血栓闭塞性脉管炎及诊疗

血栓闭塞性脉管炎及诊疗
• 血栓闭塞性脉管炎(Thromboangiitis obliterans，Buerger disease，TAO)是一种累 及血管的炎症性、节段性、周期发作的慢 性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉， 以下肢血管为主，少数病例病变可累及心、 脑、肾、肠等脏器血管，好发于青壮年男 性。
• （二）皮肤温度测定 肢体皮肤温度高低与
动脉血流量成正比关系，正常时，同一个
人对称部位的皮肤温度基本相等，温差不 大于2℃。如果两个对称部位的皮肤温度相 差2℃以上，或同一侧肢体某一平面的温度 明显降低，即为皮肤温度测定试验阳性。
• （三）肢体抬高试验（伯格氏征） 令病人 平卧，下肢抬高45°，3 分钟后观察足部皮 肤色泽的变化，阳性者足部，特别是足趾 和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫 后更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让 病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床 旁压迫腘窝），足部皮肤色泽逐渐出现潮 红或斑块紫绀。试验阳性者，提示患肢有 严重供血不足。
• （三）大动脉炎
• 患者多为青少年女性。主要侵犯降主动脉、 腹主动脉、头臂动脉，在上肢常见桡动脉 消失(无脉症)，血压测不到，在下肢可有发 凉、间歇性跛行，但主要是肢体酸软无力， 一般不痛，皮色改变不明显。在活动期伴 有低热、出汗、贫血及关节痛。常在颈部、 背部听到血管杂音。化验检查血沉加快。
• （四）Allen 试验 可以判断手部动脉闭塞情 况。方法是压住桡动脉，令病人做数次手 拳开闭运动，运动后如果手指颜色迅速恢 复，说明尺动脉远端到指动脉的连续性存 在，提示侧支健全。若有血色恢复慢的部 分，即说明自尺动脉远端到该部分之间有 动脉闭塞。反之也可判断桡动脉远端到指 动脉之间连续性开闭情况。
• （六）解张试验 作蛛网膜下腔或硬膜外腔 阻滞麻醉，然后在下肢同一位置，对比阻 滞前后的温度变化。阻滞麻醉后皮肤温度 升高愈明显，动脉痉挛因素所占比重愈高。 如果没有改变，说明病变动脉已处于严重 狭窄或完全闭塞。
诊断与鉴别诊断：
• 1995 年，中国中西医结合学会周围血管疾 病专业委员会修订的血栓闭塞性脉管炎的 诊断标准是：
• （二）肢端动脉痉挛病（雷诺病） • 最多见于青壮年女性，男性比较少见。两手对
称性发病，下肢少见。常因寒冷、精神刺激或 情绪波动阵发性发作两手苍白、紫绀、潮红， 发作过后恢复正常，患肢动脉搏动无变化。发 生溃疡和坏疽甚为少见，仅个别病例在后期发 生指端局限性表浅小溃疡或坏疽。作者临床上 多次见到不典型的肢端动脉痉挛病病例，青壮 年女性，发病时单侧下肢发凉、疼痛，趾部苍 白或紫红色，而后对侧下肢发病，最后两上肢 发病时，才出现肢体对称性发作特点。
• （五）静脉充盈时间试验 可以估计动脉供
血和侧支循环情况。方法是将肢体高举数
分钟，使静脉血排空，静脉瘪陷，然后迅 速放下肢体。正常时，足背静脉应在5～10 秒钟内充盈。如充盈时间超过10～15 秒， 提示动脉有供血障碍；如充盈需1～3 分钟， 系动脉供血明显不足；充盈时间达3分钟， 提示侧支循环供应不足，系坏疽前期。
• （五）几乎全有吸烟史，或有受寒冻史。
• （六）排除肢体动脉硬化性闭塞症、糖尿 病坏疽、大动脉炎、肢体动脉栓塞症、雷 诺病、外伤性动脉闭塞症、结缔组织病性 血管病、冷损伤血管病和变应性血管炎等 疾病。
• （七）在疾病活动期，病人血液中IgG、IgA、 lgM、抗动脉抗体、免疫复合物阳性率增高， T细胞功能指标降低。
• 我国各地均有发病，北方较南方多见，是 临床上较为常见的周围血管疾病。
• 其临床特点为：肢体先有发凉、怕冷、麻 木、间跛、皮肤营养障碍，严重时肢端剧 痛，形成溃疡、坏疽。本病属祖国传统医 学的“脱疽”、“脉痹”范畴。
血栓闭塞性脉管炎的病因：
• 血栓闭塞性脉管炎的病因尚未完全明确， 可能与多种因素有关，可归纳为两方面：
• （八）动脉造影：①病变多在腘股动脉及 其远端多见；②动脉呈节段性闭塞、狭窄， 闭塞段之间的动脉和近心端动脉多属正常； ③动脉闭塞的近远端多有“树根”形侧支 循环动脉；④动脉没有纡曲、僵硬和粥样 斑块影像。
鉴别诊断：
• （一）闭塞性动脉硬化 • 患者年龄多在40 岁以上，多见于男性老年人，
常伴有高血压病、冠心病和糖尿病等。两下肢 常同时发病，症状明显，两上肢也有发凉、麻 木、疼痛感觉。病程较短，发展快，坏疽发生 较早而且广泛，可累及小腿或大腿，但疼痛比 较轻。四肢动脉或颞浅动脉多有弦硬和扭曲现 象。眼底检查常有视网膜动脉硬化。化验检查 血脂增高。X线平片，显示患肢动脉壁内有钙 化阴影。
• （一）几乎全为男性，发病年龄20~40 岁。 • （二）有慢性肢体动脉缺血表现：麻木、
怕冷、间歇性跛行、瘀血、营养障碍改变 等，常累及下肢，上肢发病者少。 • （三）40%~60%有游走性血栓性浅静脉炎 病史和体征。
• （四）各种检查证明，肢体动脉闭塞、狭 窄的位置多在腘动脉及其远端动脉(常累及 肢体中小动脉)。
①外源性因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿 的生活环境、营养不良、损伤和感染。 ②自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性 激素和前列腺素失调、遗传因素以及血管 神经调节障碍。
• 上述因素中，吸烟与血栓闭塞性脉管炎关 系极为密切，大多数患者有吸烟史。吸烟 可促使症状发作，病情加剧，戒烟后病情 可以缓解，再度吸烟后又能加剧。
• 第Ⅰ期 局部缺血期 • 第Ⅱ期 营养障碍期 • 第Ⅲ期 坏死期
• 根据肢体坏疽和溃疡的程度和范围，可分 为三级：
• 一级坏疽：坏疽仅限于跖趾或掌指关节远 瑞；
• 二级坏疽：坏疽扩延到跖趾关节；
• 三级坏疽：坏疽扩延至足背、踝或腕关节 以上部位。
体格检查：
• （一）跛行距离和跛行时间测定 可观察下 肢肌的动脉血液的供应情况。一般动脉供 血愈差， 跛行距离和时间愈短。
• 动物实验证实：用烟草浸出液给动物注射， 可使实验动物致敏，发生变态反应，肢体 坏疽发生率为33％。
临床表现:
• （一） 感觉和色泽改变 • （二）疼痛 • （三）游走性血栓性浅静脉炎 • （四）动脉搏动减弱 • （五）营养障碍性变化
分期和分级：
• 为了便于掌握临床诊断和辨别病情的轻ห้องสมุดไป่ตู้， 根据发病过程，我国目前多采用Ⅲ期三级 的临床分期方法。