执业护士 第十三章新增第一节内容

第十三章
肿瘤病人的护理
第一节
甲状腺病人的护理
甲状腺癌是常见的内分泌恶性肿瘤之一，占头颈部肿瘤的首位，约占全身恶性肿瘤的1%，临床发现的甲状腺结节中有5%～10%为甲状腺癌。

女性发病率高于男性。

一、病理及分类
按肿瘤的病理类型可分为：
1.乳头状腺癌
约占成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺痛的全部。

多见于中青年女性，低度恶性，生长较缓慢，较早可出现颈淋巴结转移，但预后较好。

，
2.滤泡状腺癌
约占甲状腺癌的20%。

多见于中年人，肿瘤生长较迅速，属中度恶性；可经血液转移至肺、肝、骨和中枢神经系统，预后较乳头状腺癌差。

3.未分化癌
约占15%，多见于老年人。

发展迅速，其中约50%的病人早期即有颈淋巴结转移，属高度恶性。

4.髓样癌仅占7%，常伴家族史。

预后比乳头状腺癌和滤泡状腺癌差。

二、临床表现
发病初期多无明显症状，仅在颈部出现单个、质地硬而固定、表面低不平，随吞咽上下移动的肿块。

未分化癌肿块可在短期内迅速增大，并侵犯周围组织;因髓样癌组织可产生激素样活性物质，病人可出现腹泻、心棒、脸面潮红和血清钙降低等症状，并伴其他内分泌腺体的增生。

晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等；若颈交感神经节受压可引起Homer综合征;若颈丛浅支受累可出现耳、枕和肩等处疼痛。

甲状腺癌远处转移多见于扁骨（颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等）和肺。

三、辅助检査
1.实验室检查
除血生化和尿常规检查外，测定甲状腺功能和血清降钙素有助于髓样癌的诊断。

2.影像学检查
（1）B超检查：测定甲状腺大小，探测结节的位置、大小、数目及与邻近组织的关系。

（2）X线检查：颈部X线摄片可了想有无气管移位、狭窄、肿块钙化及上纵隔增宽。

四、治疗原则
手术切除是各型甲状腺癌的基本治疗方式，并辅助应用核素、甲状腺激素和放射外照射等治疗。

1.手术治疗
一般多行患侧腺体连同峡部全切除、对侧腺体大部分切除，并根据病情及病理类型决定是否加行颈部淋巴结清扫或放射性碘治疗等。

2.内分泌治疗
甲状腺癌行次全或全切除者应终身服用甲状腺素片，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH。

3.放射性核素治疗
术后。

131I治疗主要适用于45岁以上乳头状腺癌和滤泡状胰癌、多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤及有远处转移者。

4.放射外照射治疗主要适用于未分化型甲状腺癌。

五、护理问题
1.焦虑
与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。

2.潜在并发症：呼吸困难和窒息、喉返和（或）喉上神经损伤、手足抽搐等。

3.清理呼吸道无效
与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。

六、护理措施
1.手术前病人的护理
充分而完善的术前准备和护理是保证手术顺利进行和预防甲状腺手术术后并发症的关键。

（1）告知病人有关甲状腺肿瘤及手术方面的知识，说明手术必要性及术前准备的意义。

（2）多与病人交谈，消除其顾虑和恐惧；了解其对所患疾病的感受、认识和对拟行治疗方案的想法。

（3）指导病人进行手术体位的练习（将软枕垫于肩部，保持头低、颈过伸位），以利术中手术野的暴露。

（4）指导病人深呼吸，学会有效咳嗽的方法。

（5）对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。

（6）协助完成手术前检查：影像学检查，了解气管有无受压或移位；喉镜检查，确定声带功能；血清电解质检测：测定血钙和血磷含量，了解甲状旁腺功能状态。

2.手术后病人的护理
（1）病情观察：密切监测病人生命体征的变化，观察切口渗血情况，注意引流液的量和颜色，及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量。

了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。

（2）体位和引流：病人血压平稳或全麻清醒后取半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。

手术切口内引流管应正确连接引流装置，并观察切口内出血情况。

如有血肿压迫气管出现呼吸困难者，立即配合床旁抢救，拆除切口缝线、清除血肿。

（3）活动和咳痰：指导病人在**变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。

指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动；亦可行超声雾化吸入，帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。

（4）饮食：术后6小时清醒病人如无恶心、呕吐，先给予病人温或凉流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血，逐步过渡到半流食或软食。

（5）药物：对于甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂。

（6）并发症的防治
1）呼吸困难和窒息：病人回病室后取平卧位，待其血压平稳或全麻清醒后取高坡卧位，以利呼吸和引流。

对手术野放置橡皮片或引流管者，护士应告知病人一般引流会持续24～48小时，引流目的为便于观察切口内出血情况和及时引流切口内的积血，预防术后气管受压。

此外，护士还应定期观察引流是否有效。

对因血肿压迫所致呼吸困难或窒息者，须立即配合进行床边抢救，即剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。

若病人呼吸仍无改善则需行气管切开、吸氧;待病情好转，再送手术室作进一步检查、止血和其他处理。

对喉头水肿所致呼吸困难或窒息者，应即刻遵医嘱应用大剂量激素，如地塞米松30mg静脉滴注，若呼吸困难无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。

2）喉返神经损伤：主要时手术时损伤所致，少数是由于有血肿或瘢痕组织压迫或牵拉引起。

一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过渡内收而恢复发音；两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，导致窒息，多需立即气管切开。

3）喉上神经损伤：多为手术时损伤喉上神经所致。

若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声
带松弛、声调降低。

若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人在进食，尤其饮水时，易发生误咽和呛咳。

一般经理疗后可自行恢复。

4）手足抽搐：由于手术时误切甲状旁腺或术后早期甲状旁腺血液供应不足引起血钙下降的结果，多在术后1～3日出现。

多数病人症状轻且短暂，只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，经2～3周后，未受损伤的甲状旁腺增生，起到代偿作用，症状便消失。

严重者可出现面肌和手足的疼痛性痉挛。

抽搐发作处理：立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

七、健康教育
1.心理调适甲状腺癌病人术后存有不同程度的心理问题，指导病人调整心态，正确面对现实，积极配合治疗。

2.功能锻炼为促进颈部功能恢复，术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动，直至出院后3个月。

颈淋巴结清扫术者，因斜方肌不同程度受损，功能锻炼尤为重要；故在切口愈合后即应开始肩关节和颈部的功能锻炼，并随时保持患侧上肢高于健侧的体位，以防肩下垂。

3.治疗甲状腺全切除者应遵医嘱坚持服用甲状腺素制剂，以预防肿瘤复发；术后需加行放射治疗者应遵医嘱按时治疗。

4.随访教会病人颈部自行体检的方法；病人出院后须定期随访，复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。

若发现结节、肿块或异常应及时就诊。

倚窗远眺，目光目光尽处必有一座山，那影影绰绰的黛绿色的影，是春天的颜色。

周遭流岚升腾，没露出那真实的面孔。

面对那流转的薄雾，我会幻想，那里有一个世外桃源。

在天阶夜色凉如水的夏夜，我会静静地，静静地，等待一场流星雨的来临…
许下一个愿望，不乞求去实现，至少，曾经，有那么一刻，我那还未枯萎的，青春的，诗意的心，在我最美的年华里，同星空做了一次灵魂的交流…
秋日里，阳光并不刺眼，天空是一碧如洗的蓝，点缀着飘逸的流云。

偶尔，一片飞舞的落叶，会飘到我的窗前。

斑驳的印迹里，携刻着深秋的颜色。

在一个落雪的晨，这纷纷扬扬的雪，飘落着一如千年前的洁白。

窗外，是未被污染的银白色世界。

我会去迎接，这人间的圣洁。

在这流转的岁月里，有着流转的四季，还有一颗流转的心，亘古不变的心。