医师执业变更申请表
医师变更执业注册申请审核表(含体检表、医师拟聘用证明、提交的材料说明)
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。
xx省医师执业注册健康体检表xx省医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师变更执业注册应提交的材料1．医师变更执业注册申请审核表（原件1份）；2．近期二寸免冠正面半身白底彩色照片3张；3．《医师资格证书》复印件1份，（验原件）；4．《医师执业证书》（原件1份）；5．注册主管部门指定的医疗机构（二级医院以上）出具的申请人6个月内的健康体检表（原件1份）；6．申请人身份证复印件1份，（验原件）；7．变更后拟执业的医疗、预防、保健机构的聘书或聘用合同或拟聘用证明；8．原注册主管部门的医师注册变更通知单（原件1份）和本人原注册信息软盘1张。
淘宝店铺地址：拍拍店铺地址：/499071890。
医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
. 1 .
. 2 .
. 3 .
. 4 .
. 5 .。
(整理)医师执业变更申请表.
精品文档医师变更执业注册申请审核表姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师资格级别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿类别：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师资格证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿原医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿新医师执业证书编码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选择执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
区内执业变更许可需带以下资料：1、医师变更执业注册申请审核表一份2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审核表上）3、原医师执业证书原件4、《医师资格证书》复印件一份（验原件）5、身份证复印件一份（验原件）区内到区外执业变更许可需带以下资料：1、医师变更执业注册申请审核表一份2、二寸免冠正面半身照片一张（贴在审核表上）3、医师执业证书原件区外到区内执业变更许可需带以下资料：1、医师变更执业注册申请审核表一份2、二寸免冠正面半身照片两张（一张贴在审核表上，一张用于制证）3、原医师执业证书原件4、《医师资格证书》复印件一份（验原件）5、身份证复印件一份（验原件）6、原注册卫生行政部门出具的医师定期考核合格证明；若未考核，请提供原注册卫生行政部门出具的医师未进行定期考核证明和原执业机构提供的在原机构执业期间职业道德和工作成绩考核合格证明。
医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用;
2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,
字迹要端正清楚;
3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部
门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写;
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的
填写封面的新医师执业证书编码;
5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字
填写;
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师;
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公
共卫生;
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历;
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照;
10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变
更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码;
11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类
别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的,按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写;。
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(模板)
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
5.备注。
执业医师变更注册申请表
医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间:年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
姓名出生年月学历家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分性别民族所学系、专业邮政编码原执业类别个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字：年月日。
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果 性别 执业范围 接受培训的执业范围 医师执业证书 编码 执业地点
负责人:
年
月
日
（单位盖章）
附表1Leabharlann 医师变更执业范围申请表姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见 性别 执业范围 申请日期 医师执业证书 编码 执业地点
年 负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
月
执业医师变更申请表
执业医师变更申请表
1. 填写说明
本表格用于执业医师变更申请，申请人应认真核对填写信息，确保无误。
2. 申请人基本信息
姓名身份证号从业单位电话邮箱
3. 变更信息
3.1 执业单位变更
变更前从业医疗机构名称变更后从业医疗机构名称
3.2 继续教育情况变更
变更前继续教育情况变更后继续教育情况
3.3 专业技术职务变更
变更前专业技术职务变更后专业技术职务
3.4 执业范围变更
变更前执业范围变更后执业范围
4. 申请理由及附件材料
请在此处详细描述您的申请理由，并附上相关的附件材料，例如：单位证明、学历证书、职称证书等。
5. 申请人声明
1.我已仔细阅读并且了解相关法律法规和规定，对本申请书中填写的内
容承担完全责任。
2.我提交的证明材料真实、有效，并且不存在任何伪造、篡改等行为。
3.我同意在执业期间接受卫生行政部门的监督和检查。
申请人签名日期。
医师执业、变更执业、多机构备案申请表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
2.医师执业注册（仅供取得《医师书》后申请执业注册者填写）
3.医师变更
4.多机构备案
5.备注。
执业医师注册变更申请表
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！。
执业医师注册变更申请表
执业医师注册变更申请表一、申请人基本信息姓名：____________________ 性别：____________________身份证号：____________________ 出生日期：____________________邮箱：____________________ 手机号码：____________________注册证书编号：____________________二、申请变更信息变更事项：a.姓名变更：姓名变更为____________________；b.身份证号变更：身份证号变更为____________________；c.出生日期变更：出生日期变更为____________________；d.联系方式变更：邮箱变更为____________________，手机号码变更为____________________；e.注册证书编号变更：注册证书编号变更为____________________。
注：以上变更信息请填写需要变更的项。
三、申请材料1.原注册证书复印件一份；2.申请变更的证明材料原件及复印件，请根据上述变更事项提供相应的材料；3.填写完整的《执业医师注册变更申请表》。
四、注意事项1.执业医师应当在变更事项发生之日起15日内申请变更，并按要求提交申请材料。
逾期未申请的，须重新办理执业医师注册；2.执业医师变更姓名、身份证号、出生日期、联系方式时，应当提交身份证明、户口簿或其他相关材料；3.执业医师变更注册单位的，应当向原注册单位提出书面申请，并按要求提交申请材料；4.执业医师变更行政区划时，应当按照规定向变更后的行政区卫生健康行政部门申请变更。
五、申请流程1.登录执业医师注册管理系统（网址：***）；2.在系统中下载并填写《执业医师注册变更申请表》；3.准备好申请材料并将其打包成.rar或.zip格式的文件；4.在系统中上传申请表和申请材料附件；5.逐一核对申请信息，确认正确；6.点击确认提交后，等待系统处理，处理完成后，系统将自动发送申请结果到申请人注册邮箱中。
医师变更执业注册申请审核表(正式版)
医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。
采用A4 纸打印。
表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3. 封面、表1－2 由申请人填写，表3－4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构匠名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
姓名性别照出生年月民族所学系、学历片专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业邮政机构地址编码原执业类别原执业级别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况。
医师变更执业注册申请审核表(A4纸)共8页文档
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
医师资格类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1. 本表供变更医师执业注册事项使用。
2. 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。
3. 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8. 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10. 申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称、登记号、地址及邮政编码。
11. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12. 如填写内容较多，可另加附页。
医师变更注册申请表
医师变更注册申请表
申请信息
•姓名：
•联系电话：
•执业单位：
•执业证书编号：
•变更前职务：
•变更后职务：
变更类型
请选择变更类型：
•[ ] 变更职务
•[ ] 变更执业单位
•[ ] 变更执业证书编号
原因说明
请简要说明申请变更的原因：
[填写原因说明]
材料清单
请携带以下材料的复印件：
•[ ] 身份证明文件
•[ ] 原执业单位出具的离职证明
•[ ] 新执业单位出具的聘书或合同
•[ ] 变更后职务的任职证明文件
承诺与声明
本人承诺所提供的申请信息和材料清单真实有效，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
本人同意医师注册机构在核实申请材料期间，有权向变更前执业单位和变更后
执业单位索要相关信息。
本人同意，如有其他变更或需要补充材料，将及时提供并配合注册机构的工作。
申请人签字：
日期：_____________________
此为医师变更注册申请表的模板，申请人在填写申请表时，请根据实际情况填写相关信息，并按要求提交所需要的材料。
申请人还需在申请表上签字确认承诺和声明的真实性。
申请人需要确保提供的信息和材料真实有效，如有虚假信息或提供伪造材料，将承担法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
8、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码
10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
11、如填写内容较多，可另加附页。
12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。