下是 6 条关于伤口评估的内容：
1. 你知道伤口评估有多重要吗？就像我们要了解一个新朋友一样，得知道他的性格特点呀！比如说，有一次我看到一个病人腿上的伤口，哎呀，那伤口周围红红的，还肿起来了，这就说明可能有炎症啦！我们可得仔细观察，不能马虎呀！
2. 嘿，别小看伤口评估呀！这可跟侦探查案差不多呢！瞧瞧那个伤口的形状、深度，是不是能发现点什么蛛丝马迹。
比如那次车祸后伤者胳膊上长长的划伤，就像一道闪电一样醒目，这能让我们判断受伤的原因和程度呢！
3. 伤口评估可真不是简单的事儿呢！它就像一场与伤口的对话。
你得用心去听，去感受。
有回遇到一个烫伤的伤口，看着那水泡，就好像一个个小气球似的，得特别注意处理方式呀，不然多疼呀！
4. 哇哦，想想伤口评估，那简直是在找伤口的小秘密呀！就像在黑暗中摸索光明一样。
上次有个病人手上的伤口，边缘参差不齐的，这是不是意味着伤口不太整齐呀，那可得小心处理了呢！
5. 伤口评估真的不能随随便便对待哟！它就跟解一道难题似的。
比如看到那个有脓液的伤口，这不就是在告诉我们它感染了吗？得赶紧想办法解决呀！
6. 哎呀呀，伤口评估可不是开玩笑的呀！它就像一个无声的故事。
有个被锐器划伤的伤口，那口子直直的，像是在诉说着受伤的瞬间呢！我们一定要重视起来，好好评估，才能给伤口最好的照顾呀！
我的观点结论就是：伤口评估特别重要，绝对不能轻视，只有认真、细致地去评估，才能更好地处理伤口，帮助患者恢复健康。
伤口的诊疗评定标准
伤口的诊疗评定标准
伤口的诊疗评定标准包括以下几个方面：
1. 伤口的外观：评估伤口的形态、大小和深度，以及是否有渗出物、结痂等情况。
2. 伤口边缘：观察伤口边缘是否整齐、有无撕裂、挫伤等情况。
3. 伤口组织状况：检查伤口是否有出血、水肿、炎症等状况。
4. 伤口位置：考虑伤口所处的位置，是否容易受到进一步损伤或感染。
5. 疼痛程度：评估患者的疼痛程度，有助于判断伤口的严重程度和影响。
6. 愈合进程：观察伤口愈合的进程，包括肉芽组织的生长、上皮化等情况。
7. 感染情况：检查伤口是否有感染迹象，如红肿、脓液等。
8. 功能障碍：评估伤口是否导致患者功能障碍，如关节僵硬、活动受限等。
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全身性评估
局部性评估
全身性评估的内容
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
局部性评估
创面的类型以及其所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现 湿润或者干燥脱水 坏死组织量与肉芽组织的生长情况 渗出物的特点与多少 局部温度 异物 环境异物，如灰尘 敷料纤维或手术缝线 局部感染体征 创面的解剖部位
伤口评估及记录
伤口造口专科护士 李莹莹
伤口的定义
广义的定义：身体组织结构遭到破坏。
狭义的定义：皮肤组织受损。
伤口临床表现分类
粉色伤口
红色伤口 黄色伤口 黑色伤口
伤口临床表现分类
粉色伤口
有粉红色的上皮化组织； 新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。
伤口临床表现分类
红色伤口：
伤口基底部为健康红色肉芽组织
★全面正确评估患者，包括一般健康状况，局部伤口
★确定伤口护理的需求
★根据具体的需求，选择合适的护理用品
★必要的支持治疗
★伤口愈合后的跟踪与患者的健康教育
二、记录
伤口评估记录表
姓名____性别_____年龄____床号____住院号_____评估日期_______ 伤口评估： 伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉溃疡/动脉溃疡/癌性伤口/放射性损伤/其他________ 部位_______程度/分期__________长_____宽____深度____潜行_________ 伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织____% 黄色组织____% 黑色组织____% 伤口渗液：量：少量、中量、大量 颜色：清澈、血水样、黄脓、绿黄脓、褐色 气味：无味、有异味、有臭味 伤口组织损害程度：第一期伤口、第二期伤口、第三期伤口、第四期伤口 伤口周围皮肤情况：完整/不完整、温暖/l冷、发红、苍白、浸润、色素沉着、水肿、坏死 疼痛：局部/全身 分级：0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 （剧痛） 疼痛的表现： 触痛 、任何时间、偶尔、换药时、没有、其他________ 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段、上皮生长阶段 给予的处理方法________________________________ 影响伤口愈合的因素： 全身因素：年龄、营养不良、糖尿病、神经系统疾病、免疫抑制剂、凝血机制不全、药物、激素、其他_____ 局部因素：感染、结痂、异物、水肿、干燥、渗出过多、其他_____ 评估人：___________预计下次评估时间：_________
脚
伤口测量——窦道,瘘管,潜行
• 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲 端.
• 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一 个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接. • 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.
评估工具
无菌棉签 数码尺或米尺 换药包 无菌手套 数字化疼痛估计表 手电筒 数码相机
渗出液
伤口分期
黑色期
黄色期
红色期
粉色期
伤口感染
• • • • 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 全身性：发热、白细胞升高 细菌培养：细菌数大于100000个/ml 伤口延迟愈合
局部评估流程
一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等 二嗅：闻伤口气味 三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围 四量：测量伤口大小、深度和营养指标 五摄：摄取照片
伤口临床表现分类
黄色伤口：
伤口基底部为黄色，渗出多
伤口临床表现分类
黑色伤口：
伤口内有坏死组织，软、硬黑痂
伤口评估（wound assessment)
• • • • • • 伤口评估是伤口处理的开始 应该贯穿整个治疗过程 是一个动态过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
使用测量工具或参照物
伤口尺
棉棒
换药器械
伤口渗出液
量 - 少量(5ml/24小時) 中量(5-10ml/24小時) 多量(>10ml/24小時) - 衡量敷料的干、湿作记录 顏色 - 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色 气味 - 伤口感染所产生的恶臭味 - 除去不透气敷料時会有气味
康惠尔山
六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检 查、病理检查、血糖检查、细菌培养等） 七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果
最佳伤口处理方案的步骤
1
伤口评估 全身性
确定 伤口需 求
3
5
选择 合适产 品
跟踪 与 教育
伤口护理的一般原则
情况，社会环境及经济能力
最佳5步法
伤口局部评估
• 周围皮肤:
• • • • • • • 颜色 弹性 硬化 水肿 完整性 浸润 皮炎,糜烂.
• 病人的疼痛度:
从0（无痛）—10（最痛）来记录
伤口测量
二维面积:长宽
• 结痂伤口需先除去上
面结痂, 才可測得深
头
度
• 使用测量尺 • 拍照
脚
伤口测量
头
三维面积:长宽深
• 伤口注水 • 工具：伤口注膜 • 探针、棉棒、换药钳/镊