护理文书书写规范培训PPT课件

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护理文书书写规范通读
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5、体温单底栏填写要求 （1）底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏等，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免 记单位。在每页下方填写页数。 （2）大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数，每日15:00定时总结。 大便以次数为单位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E” 作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以表示，灌肠后排便1次以表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便 1次以1表示，灌肠2 次后排便4次以表示。 小便以次数为单位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml，填写到相 应日期的尿量栏内。若患者未留置尿管，医嘱要求记录24小时尿量，只填写1500到相应日期的尿量栏内，不带/C。 （3）出入液量以ml为单位，填写前一日24小时的出入液总量。
电子病历录入后，护士有修改本人录入内容的权限，护士长有修改本病区电子病历的权限，修改打印病历时， 护士用蓝黑笔在原记录上划双横线、修改、签名并注明修改时间。护士长用红笔在原记录上划双横线、修改、签名、
并注明修改时间，如：已执行 未执行 张三 2017.8.1
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3.脉搏曲线绘制 （1）脉搏以红色铅笔“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 （3）脉搏短绌时，心率以红圈表示，脉搏以红点表示，并分别连线至一致后再划红点，两连线的空白区，以红笔划 直线填满。 4.呼吸的绘制 （1）呼吸用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记 录。每页首次呼吸从上开始写。 （2）使用呼吸机的患者，呼吸以黑®表示。在相应时间栏内体温35℃横线下顶格用黑笔画®，相邻的之间不连线。 开始、结束使用呼吸机均应在相应时间栏内以黑®表示，若超过24小时，只在每日15:00记录一次。（若为无创呼吸 机，既要有黑®表示，又要有呼吸次数。）
参照：
周口市中心医院、郑州大学第一附属医院、第6版基础护理学教科书特定周口永善 医院护理文书书写规范
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一、基本要求： （一） 按卫生部及河南省卫生厅关于护理文书书写的规定书写或记录。 （二） 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。使用蓝黑墨水。 （三） 护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 （四） 护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 （五） 护理文书书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修 改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 （六） 护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
二、书写规范 （一）体温单书写规范 体温单主要是用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线和记录患者血压、体重、出入水量、入院、出院、转科、手术、 分娩、死亡等。 1.记录要求 （1）用蓝黑墨水笔填写以下楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、日期、住院天数。 （2）日期栏：首页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；续页第一日填写月、日，其余只填写日；如遇 到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 （3）住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 （4）手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日期，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。 在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40~42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清楚。若 在14日内患者做第二次手术应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日期作为字母，第2次手术日期作为分子填写， 依次类推。 凡做介入手术者，除冠脉造影外，其他均在体温单上填写“手术”及14天手术日期，并按手术要求测量T、P、R、BP （冠脉造影只在体温单上填写“冠脉造影”不再填写手术日期，若体温正常可按qd测量）
vs （5）在体温单40~42℃横线之间的相应的时间栏内用红色墨水笔纵行顶格填写入院、（请假）回访、出院、转入、
死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
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2.体温曲线绘制 （1）体温用蓝色铅笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 （2）药物或物理降温30分钟后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体 温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 （3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，下次 测得体温不与前次相连。 （4）若患者外出诊疗、请假、或间歇治疗回家休息应在体温单40~42℃之间相应时间格内，用红色墨水笔纵行顶格 填写“外出”或“请假3天”、“回家休息15天”等，下次测得体温不与前次相连。且要与医生的记录相一致。
护理文书规范培训
护理部
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目
1 • 护理文书书写规范通读
2 • 护理操作知情同意书签署
录
3 • 各种入院评估表单解读
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• 护理文书书写规范通读
vs 永存 善行 關愛 3天下
护理文书书写规范通料文件的重要组成部分，是护士在诊疗过程中 护理行为的全面记录，是进行临床诊疗、教学、科研、医疗技术 鉴定的重要档案资料。主要包括体温单、医嘱单、入院患者首次 护理评估单、压力性损伤风险评估表、跌倒风险评估表、坠床风 险评估表、自理能力评估表、病危（病重）患者护理记录单、手 术护理记录单等。
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依据：
1.豫卫医{2011}106号，河南省卫生厅关于印发《河南省医疗机构表格式护理文书 书写规范（试行）》的通知 2.卫医政发{2010}24号，卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知 3.卫生部印发《病历书写基本规范》2010年3月1日起施行的通知 4.河南省卫生厅办公室2006年10月27日印发的《医疗文书规范与管理补充规定》