血液透析导管相关性感染

永久性导管
临时导管 2000 Ash 永久性导管
13.64例次/1000
18.84例次/1000 3.4～5.5次/1000导管天
流行病学
105例临时导管前瞻性研究报道,导管相关性菌血症为16% 钱家麒 (中华肾脏病杂志,2003, 19(2): 82)
血管通路感染占血透患者总感染的16.7%
大肠杆菌 10例，金葡菌 6例，表葡菌 6例，粪肠球菌 3例， 阴沟杆菌2例
致病菌
Infection (2000,28(6): 355-60)：127例次菌血症
金葡菌31% 需氧革兰氏阴性菌28%
凝固酶阴性葡萄球菌13%
混合性感染6% 我院
CRB感染中金葡菌达 60%，肠球菌次之 ,占 11%～ 19%，
皮下，血液透析时经皮用特殊导管针直接穿入金属腔，CRB
发生率低至0～3次/1000导管日
结语
导管相关性感染率高，菌血症发生率高，病死率约8～20% G球菌，尤其是葡萄球菌是最常见致病菌 导管相关性菌血症需要静脉用抗生素，疗程至少3w，金葡菌 至少4w 拔除导管是治疗导管相关性感染的重要措施
出口处感染指永久性导管袖套口以外部分感染
隧道感染指永久性导管袖套口以内隧道部分感染 ,较
出口处感染更为严重，常引起菌血症
临床表现
局部感染：红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等
菌血症或败血症 可没有局部感染的症状体征 原因不明的发热、寒战等 不典型者还可表现为不明原因的低热、体温偏低、嗜睡、 意识模糊、低血压、低血糖、或糖尿病酮症酸中毒 迁移性感染的症状、体征 皮肤瘀点及脓疱等 细菌性心内膜炎：心脏杂音、心功能不全 肺栓塞引起的胸痛、咯血、呼吸衰竭 脑脓肿引起的神经精神症状
拔除导管的问题
带隧道的导管相关性菌血症或败血症 严重感染者拔除导管，择期在其他部位重置，治愈率达86.5% 症状轻，但伴隧道感染或出口感染病人通过导丝更换导管，治
愈率达75%
临床症状轻,没有隧道感染及伤口皮肤感染病人经抗感染治疗 48 ｈ后，通过导丝更换导管，87.8%治愈 Tanriover等报道,在导丝引导下更换导管与拔除导管的对比研究 ,3周抗生素的使用,疗效相似(KI,2000,57(5): 2151-5)
2周疗程不足够，菌血症和迁移性感染发生率高
金黄色葡萄球菌疗程至少4周 其他致病菌疗程至少3周
拔除导管的问题
导管是引起菌血症的根源，拔除导管是最重要的治疗措施之一 出口部位感染 没有菌血症或隧道感染者一般不必拔管
经积极的全身使用抗生素治疗无效者也不能消除出口处感染
时,必须拔除导管 隧道感染 拔除导管,抗感染治疗 菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管
年随访，永久性导管，
留置中位时间为 18 .5 个月 ,CRB 发生率为 0.7
次/1000导管天
留置2个月时则超过50%
插管部位的影响
318例透析患者，临时导管
颈内静脉或锁骨下静脉，留置3w，菌血症率5.4% 股静脉，留置时间1w， 菌血症率10.7%，其RR为3.1 出口处感染后 第1天，菌血症率1.9%
流行病学
48%～73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发 病死率为8%～25%
感染复发率为14 5%～44%
迁移性感染合并症(细菌性心内膜炎、化脓性关节炎、硬膜外 脓肿、细菌性肺栓塞、骨髓炎等)的发生率高，达14.5%～44%
KI, 1999
流行病学
时间 1999 1999 2000 作者 Bachleda Marr Stevenson 血管通路 自身血管内瘘 人造血管 永久性导管 内瘘 感染率 2.3% 7.95% 3.9次/1000导管天 2.53例次/1000
流行病学
日本7个透析中心，796例患者，4,134病人月，血管通路相关 性感染率为3.5/100病人月
高危因素
不同的透析单位，RR 1～4.1 导管血管通路 低蛋白血症，RR 2.4 尿素氮下降率，RR 2.2 住院，RR 4.9
血管通路相关性感染发生率高
Am-J-Kidney-Dis. 2001, 37(6): 1232-40
CRB感染中金葡菌达60%，肠球菌次之,占11%～19%，革 兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染
上海同济医院：中华肾脏病杂志, 2003
62例MHD患者,血管通路12例次，金葡菌5例次，溶血链球 菌1例次，绿脓杆菌2例次，其中3例次合并肺部感染
2003年江西附院
236例中心静脉导管，27例导管相关性菌血症
血液透析导管相关性感染
2018-5-4
血液透析导管相关性感染的定义和分类
导管相关性感染的临床表现
导管相关性感染的诊断和致病菌
导管相关性感染的流行病学
导管相关性感染的治疗 导管相关性感染的预防
导管相关Hale Waihona Puke Baidu感染的分类
血管通路相关感染
局部感染：出口处感染、隧道感染、内瘘感染 菌血症或败血症
拔除导管的问题
无隧道临时导管相关性菌血症或败血症
多主张拔除导管，减少菌血症复发 生命征不稳定
MRSA、G－杆菌、真菌
出口或皮下隧道感染 治疗48h～72h无效 Marr报道单纯抗感染治疗，菌血症复发率高达68% Lentino 等报道， 95 ％的导管相关性菌血症需要拔除导管 (Infection,2000,28(6): 355-60)
抗生素浸泡导管
ASAIO-J. 2000, 46(6): S13
氯己定、磺胺嘧啶、米诺环素和利福平浸过导管 实验研究可降低CRB，目前尚未临床应用
导管相关性感染的预防
抗感染导管
抗生素-肝素锁 含银材料导管 隧道导管 由金属腔及与之联结的永久性聚硅酮双腔导管组成，植入
第2天，不拔管，菌血症率13.4%
出口感染，应及时拔管
Kidney Int, 2000,58(6): 2543-5
插管部位的影响
2003年江西附院，236例中心静脉导管
38例(16%)发生导管相关性感染 颈内静脉导管感染率为9% 股静脉导管感染率约为20%；
致病菌
ASAIO-J (2000,46(6): S6-12 )
人造血管内瘘的处理
人造血管内瘘相关感染早期经全身性抗感染和 (或)局部处理，
多数无须切除人造血管 人造血管切除指证 移植血管感染并阻塞 人造血管周围形成脓肿
动脉瘤样扩张
人造血管感染成为菌血症的根源，积极抗感染无效，尤其 MRSA 感染
导管相关性感染的预防
严格无菌操作，保持血管通路局部干燥
我院95年~01年 726例透析患者内瘘感染18例(2.5%) 53例临时导管，导管相关性感染为17%
相关危险因素
全身因素 免疫功能低下、使用 免疫抑制剂 营养不良：低白蛋白 血症 局部因素 置管部位：股部较颈、 胸部置管更易发生感染 留置时间 使用不透气敷料
导管相关性感染的诊断
局部感染
局部红肿、热、痛、压痛
分泌物，尤其脓性分泌物 分泌物培养
皮肤拭子培养
诊断
临床表现 外周血培养 阳性率约30％60％ 多次培养 管腔内液体或血液培养，拔管时取管尖培养 与血培养同菌株 菌落数高于外周血培养4倍 拔除导管：血培养阴性，而不能排除导管相关性感染，可拔 除导管，拨管后24h内临床症状好转可诊断 排除其他部位感染：肺部感染、胃肠道等发热性疾病 迁移部位感染灶
贫血
铁过度 糖尿病等
出口周围潮湿者感染率
体外循环 皮下涤纶套
相关危险因素
留置时间 涤纶套 1990 年 Moss 等报道， 4
Hung等报道，168例次
临时性导管 平均留置27.8(9～73)天 ,导管相关性菌血症发生 率为21 4%, 留置4周内25%发生导管 相关性菌血症
McIntyre等：庆大(5mg/ml)+肝素vs肝素，0.3/1000导管天 vs 4/1000导管天
Kidney-Int, 2004, 66(2): 801-5
导管相关性感染的预防
清除鼻腔定植细菌 莫匹罗星软膏涂鼻腔、导管出口：2次/d5d，1次/w
Boelaen等报道金葡菌菌血症下降3/4
第1代头孢菌素＋氨基糖苷类或第3代头孢菌素类 美国疾控中心：先锋霉素Ⅴ或先锋霉素Ⅴ(透析后给予1ｇ )+庆大霉素(3次/周) 威胁生命的严重感染：万古霉素 (1次/周)＋庆大霉素(3次/周 )或第3代头孢菌素
抗生素治疗
血培养阳性
根据血培养选择敏感抗生素 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周), 可联用利福平 抗生素疗程
导管相关性感染的预防：操作技术、抗生素、特殊导管
导管相关性感染的预防
Ash等：枸橼酸钠＋庆大霉素，导管相关性感染率由 100病人 月的4.5次降低至1.5次
Nephron, 2000, 85(4): 348-50
Fourcade 等：抗生素＋肝素，导管相关性感染率由 1000 病人 天的4.6次降低至0.88次
Nephrologie, 2001,22(8): 457
革兰阴性菌感染约占33%，部分为混合感染
抗生素治疗
皮肤局部感染 口服抗生素
局部消毒、换药
局部治疗无效，应给予静脉抗感染治疗
全身性感染
长程静脉抗感染治疗
抗生素治疗
未明确致病菌 经验性用药，对G+球菌，如β 内酰胺类：PG、第1代头孢菌素 院内感染
革兰阴性菌为常见致病菌
严格消毒 工作人员和患者戴口包
使用透气的敷料
吡咯烷酮敷于导管出口 抗菌液封管 10%～20%的枸橼酸钠与庆大霉素(23mg/ml)混合液 抗生素 - 肝素封管技术：头孢拉定 (10mg/ml) 或庆大霉素 (5mg/ml)与肝素(5000u/ml)溶液，抗菌浓度可维持72ｈ