食管癌病例.docx

姓名：李三出生地：江苏省盐城市

性别：男性工作单位：无

年龄：63 岁家庭住址：盐城市八菱花园

婚姻：已婚供史者：患者（可靠）

民族：汉族入院日期： 2009-05-1514： 16

职业：农民记录日期： 2009-05-1514： 16

主诉：进行性吞咽困难三月余。

现病史：患者于三月前始觉进食后轻微哽噎感，因症状轻微且断续出现，故未做治疗。后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，未

予药物治疗，症状也未见好转。进普食也发噎，伴胸骨后烧灼感，

但进半流食感觉不明显，至医院作胃镜检查示：食管中上段癌，

内镜阻止活检证实为食道鳞癌。今日入住我科进一步治疗。

过去史：既往疾病情况。否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史。预防接种史不祥。否认手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食

物过敏史。

个人史：生于当地，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。

家族史：否认有相关家族性遗传病史。

体格检查

T：37℃P：80 次/分R：20 次/分BP：130/75mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，

头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。无充血，扁桃体无肿大。腹平，

无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软、全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及， Murphy ,s 征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无

叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约 4 次 /分。外生殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。跟、膝

腱反射存在，巴彬斯基征阴性。

专科情况

颈软，无抵抗感，甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男

性发育。双侧呼吸动度一致，，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未

闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率 78 次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。

实验室及辅助检查

1．胃镜（阜宁县人民医院5-13）：距门齿 20-26 厘米食管四壁见不规则隆起

病变，底苔污秽，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易

出血。诊断：食管重伤段癌（进展期）

初步诊断：食管癌

医师签名：

（二）明确任务、确定目标

1、作为病房护士接诊该病人并做护理评估。

2、为病人做术前护理，送病人去手术室并为病人铺麻醉床。

（1）术前护理措施。

（2）和巡回护士交接病人。

（3）为病人铺麻醉床。

3、为病人制定出手术后护理计划。

（三）制定计划

表 3-4-2对食管癌病人实施整体护理项目教学过程表

教学活动教学方法知识要点评价方法

活动一自学、情境模拟①接诊病人方法；②护理评估方①组间评价；②老师评价；

教学、评价法：一般情况、健康史、身心状③最佳情节剧评选。

况；③与病人及家属沟通技巧。

活动二情境模拟教学、①术前护理措施；②为病人铺麻①组间评价；②老师评价；

角色扮演、评价醉床。③最佳铺麻醉床展示；④最

佳情境剧评选。

活动三情境模拟教学、①术后护理计划实施。①老师评价；②最佳护理计角色扮演、列出划展示。

并阐述护理计

划、评价

（四）实施

1、地点在病房。病人由门诊入住普外科病房，护士接诊住院病人，并做护

理评估。

2、明日晨 8 时，该患者在全麻下行食管癌剖右胸手术探术加右肺占位探查

术。

（1）遵医嘱为病人做术前准备。

（2）和巡回护士交接病人。

（3）为病人铺麻醉床。

过程

结果展示

3、患者全麻成功后，取右侧卧位，常规碘伏消毒术区皮肤及铺无菌巾单，

右胸后外侧切口，逐层切开，电灼止血，保护皮肤，断第 5 肋，切开进胸，胸膜腔广泛紧密粘连，行粘连分离，无胸水，肺弹性好，表面未触及肿块，游离食管。探查食管癌肿位于食管中上段弓后 7*5 厘米髓质型肿块，部分外侵气管膜部，食管旁淋巴结肿大。充分游离食管癌肿食管段，清扫胃左动脉旁可疑肿大淋巴结，

扩大膈食管裂孔，胃自食管裂孔处拖至右侧胸腔，根治性切除食管癌肿，取出病变之食管，胃底大弯侧与食管右胸顶部25.5 毫米一次性吻合器吻合，闭合胃残端，加强吻合口及闭合端。检查无活动性出血。清点器械敷料无误后，右胸第八

肋间腋中线置胸管引流一根。膨肺后，检查无出血，逐层关胸，关腹。术中顺，

麻醉满意，术毕安返病房，术后注意生命体征平稳。标本送检。病人返回病房，

病房护士接病人，为病人做术后护理。请为该病人列出手术后护理计划。

（五）评价

内容评价结果

接诊病人

护理评估

术前准备

铺麻醉床

语言表达与沟通能力

小组合作精神