ICU常见病种的护理

四 多发伤护理常规 护理 措施
（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折, 可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行 特殊固定和手术治疗。 2．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量 不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监 测。 3．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有 效地清除感染源，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感 染。 4、心理护理
四 多发伤护理常规 护理 措施
（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标 本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人， 应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。 （2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道, 血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸 异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管 插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。
2、 氧疗：患者给予持续低流量吸氧1~2L/min，以免抑制呼 吸。在氧疗过程中，了解氧疗的效果，及时记录。保持吸氧管 通畅鼻腔黏膜干燥时可用棉签蘸水湿润鼻黏膜，及时更换湿化 瓶和鼻导管。必要时行无创辅助通气及气管插管。 1）、密切观察患者气道反应。如机械通气时峰压高、咳嗽频 繁，提示气道痉挛无改善。应立即通知医生配合医生做好相应 的处理。 2）、观察人机配合顺应性。早期给镇静，病情改善及时停药， 每日唤醒。
4、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变 等肺性脑病的表现。
三 COPD护理 护理 措施
㈡、专科护理常规 1、保持呼吸道通畅 发作期的患者呼吸道分泌物增多、痰液 黏稠不易咳出，严重时可因痰液阻塞而引起窒息。及时协助患 者清除呼吸道分泌物，有效实施胸部物理疗法，包括深呼吸和 有效咳嗽、胸部叩击（手掌叩击和排痰机应用）、体位引流、 雾化吸入疗法等。观察和记录痰液的颜色、性质和量，并保持 室内空气的流通，家属禁止吸烟。
五 心肺复苏后护理常规 护理 措施
心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼 吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持 颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。 1．维持有效循环
（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的 病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。
三 COPD护理 观察 要点
3）、氧疗指征： PaO2≤55-60mmHg或SaO2≤88%,有或没有高碳 酸血症； PaO255-60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高 压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容 >0.55）。 4）、氧疗有效的指标： 呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减 慢，活动耐力增加。PaO2≥60mmHg
9、心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病 治疗的习惯和嗜好。
二 心衰护理 观察 要点
1、严密观察患者的心率、呼吸、BP、神志等变化，尽早发现 各类型的心律失常。
2、观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等 症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中 毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。 3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。
4．维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃 疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常 出现凝血功能异常，应予纠正。 5．进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降 温措施，有条件行高压氧治疗。 6．防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和 护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用 抗生素。
（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时 发现心律失常。 2．维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管 和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～ 30mmHg。
五 心肺复苏后护理常规 护理 措施
3．维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量 平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。
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（3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对 性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过 重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸 碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。
四 多发伤护理常规 护理 措施
（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立 即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度 的伤员。 （5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心 脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。 （6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环 甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈 椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。 （7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两 种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿 刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床 密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。
4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
二 心衰护理
护理 措施
1、休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼 吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢 下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。 2、氧疗：持续吸氧3-4L/Min,急性左心衰时立即与鼻导管给氧 （氧流量为6-8L/min）,病情特别严重可应用面罩呼吸机加压 给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精或给予消泡 净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不 能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要实行气管插管 或气管切开，兼行间歇正压呼吸或呼吸末正压呼吸。 3、严格控制输液量和补液速度，一般为20-30滴/min,以防加 重心衰及诱发肺水肿的发生。 4、用药护理：遵医嘱给以利尿、强心剂和扩血管药物，并注 意药物的不良反应，使用利尿剂者应注意低钠、低钾症状的出 现，如全身无力反应差、神经反射减弱、腹胀、尿潴留等；应 用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力 模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张剂应密切注意血压 变化。
4、用药护理。遵医嘱应用抗炎、止咳、祛痰、平喘等药物， 观察疗效和不良反应
四 多发伤护理常规 观察 要点
多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两 个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,其中之一即使单 独存在也可能危及生命。
（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光 反射,各种神经反射等。 （2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③ 是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸 困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检 查等。 （3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循 环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静 脉压等来进行评估。 （4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流 状况、尿量、意识状态、休克指数等。
一 昏迷病人护理常规 观察 要点
1.严密观察生命体征，瞳孔大小，对光反应
2.评估GLS意识障碍指数程度，了解昏迷程度，发现变化立即 报告医生。 3.观察患者水电解质平衡，记录24小时出入水量，为指导补液 提供依据。 4.注意观察患者的粪便，观察有无潜在反应。
一 昏迷病人护理常规 护理 措施
1、绝对卧床休息，取侧卧位关偏向一侧。保持呼吸道通畅， 及时吸出口腔中的粘液、痰液等，防止误吸。 2、保证患者足够的营养和水份。鼻饲高热量，高蛋白，高维 生素的流质饮食或按医嘱静脉补液，严格记录出入量。 3、保持肢体功能位。定期给予肢体被动活动和按摩，预防手 足挛缩、变形及神经麻痹。 4、密切观察病情，专人守护。详细记录体温、脉搏、呼吸、 血压、瞳孔大小、对光反射变化，注意观察有无呕吐、惊厥、 脑膜刺激征，备齐各种抢救物品和药品，及时配合医生进行 抢救。
一 昏迷病人护理常规 护理 措施
5、做好皮肤护理，预防压疮。每2小时翻身1次，受压骨突处 垫海绵、气圈，定时按摩，及时更换尿垫，尿布，保持床单 位的整洁干净。 6、保持大小便通畅，3天无大便者告知医生给吃予灌肠及泻 药。 7、做好口腔护理。口唇涂以甘油防裂，活动牙齿尽早拔除， 以防脱落造成意外。 8、保护眼睛，防止感染。眼睑不能闭合者用凡士林纱布覆盖。 9、加强防护，惊厥时用牙垫或压舌板（包纱布）将上下牙齿 隔开，以防舌咬伤。有躁动时，适当约束，防止坠床。 10、详细记录出入量，防止水电解质紊乱，认真交接班，严 格按要求做好各项工作。
三 COPD护理 观察 要点
COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流 受限为特点，这种气流受限呈进行性加重，且多与肺部对有害 的颗粒和气体的异常炎症反应有关。
1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度 变化。 2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。
3、定期监测动脉血气分析、水、电解质、酸碱平衡变化。
二 心衰护理
护理 措施
5、遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排 便，保持大便通畅。
6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免 深静脉血栓形成。 7、饮食护理：给予低蛋白、高维生素饮食，少量多餐，禁烟 酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
8、皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生 褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
三 COPD护理 护理 措施
㈠、一般护理常规 ①、环境：病室及居住环境应阳光充足，空气新鲜，室内通风 良好，温度保持在18~22℃，相对湿度保持在55%~60%。病 室内空气消毒每日一次。 ②、饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的低盐 饮食，忌辛辣刺激性、产气性食物。鼓励患者多饮水，每日饮 水量在1500ml以上。 ③、休息：急性发作期伴有喘息时，应卧床休息，取坐位 （如无禁忌）或半卧位；恢复期患者，指导和协助患者进行咳 嗽训练。 ④、心理护理 由于病程长，反复发作，患者易长生焦虑、 烦躁不安情绪，护士应主动与患者沟通，耐心倾听，及时了解 患者的心理变化。共同制定和实施护理计划，增强长期治疗的 信心，逐步提高自我管理的能力。呼吸窘迫发生时，陪伴并安 慰患者，做好心理护理，同时做好家人及亲友工作，指导他们 及时给予患者精神安慰，并介绍同类疾病治疗成功的病例，以 取得配合。
3、呼吸功能锻炼：患者急性症状控制后应尽早进 行呼吸功能锻炼（腹式呼吸、缩唇呼吸法）。
三 COPD护理 观察 要点
腹式呼吸： 第一，呼吸要深长而缓慢。 第二，用鼻吸气用口呼吸。 第三，一呼一吸掌握在15秒钟左右。即深吸气（鼓起肚子）35秒，屏息1秒，然后慢呼气（回缩肚子）3-5秒，屏息1秒。 第四，每次5-15分钟。做30分钟最好。 第五，身体好的人，屏息时间的延长，呼吸节奏尽量放慢加深。 身体差的人，可以不屏息，但气要吸足。 缩唇呼吸：
ICU常见病种的护理
一 昏迷病人护理常规
昏迷是人体高级神经活动过度抑制的一种表现。
按程度分为：浅昏迷和深昏迷
浅昏迷表现为：意思丧失，大小便失禁，常有躁动，谵妄等。 吞咽，咳嗽，闭脸，瞳孔等反射尚存在，按压眶上神经及针刺 皮肤可引起防御反应。
深昏迷表现为：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，瞳孔反 射消失，呼吸浅快慢或不均匀。