肺癌护理查房

肺癌晚期临床表现
全身表现恶病质 1.侵犯、压迫症状
–声嘶 ——压迫喉返神经 –膈肌麻痹——同侧膈神经受压，呼吸受损 –静脉压增高 ——上腔静脉受压综合征 –吞咽困难——肿瘤压迫或侵犯食道 –Horner综合征——压迫颈交感神经节，同侧瞳 孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗 –恶性胸腔积液、胸痛——侵犯胸膜、胸壁
恐惧/焦虑：
⑴建立良好的护患关系 ⑵鼓励病人以积极的心态面对疾病 ⑶介绍成功病例，增强病人信心 ⑷帮助患者建立良好的社会支持系统 ⑸安排家庭成员和朋友看望病人
术后并发症及潜在并发症的观察与护理
• 1、手术后血胸、脓胸及支气管胸膜瘘：这一类的发 病率很低。手术后血胸是一种后果严重的并发症。 须要紧急救治，而且必要时应及时再次剖胸止血。 肺部手术时，支气管或肺内分泌物污染胸腔而至脓 胸，此时除了选择有效抗生素治疗外，还要及时的 而彻底的胸腔穿刺抽脓极为重要。 • 2、呼吸道并发症：肺癌术后的呼吸道并发症主要有 痰液潴留、肺不张、肺炎、呼吸功能不全等，其中 以年老体弱者及原有慢性支气管炎、肺气肿者的发 病率较高。多系术后患者因伤口疼痛而不能做到有 效咳嗽，使痰液留积造成气道阻塞、肺不张、呼吸 功能不全。有效的处理方法除在术后鼓励督促患者 作深呼吸及用力咳嗽以达到有效地排痰外，还应在 必要时行支气管镜吸痰。如并发肺炎还应积极进行 抗炎治疗，当出现呼吸衰竭时，常需机械辅助呼吸。
胸腔闭式引流的护理要点
• • • • • • • • 1、妥善固定 2、保持管道的密闭和无菌 3、保持引流管通畅 4、观察记录 5、体位与活动 6、脱管处理 7、拔管指征 8、拔管后观察
• 胸腔闭式引流的护理 （1）胸管没于水封瓶水面下3-4cm，注意有无 气泡逸出和水柱波动情况。 (2)保持引流通畅，定时挤压引流管，以防堵塞。 （3）严密观察引流液量、颜色、性质并认真记 录。一般术后2h内胸液约100-300ml。24h内约 500ml。术后3h内胸液在每h100-200ml,呈鲜红色 并有较多血凝块，患者出现烦躁、血压下降、脉 快、尿少等血容量不足的表现。考虑活动性出血， 需立即通知医师处理。 （4）术后2-3天，引流出的暗红色血性液逐渐 变淡，量减少，可拔出引流管。
肺解剖生理概要
– 左肺
• 上叶 • Hale Waihona Puke Baidu叶
– 右肺
• 上叶 • 中叶 • 下叶
概
述
• 肺癌(lung cancer)起源于支气管黏膜上皮细 胞，是临床常见的恶性肿瘤。发病年龄大多在 40岁以上，男性多见，男女比例为(4-8)：1， 80％的男性患者肺癌发病与吸烟有关。我国肺 癌的发病率占全身恶性肿瘤总数的15％，近50 年来，肺癌的发病率明显增高。在工业发达国 家，肺癌死亡率在男性中占全部恶性肿瘤的1 ／3，在女性中占1／5。 • 手术切除是肺癌的重要治疗手段，术后1年、3 年、5年生存率分别为83.1％、58.3％、34.0 ％。本次护理查房结合病人讨论肺癌护理诊断 及要点
20% 3/4周围型 女性多 血行播散及 胸水 化疗较敏感
预后差
20－35% 4/5中央型 青状年 血行转移较 早 放、化疗敏 感
预后差
1% 多为中央型 青状年 血行、淋巴 转移较快 放、化疗较 敏感
预后差
病因与发病机制
• 肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有 关 • （1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素，烟雾中 含20多种致癌物（苯并芘）。吸烟者肺癌发生率比非吸烟 者高10-20倍，死亡率高10-30倍（被动吸烟者危险性增加 50%） • （2）职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、 无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等 • （3）空气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房 油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高 2倍 • （4）电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 • （5）饮食与营养 维生素A及其衍生物β胡萝卜素能够 抑制化学致癌物诱发的肿瘤 • （6）其他 肺结核 、病毒感染、机体免疫功能低下、 内分泌失调以及家族遗传等因素
体格检查与操作（更换水封瓶）
•略
术前护理
• 1.戒烟 ：因为吸烟会刺激肺、气管以及支气管，使气管、 支气管分泌物增加，妨碍纤毛的活动和清洁功能，以致肺部 感染。 • 2.手术前指导：指导病人练习深呼吸（腹式呼吸），有效咳 嗽与翻身。指导病人正确床上活动,大、小便。指导手术侧 手与关节活动。介绍胸腔引流设备及各种管道及注意事。 • 3.注意口腔卫生：指导患者早晚正确刷牙，餐后漱口。 • 4.若有呼吸道感染者应用抗生素控制呼吸道感染。 • 5.改善营养，提高机体抵抗力：术前指导患者进食高蛋白、 高热量、含丰富维生素、清淡易消化的食物，必要时静脉补 充营养。 • 6.做好心理护理，多与患者沟通，减轻患者的焦虑。向患者 及家属说明手术的意义及目的和注意事项，增强患者自我护 理意识。 • 7.备皮，术前晚灌肠，术前12h禁食，8h禁饮。
辅助检查
• 永嘉县人民医院（2014-08-09）查X线示：左肺高密度影， 感染首先考虑；查CT示：左上肺感染先予考虑，除外肺Ca， 左侧胸腔少量积液，右上肺钙化灶。 • 血化验（08-11）：白蛋白39.9g/L，总蛋白64.4g/L，C反 应蛋白（快速）19.00mg/L，血清钙2.02mmol/L。 • 腹部B超（08-15）：示脂肪肝 • 胃十二指肠镜（08-16）：示慢性浅表性胃炎 • 头颅MR（08-16）：两侧额叶散在缺血腔梗灶 • 胸CT增强（08-18）：左上肺占位，Ca首先考虑，建议穿 刺活检。右上肺钙化灶，右下肺轻度慢性炎症改变。 • 病理（08-20）：示左肺上叶腺癌 • 胸部正侧位片（08-26）：左上肺Ca术后，左下肺渗出改 变，左侧胸腔少量积液并引流术后
• 3、心血管系统并发症：常见的心血管系统并发症 有手术后低血压、心律失常、心包填塞、心力衰 竭等。其发生的诱因多为年老体弱、手术中纵隔 与肺门的牵拉刺激、低钾、低氧及大出血等。因 此，对于老年患者，术前已有心脏疾患，心功能 低下者应严格掌握其手术指征。在手术时应操作 轻柔，手术后保持呼吸道通畅及充分给氧，密切 观察血压、脉搏变化，及时补充血容量。手术后 输液速度应慢速、均衡，防止过快、过量诱发肺 水肿。同时作心电监护，一旦发现异常，根据病 情及时处理。老年病员常伴有隐性冠心病，手术 创伤的多种刺激可促使其急性发作，但在临床医 师严密监护和及时处理下是可以转危为安的。
出院指导
• 1、了解空气污染及吸烟对肺部健康的危害，自觉戒烟。 • 2、注意口腔卫生，保持口腔清洁，防止口腔疾病。 • 3、定期进行胸部X线检查，对久咳不愈，咳血性痰者提高 警惕，及早诊治。 • 4、如出现肩背部疼痛、疲乏、体重减轻、咳嗽加重或咯血 等症状，及时来院就医。 • 5、加强营养，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，以增 强机体抵抗力。 • 6、尽可能远离呼吸道刺激物，如烟雾、烟尘与空气污染等， 保护余肺功能。 • 7、指导病人跟踪化疗，定期随访。 • 8、提倡健康的生活方式，适当活动和休息。 • 9 、按医嘱定时定量服用药物，并指导检测生命体征，说 明药物的疗效和不良反应。 • 10、保持积极、乐观的心态，配合治疗。
8月护理查房——27床金维芬
By——疼痛2组姐妹 主讲：王林夏 2014-08-27
主要内容
• • • • • • • • • • • 肺解剖生理概要 概述 分型 病因与发病机制 临床表现 病例分析及病史摘要 体格检查与操作（更换水封瓶） 护理诊断与措施 常见并发症与潜在并发症 呼吸功能锻炼 出院指导
肺癌解剖学分类
• 分布:右肺多于左肺,上 叶多于下叶 • 中央型：起源于主支气 管、肺叶支气管，位置 靠近肺门,占60-70% • 周围型：起源于肺段支 气管以下，在肺的周围 部分，占30-40%
肺癌病理分类
鳞癌
45% 2/3中央型 男性多 淋巴转移较慢 放、化疗不敏 感 预后稍好
腺癌 小细胞癌 大细胞癌
呼吸功能锻炼
• 功能锻炼:练习腹式呼吸、深呼吸及有效咳嗽，可减轻疼 痛，促进肺扩张，增加肺通气量。练习吹气球，促进肺复 张。进行抬肩、抬臂，手达对侧肩部，举手过头或拉床带 活动，可预防术侧肩关节强直，有利血循环，防止血栓形 成。
• 有效排痰:鼓励病人咯痰，雾化吸入后协助病人拍背、咯 痰，协助病人取坐位，五指并拢，呈扣匙状，以脊柱为中 线，避开脊柱及刀口，自下而上，由外向内拍击背部3～5 次，用力要适度，通过振动作用，使痰液排出。咳嗽时帮 助病人按压固定刀口，减轻刀口疼痛，嘱病人先行深呼吸 3～5次，然后轻咳2～3次将痰咳至咽部后，再用力将痰咳 出。
目前存在的护理问题
• 疼痛——与手术所致组织损伤有关。 • 睡眠形态紊乱——与术后伤口疼痛有关。 • 知识缺乏——缺乏疾病及功能锻炼相关知 识。 • 焦虑/恐惧——与担心手术、疼痛、疾病的 预后等因素有关。
护理措施
疼痛：
– – – – 1.观察疼痛的部位、性质、时间，了解疼痛的原因。 2.术后6小时去枕平卧，生命体征平稳予半卧位。 3.遵医嘱使用镇痛剂，观察用药效果。 4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性 质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 – 5.告知病人改变体位时动作宜慢。 – 6.病人诉说有疼痛时，应表示相信与同情。 – 7. 妥善固定引流管，避免由于引流管来回移动所引起 的疼痛。
睡眠形态紊乱：
1.积极配合医师处理引起睡眠紊乱的因素，如疼 痛。 2.创造有利于睡眠和休息的环境。 3.有计划的安排好护理活动。 4.必要时遵医嘱给予药物，并观察疗效。
知识缺乏：
1.介绍本病的有关知识，解释各种检查的目的及 配合方法。 2.指导呼吸功能锻炼。 3.解释术后锻炼的重要性，介绍术后锻炼的方法， 技巧。
病史摘要
• 患者8.10入住我科，予以抗炎化痰治疗。 • 完善术前准备，8.19在全麻下行“胸腔镜下左肺上叶切除 +淋巴清扫术”，术后予吸氧，心电监护，外护I级，禁食， 抗炎，化痰，护胃，止痛，营养补液等治疗，左侧胸引管 术后共排430ml血性液。 • 8.20术后第一天，停给氧、监护，改半流，左侧胸引管 24h共排400ml血性液。 • 8.21术后第二天改外护II级，普食，予雾化吸入，拔除导 尿管，左侧胸引管24h共排400ml血性液。 • 8.22术后第三天，左侧胸引管24h共排260ml血性液。 • 8.23术后第四天，左侧胸引管24h共排115ml血性液。 • 8.24术后第五天，左侧胸引管24h共排135ml血性液。 • 8.25术后第六天，左侧胸引管24h共排140ml血性液。 • 8.26术后第七天，左侧胸引管24h共排120ml血性液。 • 8.27
肺癌早期临床表现
1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵 发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰,抗炎无效。肿瘤 增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量增 多。 2.咯血 通常为痰中带血点、血丝或少量咳血，大量咳 血很少见 3.胸痛多为轻度钝痛。癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。侵 及肋骨时固定压痛。 4.胸闷、气急 肿瘤造成较大支气管狭窄、阻塞、呼吸 面积减少所致 5.发热 癌肿坏死致癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支气管—阻塞性肺炎—发热
已经遇到并解决的护理问题
• 气体交换受损——与肺组织病变、手术、麻醉、 肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降 低等有关。 • 清理呼吸道低效——与呼吸道分泌物增加；刀口 疼痛，惧怕咳嗽或无力咳嗽有关。 • 活动无耐力—手术后耐受力下降，术后虚弱。 • 自理缺陷——与肺叶切除术后活动要求有关。 • 潜在并发症——出血、感染、肺不张、心律失常、 哮喘发作、支气管胸膜炎、肺水肿、急性呼吸窘 迫综合征。（并未发生）
肺癌晚期临床表现
2.内分泌症状
• • • • 肥大性骨关节病和杵状指 库欣综合症 重症肌无力 男性乳腺增大
病例分析
• 简要病史：患者， 27床金维芬，男，50岁，住院号 00787186，患者于10天前在睡眠中出现胸痛，位于左侧 胸部，剧烈，自行坐起后稍缓解，无心悸，无大汗淋漓， 无口唇发绀，无咳嗽咳痰，无气促，当时未予重视。2 天后，再次在睡眠中出现胸痛，症状同前，次日于当地 医院就诊，为求进一步治疗，遂来我院就诊，因“左胸 疼痛10天”，门诊拟“肺部肿块”于2014-08-10收住我 科。 • 既往史：既往体健，无过敏史。 • 患者病来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体力体 重无明显变化。 • 初步诊断：左侧肺部肿块，炎症性可能？肺癌可能？