中孕期产前超声检查

产科超声检查四个层次
• 第一、二个层次的产前超声检查的目的主要是观 察胎儿的生长发育情况， • 不以 检测胎儿有无畸形为目的，但对产科临床能 提供一些有意义的诊断。
第一个层次
• 一般产科超声检查（Ⅰ级） • 条件较差的基层医院，对胎儿进行粗略的生长发 育评估。 • 条件较好的医院已进行过系统超声检查的孕妇， 仅进行大致的生长发育评估的情况下所进行的超 声检查。 • 检查内容仅要求进行双顶径、股骨长及腹围的测 量，判断胎儿是否存活，胎盘位置及羊水情况等。 • 这一层次的超声检查不是以检测胎儿畸形为目的 超声检查。
系统产前超声检查
• （一）适应症 1、所有孕妇，包括低危和高危孕妇，尤其适应于高危孕妇产前超 声检查。 2、35岁以上的高龄孕妇； 3、生育过染色体异常儿的孕妇； 4、夫妇一方有染色体平衡易位者； 5、生育过无脑儿、脑积水、脊柱裂、唇裂、腭裂、先天性心脏病 儿或其他畸形胎儿者； 6、性连锁隐性遗传病基因携带者； 7、夫妻双方有先天性代谢疾病，或有此类疾病生育史的孕妇； 8、在妊娠早期接受较大剂量化学毒剂、辐射 或严重病毒感染的孕 妇； 9、有遗传性家族史或近亲婚配史的孕妇； 10、原因不明的流产、死产、畸形和有新生儿死亡史的孕妇； 11、本次妊娠羊水过多，疑有畸胎的孕妇。
第二个层次
• 产科常规超声检查（Ⅱ级） • 完成第一个层次的检查内容。 • 对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些 重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等 脏器的观察， • 对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。 • 卫生部《产前诊断技术管理条例》所规定于妊娠 18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的 脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺 损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。。
中孕期产前超声检查
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超声检查的作用广泛，应用范围包括： 诊断正常或异常妊娠； 筛查和诊断胎儿畸形； 判断和了解胎儿生长发育情况； 辅助产前诊断，筛查染色体异常； 诊断胎儿附属物的异常； 辅助判断胎儿宫内安危； 预测和诊断早产等。
• 胎儿畸形的产前诊断包括各种技术， • 遗传咨询， • 医学影像（超声影像，核磁共振）， • 生化免疫， • 细胞遗传和分子遗传学 （羊水穿刺，脐血穿刺，产前无创DNA检查等）
脐动脉血流S/D值
• S/D值，脐动脉血流收缩期最大血流速度(S)与舒 张期末期血流速度(D)的比(S/D)，与胎儿供血相 关 • 当胎盘功能不良或脐带异常时S/D比值会出现异 常，观察 S/D比值的动态变化，可判断胎盘的发 育情况。 • 在正常情况下，随孕周增加胎儿需要增加，胎盘 逐渐增大.血管阻力逐渐减小，S/D比值逐渐减小， 足月妊娠时S/D小于3 • 胎儿宫内发育迟缓、胎盘和胎儿发育不良，胎盘 不增大，血管阻力不下降。故S/D比值不下降。 • 临床上S/D不按规律下降，或反而升高，说明胎 儿胎儿宫内缺氧，发育不良
• 产前超声检查对从事产前超声检查医师的资质、 仪器设备提出要求。 • 对各阶段产前超声检查的时机、适应证、内容进 行了规范。 • 未取得产前诊断技术服务资格的医疗保健机构在 进行产前超声筛查时，发现可疑病例应出具超声 报告，同时应将可疑病例转诊至开展产前诊断技 术的医疗保健机构
• 人员要求
• 一级医疗保健机构，助理执业医师可以从事Ⅰ级 产前超声检查。 • 从事Ⅱ级或以下产前超声检查的医师必须取得执 业医师资格。
• 腹围切面：胎儿腹部最大横切面。该切面 显示腹部呈圆形或椭圆形（受压时），脊 柱为横切面，胎胃及肝内门静脉1/ 3段同时 显示。
• 超声检查（Ⅳ级）（包括胎儿超声心动图检查）， • 此针对性种检查通常要在前三种检来自百度文库的基础上才 能开展。 • 针对某一特殊要求或目的进行详细检查。 • 胎儿超声心动图检查属此范畴。
• 现代医学对于很多出生缺陷的认识仍有局限，可能 存在一定的漏诊或者误诊
• 超声医师个人的经验和专业知识是有限的，再加 上仪器的局限性和胎儿、母体的方面影响因素， 胎儿畸形检出率不能达到100%。 • 也不能对胎儿以后的发育做出预测，所以超声诊 断不能等同于临床诊断
• 美国妇产科医师协会（1993）：“不管使 用哪种方法，亦不管妊娠在哪一阶段，即 使让最有名的专家进行彻底的检查，期望 能够将所有的胎儿畸形均能被检测出是不 现实也是不合情理的。”
• 设备要求
• 开展一般产前超声检查（Ⅰ级）及常规产前超声 检查（Ⅱ级）的超声科（室）应配备实时二维超 声诊断仪或彩色多普勒超声诊断仪。 • 具有完整的图像记录系统和图文管理系统，供图 像分析和资料管理
• 推荐使用的超声仪器至少具有以下功能： 1、实时，灰阶，2维超声； 2、有经腹部和阴道探头； 3、可调节的声能输出及输出显示标准； 4、有冻结图像和放大功能； 5、电子游标； 6、可以打印或储存图像； 7、经常性的维修和保养服务
孕20～24周胎儿系统性超声筛查
• 中孕期系统超声筛查包括 • (1)胎儿数目； (2)胎方位； (3)胎心率； (4)胎儿生物学测量： ①双顶径； ②头围； ③小脑横径； ④股骨长度； ⑤腹围
• (5)胎儿解剖结构： • ①胎儿头颅：颅骨强回声环、大脑半球、脑中线、侧脑室、 丘脑、小脑半球、小脑蚓部、颅后窝池； • ②胎儿颜面部：上唇连续性； • ③胎儿颈部：有无包块、皮肤水肿； • ④胎儿胸部：双肺、心脏位置； • ⑤胎儿心脏：四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流 出道切面，对可疑胎儿心脏大血管畸形者，建议进行胎儿 超声心动图检查； • ⑥胎儿腹部：腹壁、肝、胃、双肾、膀胱、脐带腹壁入口； • ⑦胎儿脊柱：脊柱矢状切面观察脊柱连续性，必要时做冠 状切面及横切面扫查； • ⑧胎儿四肢长骨
辅助判断胎儿宫内安危
• 大脑中动脉血流的多普勒测定通常用于评价可疑 生长受限胎儿的宫内状况，大脑中动脉峰值流速 (PSV)用于评价胎儿贫血，测值超过1.5倍中位数 时，提示胎儿贫血。 • 早孕期静脉导管心房收缩期反向血流与胎儿非整 倍体疾病和心脏畸形有关，中、晚孕期静脉导管 波形异常往往提示胎儿严重宫内窘迫。 • 超声多普勒血流监测主要用于有妊娠合并症或并 发症的高危孕妇胎儿的监测。
• 不能要求在孕早期诊断一些需在孕晚期才能出现 的畸形， • 不能要求每次超声检查均能对所有胎儿畸形进行 排除性诊断， • 不能认为所有产科超声检查都是一样的
• 级别不同，目的不同，收费也不同，检查的解剖 结构不同，仪器不同，要求和内容也不同。
• 检查层次不同，内容不同，那么报告书写也不同。 • 一定要强调实事求是，能看什么，看到什么，未 看到什么，什么原因未看到，均应该按照每个级 别的超声检查内容要求作详细记录。 • 有条件者应留存相应的图片，以便下次复查比较。
• (6)胎儿附属物： • ①胎盘及脐带：胎盘位置、厚度、胎盘成 熟度、脐带血管数目； • ②羊水量：用羊水最大深度或羊水指数评 估羊水量； (7)孕妇子宫：宫颈内口，子宫肌瘤等情况。
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胎儿心脏： 1.胎儿心脏面积占胸腔面积的1／3。 2.右心室最靠近前胸壁。 3.左心房离脊柱及降主动脉最近。 4.右心室内有调节束。 5.三尖瓣靠心尖较近。 6.左、右心室及左、右心房大小基本相等。 7.左室后壁与室间隔厚度相等。 8.卵圆孔壁的扑动在左心房内。 9.室间隔完整。 10.室间隔∶房间隔=2∶1 11.轴间长度 12心包腔内无积液
第三个层次
• 系统胎儿超声检查（Ⅲ级） • 此种检查要求较高，对超声医师、仪器设备、检查所需的 时间、检查内容、检查时孕周大小均应严格要求。 • 不是所有超声医师、所有医院都能进行此种超声检查的， • 这种类型超声检查，应在具有产前诊断资格的医院、由取 得产前超声诊断资格的超声医师进行，但并不排斥其他医 院进行此种类型的超声检查。 • 通过这种系统胎儿超声检查，提高胎儿畸形的检出率，降 低严重缺陷胎儿出生，提高我国人口素质。 • 这种检查使用的仪器要求分辨力高，图像清晰，最好用高 档彩超检查
• 有些出生缺陷没有明显的形态改变，不能够“看” 出来的 • 超声不能诊断的疾病： • 1.智力障碍 • 2.听力障碍 • 3.视力障碍 • 4.脑瘫 • 5.代谢性疾病、遗传性疾病不伴有胎儿结构异常。
• 超声检查内容和书写规范要因人而异，因地而异， 因时而异，因目的要求而异。 • 检查医师应明确每一次超声检查的目的和内容， 严格按照要求执行，避免盲从和漏诊，做到有章 可循。 • 对被检查者应有详尽的知情说明或知情同意，让 被检查者明确：此次超声检查：医师能看什么， 医师不能看什么,多做解释，增进医患之间的理解 与沟通，从而减少不必要的误会与纠纷 • 对于胎儿畸形的检测，应有严格的时间性，不是 所有孕周都进行胎儿畸形检查的。
脐动脉血流S/D值
• 脐动脉S/D比值，从18周开始，随着孕龄的增长 而进行性下降，24周前有一增高，24周后急剧下 降。 • 24周前S/D约3.5~5.5，一般不超过5.5;
辅助判断胎儿宫内安危
• (一)生物物理评分
• 超声可以通过生物物理监测(BPP)评价胎儿在宫 内的状况，包括：胎儿的呼吸运动、肌张力、胎 动、羊水量和胎儿反应性(胎心监护)。 • BPP评分与围产儿患病率间存在明显的线性负相 关。
辅助判断胎儿宫内安危
• (二)超声多普勒血流监测 • 母体子宫动脉、胎儿脐动静脉、大脑中动脉、静 脉导管等血流的超声检测结果，有助于判断胎儿 宫内状况。 • 子宫动脉多普勒波形出现切迹或阻力指数升高可 能提示妊娠并发症，如胎儿生长受限和子痫前期 等。 • 脐动脉多普勒波形反映胎盘血供状况，随孕周增 加、脐动脉舒张末期血流增加、舒张末期血流的 缺失或反向，均提示胎儿宫内缺氧。
• 当常规超声检查怀疑有异常，或胎儿畸形高危孕 妇，均进行产前超声检查。 • 通过产前超声检查来减少胎儿畸形的漏诊。 • 产前超声检查由于检查的胎儿结构较多，几乎对 胎儿每一重要器官都要进行检查，检查时间长， 且检查费用较大，对检查仪器要求高，对医师的 专业水平要求高。 • 因此不是每个医院、每个超声医师都能够进行这 方面的检查，也不可能对所有孕妇都进行这种检 查。
胎儿异常产前超声序贯化筛查：
• 孕11-13+6周初步筛查 • 染色体异常超声软标记检查
• 中孕期20-24周畸形筛查
• 晚孕28-32周补漏筛查和生长发育
产前超声分类
• • • • • • • • • 一.早孕期超声检查：（孕13w+6天以内） 1.早孕期普通超声检查 2.孕11w——13w+6天NT超声检查 二.中孕期超声检查 1.一般产科超声检查（Ⅰ级产前超声检查） 2.常规产科超声检查（Ⅱ级产前超声检查） 3.系统产前超声检查（Ⅲ级产前超声检查） 4.针对性产前超声检查（Ⅳ级产前超声检查） 三.有限产前超声检查：主要用于急诊超声或床旁 超声，仅对临床医师要求了解的某一具体问题进 行检查。
• 超声检查是最常用的检测方法，也是目前筛查胎 儿结构畸形最有效的方法 • 产前超声检查是应用超声的物理特性，对胎儿及 其附属物进行影像学检查 • 由于其对胎儿无创伤，无致畸作用，无叠加效应， 胎儿图像清晰，诊断准确，安全性高。
• 胎儿畸形专指胎儿期胎儿各器官结构存在的形态结 构异常，合并或不合并功能异常 • 胎儿畸形的产前超声声像图种类繁多，而且即使是 同一畸形在不同的妊娠阶段，其声像图也可能不同，
• 超声筛查胎儿畸形敏感性为13.3%～82.4%，平 均40.4%。 • 国内外文献报道的部分胎儿畸形产前超声检出率： • 开放性脊柱裂为61%～95%； 胎儿唇腭裂为26.6%～92.5%； 单纯腭裂为0～1.4%； 膈疝为60.0%左右； 房间隔缺损为0～5.0%； 室间隔缺损为0～66.0%； 法洛四联征为14.0%～65.0%； 左心发育不良综合征为28.0%～95.0%； 消化道畸形为9.2%～57.1%； 胎儿肢体畸形为22.9%～87.2%。