放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(公章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人
的单位,则填写主要负责人姓名。
四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,
并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
六、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打
√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和
电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确
定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关
标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可(校验、变更)申请表
附表1:
放射诊疗许可(校验、变更)申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印(中文使用宋体小4号字,英文使用12号字),一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章,并按规定的顺
序排列,装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗工作人员一览表
注:附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果(复印件)
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2:
放射诊疗许可现场审查表
备注:序号中带“*”的项目为“关键项”,其他为“一般项”。
审查标准。
[应用]放射诊疗许可证校验申请表(1)
放射诊疗许可证校验申请表申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
重庆市卫生局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单
位,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打“√”。
五、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗机
构的等级。
分别为“三级”、“二级”、“一级”和“其他”。
附件2
放射诊疗许可证审核表
备注:序号中带“*”的项目为“关键项”,其他为“一般项”,“不适用项”不列入审核统计。
审核标准。
放射诊疗许可校验申请表-西安卫计委
普通X射线机影像诊断□
其它X射线影像诊断□
射线装置
装置
名称
型号
生产
厂家
设备
编号
主要
参数
所在
场所
卫生
计生
行政
部门
审批
意见
经办人(签名):卫生计生行政部门(盖章)
负责人(签名):年月日
许可证编号有效期
编号:()卫放证字[ ]第号
有效期:年月日至年月日
放射诊疗工作人员相关情况一览表
单位名称(盖章):
5.校验周期内放射事件发生与处理情况。共页
放射诊疗许可校验申请表
医疗机构名称
经济类型
地址ห้องสมุดไป่ตู้
邮编
统一社会信用代码
联系人
电话
法定代表人
身份证号码
机构总人数
放射工作人员数
许可
项目
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR、DR影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
附件1
放射诊疗许可校验申请表
申请单位(盖章)
申请日期
西安市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。
2.申请表封面中“申请项目”填写内容必须与表格中相关内容一致,如:介入放射学、X射线影像诊断等。
3.凡文字后有□者,应当在相应项目后的方框中打√。
4.射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
5.本表以及提交的其他资料用A4规格纸张打(复)印,所有资料一式两份,报西安市卫生和计划生育委员会审查。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位(盖章)
许可证编号
申请日期
医疗机构名称
地址
法定代表人
联系人
电话
医疗机构等级
职工
总人数
放射工作人员总数
放射诊疗
许可项目
(勾副本上登记
类别设备)
一类:放射治疗□四类:X射线影像诊断□
立体定向(γ刀、X刀)治疗□X射线CT影像诊断□
医用加速器治疗□回旋加速器CR、DR影像诊断□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
申请单位意见:
法定代表人(负责人):单位(盖章)
年月日
质子等重粒子治疗□牙科X射线影像诊断□
钴-60机治□乳腺X射线影像诊断□
后装治疗□
深部X射线机治疗□其它X射线影像诊断□
敷贴治疗□
其他放射治疗项目□
二类:核医学□三类:介入放射学□
PET影像诊断□DSA介Байду номын сангаас放射诊疗□
SPECT影像诊断□其他影像设备介入诊疗□
γ相机影像诊断□
骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表第申请编号:鲁卫放申字()号申请日期:年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位:(公章)填表日期:年月日山东省卫生厅制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审;初审合格后报省级卫生监督机构。
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名;非法人的单位,则填写主要负责人姓名。
四、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。
六、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
十、本申请表一式二份。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向(X 刀)治疗□立体定向(γ刀)治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X 射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本;□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》;□3、校验周期内放射诊疗工作总结;□4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况;□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告;□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告;□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料;□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告;□9、放射事件发生与处理情况。
放射诊疗许可校验申请表[管理资料]
放射诊疗许可校验申请表[管理资料] 附件:需提交的校验申请材料目录1、放射诊疗许可校验申请表;2、《医疗机构执业许可证》(复印件);3、放射诊疗许可证的正、副本(原件);4、2011年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告(复印件);5、放射诊疗工作人员近二年放射卫生防护知识培训、近二年健康体检和本年度个人剂量检测的证明材料(复印件);6、放射诊疗工作人员一览表(本年度新增放射工作人员或职称、培训进修情况有变动的应附其任职资格证书或相关专业培训进修证明复印件);7、放射防护与质控设备清单(设备名称指工作状态指示灯、电离辐射警告标志、工作人员防护用品、受检者防护用品等);8、2011年度本单位放射工作开展情况报告或总结(应使用 A4规格纸打印,建议中文使用宋体小 4号,英文使用 12号字)。
申请编号:, ,, ,第号放射诊疗许可校验申请表申请项目申请单位,盖章,申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明1、申请项目:指X射线影像诊断~包括X射线CT影像诊断、CR、DR影像诊断、牙科X射线影像诊断、乳腺X射线影像诊断、普通X射线机影像诊断及其他X 射线影像诊断。
2、申请单位:应为在卫生行政主管部门依法登记的医疗卫生机构全称~并与单位公章的名称相一致~不得简写。
3、负责人 :法人单位是法定代表人~应与在卫生行政主管部门依法登记的医疗机构执业许可证一致,若非法人单位~请填写申请单位的主要负责人。
4、地址:放射诊疗工作场所所在地的详细地址~应注明其所在镇、路,村,及门牌号码,如无门牌号码~应注明其所在地易辩认的位置~如电视台东侧等。
5、联系人:单位放射诊疗负责人或安全防护负责人。
6、电话:单位办公室电话。
传真:单位办公室传真号。
7、机构总人数:在职的工作人员总数。
8、放射工作人员数:从事各项放射诊疗工作的人员总数。
9、射线装置“主要参数”:指X射线机的管电流,mA,和管电压,kV,、加速器线束能量等主要性能参数。
放射诊疗许可证校验申请表
(年)
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
(包括:本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量;新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况)
签名及盖章:
年 月 日
审查意见
提交资料
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健康检查和培训情况□
放及变动情况□
申请时间:
窗口受理日期
年 月 日
窗口受理人员
卫生监督员意见:
监督员:科室负责人:
年月日年月日
卫生监督执法机构审查意见:
签名及盖章:
年 月 日
卫生行政机关审批意见:
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称:________________________2. 机构地址:________________________3. 机构性质:________________________4. 联系人姓名:______________________5. 联系人电话:______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证,并在陈述中包括以下要点:1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围;2. 放射诊疗设备的种类和数量;3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平;4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容,并包括以下要点:1. 校验的目的和意义;2. 校验的范围和要求;3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验,并确保符合相关要求,包括以下要点:1. 审核机构的选定和相关资格证明;2. 校验的步骤和程序;3. 校验所需的文件和信息准备;4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施,并包括以下要点:1. 校验结果的评估和分析;2. 对于存在的不符合项,将采取的纠正措施;3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施;4. 对于无法满足校验要求的情况,将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息,并确保包括以下要点:1. 机构的相关认证和资质证明;2. 相关的放射诊疗经验和成果;3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式,以便我们与您进一步沟通和确认申请事项:1. 联系人姓名:______________________2. 联系人职务:______________________3. 联系人电话:______________________4. 联系人电子邮件:__________________请您尽快填写以上信息,并将申请表与相关材料寄送至指定地址,以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
放射诊疗许可证校验申请表
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位:
法定代表人:
填表日期:
注意事项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写;
2、填写时,文字要简练、清晰,无涂改,空格处以“无”字填写;
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称;复印件必须清晰并加盖公章;
4、呈报申请表时,须同时提交下列材料:
1放射诊疗许可证正、副本原件;
2医疗机构执业许可证正、副本复印件;
3放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;
4放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告;
5放射事件发生与处理情况;
6放射诊疗设备、人员清单及变动情况;
7其他;
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖
公章;
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”
页做出具体说明;
放射工作人员清单
填报单位:公章
填写日期:
放射诊疗设备清单
填报单位:公章
填报日期:。
《放射诊疗许可证》校验申请表
《放射诊疗许可证》正、副本□
放射工作人员个人剂量监测、健Fra bibliotek检查和培训情况□
放射诊疗设备年度状态检测报告□
放射诊疗设备、人员清单及变动情况□
申请时间:
《放射诊疗许可证》校验申请表
(年)
医疗机构名称
地 址
邮 编
联 系 人
电 话
传 真
法人代表/负责人
放射诊疗人员数
许可证编号
皖合卫放证字〔 〕第 号
发证日期
年 月 日
本 年 度 工 作 开 展 情 况
(包括:本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量;新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体及放射事件发生与处理情况)
《放射诊疗许可证》校验申请表
()()第号
《放射诊疗许可证》校验申请表
校验年度
医疗机构(盖章)
申请日期
《放射诊疗许可证》校验申请表
(年)
医疗机构名称
法人代表
地址
邮编
联系人
电话
传真
放射诊疗
许可证编号
放射诊疗
人员总数
本年度放射诊疗工作情况
单位公章
年月日
提交
资料
《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》(复印件)□
《放射诊疗许可证》正、副本□
38
工作场所的入口处,设有电离辐射警告标志和工作指示灯
4.4
安全防护与质量保证
39
有介入放射学设备放射防护性能报告
40*
有工作场所和防护设施检测报告
41*
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
42
有介入放射学诊疗质量保证方案
五
X
射线影像诊断
5.1
人员
43
有专业的放射影像医师
5.2
设备和防护用品பைடு நூலகம்
44*
有医用诊断X射线机或CT机等设备
45*
有工作人员防护用品和受检者个人防护用品
5.3
警示标志
46
工作场所的入口处,设有电离辐射警告标志和工作指示灯
5.4
安全防护与质量保证
47*
有影像设备放射防护性能报告
48
有工作场所和防护设施检测报告
49
工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计
50
有X射线影像诊断质量保证方案
26
放射性同位素和放射性废物储存场所,设有电离辐射警告标志及必要的文字说明
27
《放射诊疗许可证》校验申请表
受理类别:受理编号:受理日期:年月日广东省放射诊疗许可申请表(校验)医疗机构(盖章)申请日期填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”,法人医疗机构是指法定代表人姓名;非法人的医疗机构,则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者,应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数提交资料□《放射诊疗许可证》正、副本□放射诊疗设备、人员清单及变动情况□放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况□放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告□放射事件发生与处理情况申请机构法定代表人:(签章)年月日申请机构:(公章)年月日许可项目放射治疗□立体定向(X刀)治疗□立体定向(γ刀)治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
放射诊疗许可证校验申请表
申请单位:
法定代表人:
填表日期:
注意事项
1、本申请表由申请校验的医疗机构填写。
2、填写时,文字要简练、清晰,无涂改,空格处以“无”字填写。
3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称;复印件必须清晰并加盖公章。
4、呈报申请表时,须同时提交下列材料:
(1)《放射诊疗许可证》正、副本原件;
(2)医疗机构执业许可证正、副本复印件;
(3)放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;
(4)放射防护与质量控制管理与检测情况及检测报告;
(5)放射事件发生与处理情况;
(6)放射诊疗设备、人员清单及变动情况;
(7)其他。
5、放射诊疗设备清单、放射工作人员清单须按许可开展的放射诊疗项目予以分类列出并加盖
公章。
6、放射诊疗设备、放射工作人员如有变动请在“放射诊疗设备及放射工作人员变动情况说明”
页做出具体说明。
放射工作人员清单
填报单位:(公章)
填写日期:
放射诊疗设备清单
填报单位:(公章)
填报日期:。