疼痛科有创治疗知情同意书
疼痛诊疗知情同意书
疼痛科诊疗知情同意书姓名性别年龄岁科室门诊(住院)号诊断：拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外(骶管)阻滞；□其它：医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。
患者(家属)选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。
医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：1. 治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。
2. 患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。
3. 治疗过程中可能诱发、加重已有(或潜在未知)疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。
4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。
6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。
7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。
8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。
9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。
10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。
11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。
12. 其它：医师签名：时间：201 年月日时上述情况已明知，同意进行上述治疗。
患者本人签名：患者家属签名：（关系）：时间：201 年月日时（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。
疼痛科有创检查和治疗知情同意书
疼痛科有创检查和治疗知情同意书患者姓名性别年龄住院号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的患有，需要进行治疗。
疼痛科有创性检查和治疗是为了进一步明确诊断，提高治疗效果，必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺（穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定）、电针、牵引、以及局部封闭、关节内注射、神经阻滞等治疗。
诊治潜在风险和对策医生告知我如下有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何有创检查、治疗或手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此诊治可能出现的风险和对策。
1)局部出血、血肿。
2)伤口感染。
3)穿刺不成功。
4)损伤局部神经。
5)关节腔内出血及感染。
4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。
我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，甚至影响治疗效果。
6.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。
特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会积极采取应对措施。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
●我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。
●我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
●我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
●我授权医师对诊治切除的病变标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
有创诊疗操作知情同意书
科别病房床号住院号
姓名性别年龄婚姻
医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同。
相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何有创诊疗操作和手术都具有一定的风险。
有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。
我作为医生，保证以高尚的医德，医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度，如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
临床诊断：
拟行诊疗操作名称：□上环术□取环术□人工流产术□羊膜腔穿刺术□诊断性刮宫术□钳刮术□胎盘胎膜残留刮宫术
拟行诊疗操作指正：
诊疗操作过程中及其后可能出现的意外并发症：1、难以控制的大出血，休克 2、心脑血管意外 3、输血输液反应 4、术后复发 5、不可避免的临近器官血管和神经损伤 6、术后感染7、病情需要，二次手术8、穿孔 9、漏吸、空吸 10、羊水栓塞 11、引产失败
除上述情况外，本次诊疗操作过程中还可能发生下列情况：
负责谈话医师签字：操作医师签字：
上述情况医生已讲明。
经慎重考虑，在此我代表患者及家属对可能发生的意外和并发症表示充分理解，并全权负责签字
上述诊疗操作。
患者或法定代理人签字：与患者关系：。
有创检查治疗知情同意书
14.受检查设备、患者体质等因素影响，该项检查/治疗可能无法能完成，或有可能需要重做或再做进一步检查/治疗，也有可能检查/治疗后仍无法作出明确诊断。
15.其他
【对策】
1.操作过程医务人员保持高度注意义务，严格遵守诊疗操作规程；
2.针对上述并发症，采取相应的救治准备措施。
7.下颌关节脱臼。
8.在肠道准备过程中发生水、电解质、血糖紊乱。
9.脑血管病。
10.各种严重心律失常，急性心肌梗死。
11.出血，可能由于镜身损伤管壁，或活检，或取异物时异物、内镜器械损伤周围血管引起。
12.如选择镇静或全麻胃镜，有相应并发症或风险，譬如短时间的失忆、精神错乱、喉痉挛、呃逆、呼吸抑制、低血压和心律失常等。
证件类型：_____________________ 证件号码：_________________________________________
签字时间：年月日时分
谈话医生签名：
签字时间：年月日时分
备注：如果患者本人/近亲属/代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明：
总费用约为元（费用承担方式：1.全部自费；2.部分自费，按医保/公医办等规定执行；3.拒绝）。
患方意见：我选择按上述第种方式承担高值/自费医用耗材。
患方签名与患者关系
签字日期：年月日
患方意见及确认
1.前述内容医生已向我作了通俗、充分的告知，我也就相关问题向医生进行了必要的咨询并获得理解。
2.我同意为了我的利益，医生可根据检查/操作过程中的实际情况对预定的检查/操作方式作出变更甚至终止检查/操作。
【检查/治疗的目的和必要性】。
【检查/治疗方式简介】
疼痛科治疗知情同意书
疼痛科治疗知情同意书
Qq医院
治疗知情同意书
病人姓名性别年龄病房床号住院号
术前诊断：
拟行治疗手术名称：
手术日期：年月日
病人目前存在的特殊情况：
医生术前检查病人后，告知了选择该治疗方法的理由及必要性。
现将实施该治疗方法可能存在的风险以及可能发生的意外和并发症告知好下：
1、局麻药物、造影剂和其他药物过敏或误入血管中毒，引起血压下降、休
克、抽搐、严重时发生呼吸心跳骤停，甚至危及生命。
2、穿刺和手术过程中，穿刺针或手术器械误伤及重要的血管、脏器及神经
组织，可能导致血肿形成，失血性休克、脏器功能损伤和术后感觉运动
功能障碍，甚至截瘫。
3、介入手术可能的穿刺感染形成，严重时发生深部感染灶及感染性休克。
4、颈胸段微创介入治疗穿刺可能导致的肺组织损伤，发生张力性气胸等并
发症，严重时需要行闭式引流或胸腔镜下手术治疗。
5、微创介入治疗可能无效，需要进一步的检查和选择其他的治疗方法。
6、其他意外：
我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受本次治疗方法和操作，并愿意承担因此可能带来的各种风险。
同意书签字人（病人或其家属代表）：与病人关系：操作治疗者：
谈话时间：年月日。
疼痛治疗知情同意书
疼痛治疗知情同意书
本知情同意书是由医生和患者之间签订的，旨在确保患者充分了解并同意接受疼痛治疗的相关信息和风险。
请在签署前仔细阅读以下内容：
1. 治疗目的：本次疼痛治疗旨在缓解您所述的疼痛症状，并提高生活质量。
2. 治疗方法：根据医生的建议，您将接受以下疼痛治疗方法（详细列出治疗项目）。
3. 风险和不良反应：疼痛治疗可能存在一定风险和不良反应，包括但不限于（列举可能的风险和不良反应）。
同时，您应了解治疗结果因人而异，可能无法完全缓解您的疼痛症状。
4. 替代方案：除上述治疗方法外，还存在其他替代方案，您可以与医生讨论并作出选择。
5. 后续注意事项：治疗完成后，您可能需要遵循特定的注意事项和康复计划，以保证治疗效果和避免并发症。
请在治疗过程中咨询医生并按照医生的建议进行。
6. 后果和责任：您同意在接受疼痛治疗过程中所产生的任何后果和责任由您个人承担。
医生和医疗机构将按照国家法律法规提供适当的治疗服务并尽力保障治疗质量。
请仔细阅读以上内容，并签署下方，表示您已阅读、理解并同意接受疼痛治疗。
患者签名：________________ 日期：_______________
医生签名：________________ 日期：_______________。
疼痛及有创操作知情同意书
疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。
二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。
三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。
在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。
疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。
护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。
有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。
负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。
负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。
有创手术、操作知情同意书
有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。
1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。
2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。
3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。
4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。
5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。
6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。
7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。
请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。
如有任何疑问，请随时向医生咨询。
感谢您的合作和信任！。
有创疗法、操作知情同意书
有创疗法、操作知情同意书有创疗法操作知情同意书背景有创疗法是一种涉及直接干预人体的医疗方法，通常需要医生在患者身体内进行手术或其他侵入性操作。
为了确保患者的权益得到充分保障，有创疗法操作需要在患者明确知情并给予同意的情况下进行。
目的本操作知情同意书的目的是确保患者了解并同意接受有创疗法操作，并明确知情于操作的风险、效果、后果以及可能的替代方案。
操作知情同意书内容患者姓名：操作日期：手术医生：相关医疗团队成员：操作介绍请在此详细描述有创疗法操作的内容，包括具体的手术步骤、使用的器械、麻醉方法等，确保患者对操作过程有清晰的了解。
操作风险请在此列举可能的操作风险，包括但不限于：- 出血或血管损伤- 感染或其他并发症- 麻醉相关风险- 操作失败或需要进一步操作的可能性操作效果请在此说明有创疗法操作的预期效果，包括治疗疾病的可能效果、症状改善程度等。
替代方案请在此列举可能的替代方案或治疗选项，并说明其优缺点。
操作同意本人已充分了解并理解上述操作的内容、风险、效果和替代方案。
我同意进行上述有创疗法操作，并理解操作过程中可能存在的风险。
我已经提出了我所有的问题，并根据医生提供的解释做出了知情决定。
患者签名：日期：结束语本操作知情同意书旨在确保患者对有创疗法操作做出知情决策，以保障患者的权益和安全。
请患者在充分理解和考虑后签署此同意书，并保留一份副本作为参考。
术前请再次向医生提问并获得必要的解释和回答。
注意事项- 本操作知情同意书应与患者进行面对面的沟通和讨论。
- 医生应详细解释操作过程、风险、效果和替代方案，并确保患者理解。
- 在患者签署之前，应给予患者足够的时间和机会来提问和考虑。
- 如患者不理解或有任何疑问，请医生提供进一步的解释和咨询。
有创治疗知情同意书
XXX医院
有创治疗知情同意书
姓名：性别: 年龄：家庭住址：电话：
目前诊断：
拟手术/操作的名称：
鉴于患者所患疾病，考虑实施本项治疗/操作，但本项治疗/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，实施本项治疗的治疗中或治疗后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉剂过敏发生过敏性休克，严重甚至危及生命的可能。
2、诱发心肌梗塞、脑梗塞、其他潜在疾病发生的可能。
3、治疗中、治疗后可发生心律失常、休克、心脏骤停、呼吸抑制等危及生命的可能。
4、治疗后穿刺部位软组织、椎间隙感染的可能。
5、穿刺部位血肿形成的可能。
6、因个体差异出现治疗中损伤血管、神经，必要时需手术治疗的可能。
7、治疗中、治疗后所用药物致并发症的可能。
8、穿刺通道闭塞或者异常导致穿刺失败，放弃本次治疗的可能。
9、本次治疗作为疼痛治疗手段和项目，治疗疼痛需多手段结合，如本次治疗效果不理想，必要时转外科手术等治疗的可能。
10、并发其他罕见的、不可预料的并发症及意外的可能。
医师签字：年月日
医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行治疗/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过慎重考虑，我同意接受此项治疗/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者本人或委托代理人签字：年月日
第 1 页。
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
有创诊疗、操作知情同意书
姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14住Leabharlann 号：77简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
【精品】疼痛治疗知情同意书
我理解在我的疼痛治疗期间需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百无风险的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要施行的麻醉方式、此次疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、根据手术治疗的需要更改为其他麻醉方法的可能性，并且解答了患者关于此次疼痛治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
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1)根据疼痛治疗操作常规、按照《中华人民共和国药典》的要求，使用各种、各类麻醉药后，患者仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2)疼痛治疗如神经阻滞可能损伤神经致相应的支配区的功能障碍，甚至瘫痪；
3)疼痛治疗不能减轻，甚至加重病情；
4)损伤临近的重要器官至相应的并发症意外。
疼痛治疗潜在风险和对策
1．疼痛治疗医师已尽量以我所能明白的方式向我告知疼痛治疗的目的、方法、优点及可能发生的意外和并发症。我对于目疗会采取积极有效措施加以避免。一旦发生，授权疼痛治疗医师会及时处理和全力救治。
2．我理解疼痛治疗存在以下(但不限于)风险：
5)其它
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
疼痛治疗医生已经告知我将要施行的疼痛治疗及疼痛治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它疼痛治疗方法并且解答了我关于此次疼痛治疗的相关问题。
【关键字】精品
疼痛治疗知情同意书
浙江省医院疼痛诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：床号：门诊（住院）号：临床诊断：诊疗操作名称：因病情需要，患者需施行疼痛治疗，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，虽然按疼痛治疗技术操作规范认真做好治疗及防范措施，但也有可能发生各种难以避免的意外、风险和并发症。
现告知如下，包括但不限于：（1）患者对药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、呼吸抑制、血压下降、心律失常、精神异常等。
（2）因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病。
（3）椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、硬膜外血肿、瘫痪、导管折断、全脊麻等。
（4）治疗部位发生感染；损伤邻近血管、神经或脏器，致气胸、血胸、血肿形成；误入硬膜外腔；误入蛛网膜下腔；以及由上述情况引起的相关并发症。
（5）治疗后局部不适，一过性运动感觉异常。
（6）治疗后病情复发，或治疗效果不理想。
（7）发生其他难以预料的并发症及不良事件。
（8）治疗结束后需征得经治医师同意，方可离开。
（9）其他：可替代的方案：□有□无医师将以良好的医德医术，严格按照诊疗操作规范为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
如有意外发生，医师有权从病人利益出发进行必要的治疗抢救措施。
操作人员：谈话医师签名：签名时间：20 年月日时分上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意施行本疼痛治疗（而非替代方案中的治疗方案）并在治疗过程中积极配合医师。
患者签字：联系电话：签名时间：20 年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请代理人在此签名。
代理人签名：与患者的关系：签名时间：20 年月日时分诊疗操作记录：特殊情况记载：□无□有：医生签名：签名时间：年月日时分。
疼痛治疗知情同意书
泰州市中医院
介入疼痛科治疗知情同意书
姓名性别年龄科别门诊号（ID号）
住址:电话:
临床诊断:
拟施神经阻滞或手术：
治疗过程中可能产生的风险及并发症：
1、局部出血或血肿11、局麻药或造影剂过敏反应
2、注射部位感染12、局麻药毒性反应
3、神经、脊髓损伤13、偶见睡眠障碍
4、气胸或血气胸14、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重
5、血压、血糖升高15、偶见月经紊乱
6、短暂功能障碍16、偶见体重增加
7、骨质疏松可加重17、试验性治疗或诊断性治疗，疼痛不能缓解
8、麻醉意外、心肺呼吸骤停需配合其他进一步检查及治疗
9、治疗效果欠佳或无效18、其他难以预料的并发症与意外。
10、放射损伤19、其他：
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但治由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不可预见、不能避免并不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害及不良后果，医患双方的共识：
1、医疗机构及医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。
2、患者已充分了解该有创治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法和利弊，对其中的疑问已经得到了经治医师的解答，经自主选择,同意已拟定的手术、治疗方案，如有意外发生，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，患方愿承担所需费用。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择的权利，受我国相关法律保护。
患者/亲属/签名：经治医师签名：
年月日年月日。
疼痛治疗方案知情同意书(3篇)
第1篇患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________就诊科室：____________________就诊日期：____________________尊敬的患者及家属：您好！首先感谢您选择我们医院接受治疗。
为了确保您充分了解即将进行的疼痛治疗方案，现将相关信息告知如下，请您仔细阅读并签署本知情同意书。
一、疼痛治疗方案概述1. 疼痛原因分析：根据患者病史、体格检查、影像学检查等结果，综合考虑，患者所患疾病为【疾病名称】，导致疼痛的主要原因有【疼痛原因】。
2. 治疗方案：针对患者的病情，我们制定了以下治疗方案：（1）药物治疗：根据患者的疼痛程度和病情，我们将采用以下药物进行治疗：a. 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，用于缓解疼痛和炎症。
b. 镇痛药：如阿片类药物、曲马多等，用于缓解中重度疼痛。
c. 抗抑郁药：如度洛西汀、文拉法辛等，用于缓解慢性疼痛。
（2）物理治疗：根据患者的具体情况，我们可能采用以下物理治疗方法：a. 热疗：如红外线、超声波等，用于缓解肌肉紧张和疼痛。
b. 冷疗：如冰敷、冷疗袋等，用于减轻局部炎症和疼痛。
c. 电疗：如经皮电神经刺激（TENS）、经皮神经电刺激（TNS）等，用于缓解疼痛。
（3）手术治疗：如病情需要，我们可能建议进行手术治疗，具体手术方案将在充分评估后确定。
二、治疗方案风险及注意事项1. 药物治疗风险：a. 药物不良反应：如胃肠道不适、头晕、嗜睡等。
b. 药物依赖：长期使用阿片类药物可能导致成瘾。
c. 药物相互作用：与其他药物同时使用时可能产生不良反应。
2. 物理治疗风险：a. 治疗过程中可能出现局部不适或疼痛加重。
b. 治疗设备使用不当可能引起皮肤损伤或感染。
3. 手术治疗风险：a. 手术风险：如出血、感染、麻醉意外等。
有创诊疗、操作知情同意书
医院
有创诊疗、操作知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：科别：病室：床号：临床诊断
拟定于年月日在麻醉下行
（检查/治疗），该检查/治疗有发生以下情况的危险性：
1．过敏性休克。
2．各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3．操作部位的损伤出现大出血、脏器穿孔及损伤邻近脏器等。
4．出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾、脑等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5．实施麻醉可引起麻醉并发症或麻醉意外，出现并发症或意外，将会导致功能残疾、昏迷或死亡。
6．术后功能障碍。
7．空气、脂肪栓塞。
8．发生其他难以预料的，危及患者生命或致残的意外情况。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项检查/治疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名医师签名
与患者本人关系上级医生签名
谈话地点
年月日时分年月日时分。
有创治疗、操作知情同意书
有创治疗、操作知情同意书本文档是有创治疗和操作的知情同意书，旨在向患者或其法定监护人提供必要的信息，使其了解治疗或操作的目的、过程和潜在风险，并自主决定是否同意接受。
具体治疗/操作信息1.治疗/操作名称：描述治疗或操作的具体名称和目的。
2.治疗/操作过程：详细描述治疗或操作的具体步骤和程序。
3.预期效果：涉及该治疗或操作的预期效果和可能带来的好处。
4.潜在风险和并发症：涉及该治疗或操作的潜在风险、并发症和可能的副作用。
请注意，以下仅是一些常见风险的示例，实际情况可能有其他特定风险。
出血或血栓形成感染麻醉相关风险疼痛或不适组织损伤或器官功能受损自主决定和同意1.自主决定权利：患者或其法定监护人有权了解治疗或操作的各方面内容，并自主决定是否接受。
未接受治疗或操作不会影响患者在其他方面的医疗待遇。
2.同意表达：患者或其法定监护人同意接受上述治疗或操作，并理解其中的潜在风险和并发症。
3.解答问题：患者或其法定监护人有权提出对治疗或操作的疑问和问题，并得到详细解答。
4.统意书有效期：本知情同意书自签署之日起生效，直至治疗或操作完成，除非患者或其法定监护人提前撤销同意。
其他注意事项1.签署要求：患者或其法定监护人必须在知情同意书上签署以确认已阅读、理解并同意其中内容。
2.法律保护：根据法律法规，医疗机构和医务人员有责任提供充分而明确的治疗或操作信息，确保患者做出知情决策。
请在签署前认真阅读以上内容，并确保已获得必要的解释和说明。
如有任何疑虑或问题，请向医务人员咨询。
Writer: ___Date: [当前日期]。
有创操作知情同意书
有创操作知情同意书医疗付款方式：姓名性别：出生日期：科别：病历号：床号：初步诊断：拟进行有创操作项目：□气管插管□中心静脉穿刺□动脉穿刺根据患者目前病情，需进行以上有创操作。
经治医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。
由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，实施该治疗可能出现以下操作并发症或其他无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。
经治医师已向患者（患者近亲属或代理人）充分交代，若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意治疗，请书面表明意愿并签字。
一、气管插管问题：（）1.呕吐返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息缺氧；2.气管插管困难致牙齿脱落、唇、舌、喉、气管及声带损伤；3.麻醉诱发、加重已有的病症或并存病；4.严重心律失常导致心搏骤停。
患者/家属意见：二、中心静脉穿刺：（）1.气胸、血气胸、纵隔血肿。
2.动脉损伤，局部形成假性动脉瘤、血肿或动静脉瘘。
3.静脉损伤、痉挛；血栓形成。
4.感染。
5.神经损伤，迷走神经反射引起的各项症状。
6.操作失败。
患者/家属意见：三、动脉穿刺：（）1.局部血肿，局部血栓形成导致远端供血不良，以致肢端坏死，引起残废。
2.局部出血、假性动脉瘤、动静脉瘘和夹层动脉瘤等。
3.局部感染。
4.操作失败。
患者/家属意见：谈话医师签名：年月日本人系患者（患者近亲属或代理人）。
患者因病，需行上述治疗。
医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，患者/家属具体意见已表达，本人/家属愿意承担相应的风险和后果。
以后对此不提出异议。
患者签名：/ 患者近亲属签名（注明与病人的关系）年月日此协议有效期只限本次住院期间。
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宁夏自治区第三人民医院
疼痛科有创治疗知情同意书
患者＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿科室＿＿＿＿＿床号＿＿住院号＿＿＿＿＿
诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
根据您的病情需要，您需要进行
□硬膜外阻滞术□骶管阻滞术□星状神经节阻滞术
□关节腔穿刺术□软组织封闭注射术□神经丛阻滞术
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿神经阻滞、关节腔穿刺、软组织封闭术一般是安全的，但由于个体差异或不可预知因素，虽然严格按照操作规程，但仍可能发生意外及并发症。
现告知如下，包括但不限于下列内容：
□1、根据神经阻滞常规，使用规定剂量药物、应用各种、各类麻醉药物及神经营养药物后，病人可能出现药物中毒、过敏、等不良后果；
□2、神经阻滞穿刺或局麻时，已严格按常规消毒操作，仍发生穿刺注射部位或深部组织感染；
□3、不同神经阻滞可能引起的并发症：
（1）硬膜外或骶管神经阻滞：可能出现硬膜外血肿，脊髓、神经根或马尾神经损伤，腰背痛、头痛、头晕等；
（2）星状神经阻滞、肋间神经阻滞：可能导致血管损伤、血肿、气胸、血气胸、神经损伤等；
（4）关节腔穿刺可能引起关节腔感染，药物灌注后症状不缓解或加重可能；
□4、患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害者，相关并发症和危险性显著增加；
□其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
我已详细阅读以上第（）条共（）条内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，决定同意进行此项操作。
我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其他操作，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，并承担所需费用。
经治医师签名：患者/亲属/签名：年月日年月日。