走访慰问帮扶贫困户调查表
帮扶贫困户调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解贫困户的生活状况和需求，以便我们提供更有针对性的帮扶措施，我们特设计了这份调查问卷。
您的宝贵意见将对我们工作的改进具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的性别：（）A. 男B. 女3. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上4. 您所在的村庄/社区名称：（）5. 您的家庭人口数：（）二、家庭经济状况6. 您家庭年人均可支配收入是多少？（）A. 低于3000元B. 3000-5000元C. 5000-8000元D. 8000-12000元E. 12000元以上7. 您家庭的主要经济来源是？（可多选）A. 农业B. 工业C. 商业D. 服务业E. 采矿业F. 交通运输业G. 其他8. 您家庭目前面临的主要经济困难是什么？（可多选）A. 粮食、蔬菜、肉类等基本生活物资短缺B. 医疗费用负担重C. 子女教育费用高D. 房屋、住房条件差E. 就业困难F. 其他三、生产生活状况9. 您家庭目前的住房条件如何？（）A. 破旧不堪，急需改造B. 满足基本生活需求C. 生活条件较好10. 您家庭目前的生活用水来源是？（）A. 自来水C. 河水D. 其他11. 您家庭目前的生活用电来源是？（）A. 国家电网B. 个体发电C. 其他12. 您家庭目前的主要交通工具是？（）A. 摩托车B. 自行车C. 步行D. 其他13. 您家庭目前的教育状况如何？（）A. 子女全部接受义务教育B. 部分子女接受义务教育C. 子女未接受义务教育四、帮扶需求14. 您希望政府或社会组织在哪些方面给予帮助？（可多选）A. 产业扶持B. 就业培训C. 医疗救助D. 教育资助E. 住房改造15. 您对目前帮扶政策的满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意16. 您对今后帮扶工作的建议和期望是什么？（）感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷！您的反馈对我们至关重要。
精准扶贫工作干部帮扶入户调查表
精准扶贫帮扶到户入户调查表
帮扶单位： 精准扶贫 户姓名 耕地面积 耕地 品种 帮扶人： 详细住址 亩，[流转/退耕]面积 ； 元；看病 元；农业生产 亩，补贴价格 元，种植 填报时间: 年 月 日 家庭成员（人） 住房情况 住房面积 参保情况 户主： 联系电 话 平方米，是否危房 ；
家庭主要 生活费 穿衣 支出 ]），每年缴纳 元； 元； 从事产业 外出打 社保津 享受低 户主 文化程 健康状 支出金额 年龄 劳务类别及出处 收入 工收入 贴收入 保收入 合计（元） 关系 度 况 及类别 （元） （元） （元） （元）
元；上学 元； 元；其他支出
及支出
合计 致贫原因 [ ； 帮扶计划、帮扶项目 备 注 1、除农业收入外无其他收入来源[ ]; 2、家庭成员患重病或残疾[ ]; 3、子女上学负担重[ ]； 4、居住地自然条件差 ]； 5、赡养老人负担重[ ]；6、多子女抚养负担重[ ]；7、劳动力缺乏[ ]；8、因灾害或其他突发事件[ ]，事件原因
领导干部遍访贫困村贫困户访谈和回访问卷
领导干部遍访贫困村贫困户访谈和回访问卷独山县领导干部遍访贫困户访谈问卷______ 县______ 乡（镇）________ 村_________ 组访问者：姓名______________ 单位___________________ 职务_____________ 被访问者：姓名____________ 性别___________ 年龄_________ 民族_______ 身份证号________________________________________访谈日期：年月日一、家庭基本情况（一）家庭成员基本情况1.您家属于？□扶贫户□保障户2.您家有几口人？□ 1人、□ 2人□ 3人□ 4人□ 5人及以上3.您家有几个劳动力（16—60岁）？□无□ 1人□ 2人□ 3人□ 4人及以上4.家庭劳动力文化程度。
(1)未上学：□1人□ 2人及以上(2)小学：匚]1人□ 2人及以上(3)初中：□]1人□ 2人及以上(4)高中：□]1人□ 2人及以上(5)中职以上：□ 1人□ 2人及以上5.您家有没有常年病人或残疾人?-1 --2 - □无□ 1人□ 2人□ 3人及以上6. 您家里有几个孩子读书？□无□ 1人□ 2人□ 3人□ 4人及以上7. 是否系留守儿童或空巢老人？□有留守儿童□有空巢老人□不属于8. 您家有几人在外打工？□无□ 1人□ 2人□ 3人□ 4人及以上（一）家庭收支基本情况9. 您家耕地和林地情况（按群众表述的习惯亩填与）？（1）有耕地亩，其中田亩，土亩（2）有林地亩 10. 您家每年总收入大约多少（毛收入）？□ 2800元以下□ 2800- 5000元□ 5000-8 000元□ 8000-12000元□ 12000- 15000元□ 15000- 20000元□ 20000元及以上11. 您家收入来源有哪些？（可多选）（1）产业发展□种植业（粮食、经济作物、蔬菜、园林水果、茶叶等）□养殖业（猪、牛、羊、鸡、鸭、鹅、蛋等）□林业（核桃、板栗、花椒、野生菌、药材、木材、竹子等）□渔业（鱼、虾等）□加工（白酒、甜酒及其他手工业产品）（2）务工□就近务工□县城打工□县外省内打工□省外打工（地点? 八、) （3）务工类型□技术工（如瓦工、木工、焊工、管工、电工、车工等）□个体劳动者（如开报亭、小吃店、从事家电修理等）□简单劳动职业者（如一般企业的体力劳动者、各类服务人员、保安人员、清洁工、洗衣工、搬运工等）（4）其他□转移性收入（社会救助及优抚补助、国家惠农补贴、政策性奖励等）□财产性收入（资产出租、土地流转、投资收益等）□其他（请注明： ___________________ ）12.您家每年总支出大约多少？□2800元以下□ 2800- 5000元□ 5000-8 000元□ 8000-12000元□12000- 15000元□ 15000- 20000元□ 20000元及以上13.您家支出主要用于哪些方面？（可多选）□生活□生产□教育□看病□其他14.您家的口粮是怎么解决的？□完全自产，够吃□借或买一点，基本够吃□吃国家季节性粮食救济（每年获救济粮 _________ 公斤）15.您家有多少欠债？□没有□ 5000元以下□ 5000元一10000元□10000—20000元□ 20000元及以上（三）家庭基础设施情况16.您家吃的是什么水？（可多选）□没有水□自来水□深井水□水窖水□地表水□其他-3 -17．您家的电费是多少钱一度？□未通电□0.5元以下□0.5—1元□ 1—2元□ 2元以上18．您家住房的通路情况？□没有路□通毛路（泥巴路）□通砂石路□通水泥路19．您家的住房是什么结构？□无住房□杈杈房、茅草房、土坯房□木板房□砖混房□钢筋水泥□危房□其他20．您家用什么燃料做饭？（可多选）□煤□煤气□沼气□电□柴□其他（四）家庭成员社会保障情况21．您家是否享受农村低保？□没有享受享受了（□ 1人，□ 2人,□ 3人及以上）□全部享受22．您家有几个人参加了养老保险？□无□1人□2人□3人□4人及以上23．您家有几个人参加了新型农村合作医疗？□无□1人□2人□ 3人□4人及以上（五）享受惠农政策情况24．您家享受过哪些惠农补贴？（可多选）□粮食直补□良种补贴□农资综合补贴□油菜补贴□扶贫资金□能繁母猪补贴□农机补贴□退耕还林□培训□扶贫生态移民搬迁□危房改造□儿童营养餐□小额贴息贷款□其他25．您家是否是扶贫生态移民搬迁户，如果是，搬迁后，您家获得收入的主要方式是什么？（可多选）□否□小城镇就业□产业园区就业□重点景区（旅游型）就业□县城、县城- 4 -规划区就业□自主创业□其他二、致贫原因26．您认为导致您家贫困的主要原因是什么？（可多选）□缺耕地□缺资金□缺产业□缺技术□缺劳动力□缺致富办法□交通不便□饮水困难□家庭成员患重病或残疾□子女上学负担重□除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源□自然灾害或突发事件□其他三、帮扶需求27．您家希望得到哪些扶贫政策的支持？（1）六个到村到户和六个小康建设□干部结对帮扶□种植□养殖□乡村旅游□教育□培训□扶贫生态移民□农村危房改造□农村低保□新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助□安全饮水□提高通电质量□硬化串寨（户）道路□解决电话或宽带□村寨建设（2）其他需求□转移就业□小额贴息贷款□参加合作社□ 其他四、本户基本图片资料（与乡（镇、街道）扶贫工作对接上传“贵州省精准扶贫信息平台”）。
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表
贫困户扶贫政策及帮扶责任落实情况调查表1..受访户2017年获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有获得帮扶。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式__________。
（2）如选①，产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：____________；实际支出为：_________；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。
（3）如选③、④，政府为您家在合作社或企业入股的股金是多少?______；分红的金额每年是多少？_______；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。
如“没有”，原因是什么？_______________________________。
3.如获得了就业扶贫帮扶：（1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；②没参加。
培训产生了什么效果？__________（可多选）①改进了种养方法；②实现了务工就业；③开始创业；④与以往没什么变化。
（2）就业扶贫项目有没有帮助家里劳动力实现就业？_______①有；②没有。
如实现就业，是不是公益性岗位？____①是公益性岗位；②不是公益性岗位。
4如获得了易地扶贫搬迁项目支持：（1）是否住进了新房？__________①是；②否。
如没有入住，原因是什么？_______。
①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务工不方便。
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷【模板】
脱贫攻坚蹲点督导贫困户调查问卷XX县乡（镇）村被调查者姓名一、家庭基本情况1.您家有几口人？□1人□2人□3人□4人□5人以上2.您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人，教育资助解困一批人。
3.您家属于哪一类建档立卡贫困户？□五保贫困户□低保贫困户□一般贫困户。
4.您家劳动力是什么文化程度？（可多选）□未上学□小学□初中□高中及以上。
5.您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
6.您家有人参加了养老保险。
7.您家有几人在外打工？□无□1人□2人□3人□4人以上8.如有人在外打工，每年大约多长时间？□临时性□半年左右□大半年□全年在外二、家庭收入、“两不愁、三保障”等情况9.您家2015年总收入大约元，2016年预计收入达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
您家2016年预计生产经营性支出元。
10. 您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
主要品种是。
11.您家四季是否有衣穿？□有□没有。
12. 您家房子是什么结构的？□钢筋水泥房□砖瓦房□木板房□茅草房□危房□其他：。
住房是否安全？□是□不是。
是否有修建或改造计划？□是□否。
补助资金有万元。
13. 您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险。
14.您家义务教育阶段的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。
失学辍学原因是。
15. 您家吃的是什么水？（可多选）□自来水□深井水□蓄水水□地表水□其他：。
一般情况下，您家全年有多长时间缺少饮用水？□不缺□1个月以下□2个月左右□3个月以上。
如果到远处打水，步行往返需要多少时间？□30分钟左右□1个小时左右□2个小时以上16.您家是否通电？□通□不通。
不通原因是。
17.您家有电话吗？□有□无。
信号是否稳定？□稳定□不稳定。
18.您家是否安装宽带？□有□无19.您家能收看到电视吗？□能□不能。
不能收看原因。
20. 您家用什么做饭？□煤□煤气□沼气□电□柴□其他三、帮扶措施21.2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。
领导干部走访慰问、扶贫解困活动汇总表
联系领导姓名
陈武宗
单位及职务
红山窑乡残联理事长
联系单位
永昌县红山窑乡土沟村
活动内容
1月5日上午，红山窑乡残联理事长陈武宗深入挂点村（红山窑乡土沟村），看望村民，了解村中基本情况，研究部署下一步帮扶工作开展。
在土沟村委办公室，陈武宗与村两委全体人员及部分困难党员进行座谈，并总结了土沟村在2011年社会事业各项工作取得的成绩。陈理事长对土沟村2011年的服务重点项目工作、新农保工作、计生工作等等取得的成绩表示肯定，希望土沟村两委班子结合全县新农村建设的要求，找准自身的发展优势，认真做好该村发展规划，在特色农业，加强道路及水利设施建设等方面抓产业、抓基础、抓亮点，争取今年取得更好成绩。
土沟村党支部通过近期一系列的走访慰问活动，有助于发挥好连接党和群众关系的桥梁纽带作用，近距离了解民生，加大改善民生的力度，并从中总结、深化、提升，把学习实践科学发展观活动落到实处。
领导干部走访慰问、扶贫解困活动汇总表
联系领导姓名
陈华
单位及职务
红山窑乡乡长
联系单位
红山窑乡土沟村村
活动内容
春节临近，困难群众的生活时刻牵动着乡领导的心。1月6日，红山窑乡乡长来到土沟村走访慰问贫困户，给他们送去了慰问金，送上了新春的祝福。
领导干部走访慰问、扶贫解困活动汇总表
联系领导姓名
刘志军
单位及职务
市教育局书记
联系单位
红山窑乡土沟村
活动内容
市教育局为切实抓好联系村土沟村扶贫解困工作，以科学实践发展观为指导，严格做到“四个到位”，使扶贫解困工作真正成为帮助弱势群体渡过难关，促进和谐发展的一项民生工程。
市教育局严格责任到位。“扶贫解困”实行一把手责任制，建立责任追究制度，开展定点帮扶工作，实行党员、干部“一对一”扶持贫困户制度；严格落实到位。对各类弱势群体进行调查摸底，建立健全各类档案，做到符合条件的一户不漏、一个不少，对确定的贫困户人员名单进行公示，确保公开、公正性；严格资金管理使用到位。请村干部逐户调查，将贫困户对象进行资料建档，根据不同情况的贫困户对象采取种养殖技术支持、政策扶持等不同帮扶方式。集中扶贫和各种支农、涉农资金以及社会保障资金优先解决和改善贫困户的生产条件和生产发展；严格检查到位。市教育局干部深入到贫困户调查与指导，建立定期检查、定期交帐制度，确保扶贫资金落实到贫困户手中。
2018-2019-农村困难户调查走访记录范文-范文模板 (5页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==农村困难户调查走访记录范文篇一：走访慰问困难户调研记录时间：201X.04.28地点：困难户许同文家中走访人：王春喜走访内容;在村干部的引领下，带着慰问品，走访了困难户许同文家。
当走到他的家门口时，许同文的老伴正将刚刚洗涤好的衣服拿到外面晾晒，看到村干部的到来，老人热情迎到家中。
老屋是上世纪60年代修建的，屋里黑漆漆的，里面堆的都是捡回来的垃圾，非常乱，家里生活水平很差，唯一可以看到现代生活气息的是一台破旧的黑白电视机，在与许同文的交谈中，王春喜了解到许同文身患脑血栓，常年卧床，无稳定的收入，孩子常年在外打工，收入也不高，许同文在没患脑血栓时，还能靠通过种地、放羊的收入维系家用尚有结余；身患脑血栓后，失去劳动能力后，家庭收入几乎断绝，大小事情都干不了啦！家里有一个小孙子在上小学，许同文自己也常年服药，整个家庭经济收入少，开销却不小，一家人的生活很拮据，村里看到他的情况，主动为他办理了低保。
依靠政府每月的低保金维持生活。
尽管生活十分艰难，但老人心态还感到十分满足，他说：“自己已经快到八十岁的人了，现在的生活比起过去不知好了多少，国家给我有低保，逢年过节社区、政府有慰问，没有把我们忘记。
听村里邻居讲，两个人虽然很贫穷但是从来都脚踏实地的生活，不欠任何人钱。
针对许同文的情况，王春喜嘱咐村里的干部要对村里这种特别困难的户要对关注，自己掏出200元钱塞到许同文手中。
通过这次走访贫困户工作，我深深地感觉到，对这些贫困家庭的帮助是一项长期而艰巨的任务。
要建立起一整套完善的社会保障机制、关怀机制，持续地对其进行帮助。
贫困户陷入贫困不是他们自己刻意造成的，处于困境的人，心灵极为脆弱，能得到社会的及时帮助和关怀，是让陷入贫困中的人们看到曙光、重塑生活信心的有效手段，作为党员干部要时刻关心这些弱势群体，不仅要在物质上给予帮助，更要在精神上给予鼓励，要根据贫困居民的具体情况，力所能及地、真心实意地帮助他们解决一些实际困难，让贫困户切实地得到帮助，使整个村人民都能过上富裕的生活。
走访贫困户访谈问卷
附件2：靖西县干部结对帮扶走访贫困户访谈问卷县乡（镇）村屯访问者：姓名单位职务被访问者：姓名性别：年龄民族身份证号访谈时间：年月日一、家庭基本信息（一）家庭状况1. 家庭人口数：□1人；□2人；□3人；□4人；□其他，人。
2. 是否为扶贫对象：□扶贫户；□扶贫低保户；□低保户；□五保户。
3. 主要致贫原因：□缺资金；□缺技术；□缺劳力；□因病；□因残；□因灾；□缺土地；□缺水；□交通条件落后；□自身发展动力不足；□其它。
4. 家庭劳动力状况：□无；□1人；□2人；□3人；□4人及以上。
5. 文化程度：□文盲或半文盲；□小学（肆）毕业；□初中（肆）毕业；□高中（肆）毕业；□大专以上文化。
6. 家中有几个小孩读书：□无；□1人；□2人；□3人及以上。
7.家中在校生状况情况？学前教育：□1人□2人及以上；小学；□1人□2人及以上；初中；□1人□2人及以上；高中；□1人□2人及以上；中职；□1人□2人及以上；高职；□1人□2人及以上；大专及以上：□1人□2人及以上。
8.家中有几人在外打工□无；□1；□2人；□3人；□4人及以上。
9.您认为影响您家庭收入的因素有（可多选）□自然环境较差，例如耕地少、交通、农田水利等设施落后；□自身的发展能力，例如文化水平、技术水平等；□市场环境的迅速变化，导致农产品出售难、增产不增收；□没有得到扶持；□其它。
（二）家庭收支基本情况1. 家中有多少耕地和林地？□5亩以下；□5—10亩；10亩以上。
2. 家庭收入的主要来源（可多选）□种植收入；□当地务工收入；□养殖收入；□经商收入；□外出务工。
3. 家庭每年总收入（毛收入）□1万元以下；□1—2万元; □2—3万元；□3万元以上。
4. 务工情况□乡(镇)内务工; □乡(镇)外县内务工；□县外省内务工；□省外务工；□其他。
5. 家庭每年总支出□5000元以下；□5000—10000元; □10000—15000万元；□15000-20000元；□20000元以上。
精准帮扶入户调查表
精准帮扶入户调查表第一篇：精准帮扶入户调查表精准帮扶入户调查表_______县乡（镇）_______村组1、户主姓名：_________ 性别年龄岁联系方式：________________2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他族）3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲4、户主家庭人口数_______人5、常住人口数人6、户主家庭子女人口数_______人7、外出务工人口数人8、家庭主要收入来源：① 农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米斤，大米斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他11、上一年度家庭收入元12、上一年度家庭医药费支出元。
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他14、家庭当前最需要解决的主要问题：15、家庭脱贫愿望及打算：调查员姓名调查日期年月日第二篇：入户调查表入户调查表一、基本情况1．门牌号：2．户主(产权人名称)： 3．联系人：电话：二、土地情况土地证号：复印件□有□无土地面积(证上面积)：平方米土地使用权性质：□集体□国有□划拨□出让三、房产情况产权证号：复印件□有□无1．性质：□农房有产权□无产权但有三级批文□其它2．房屋结构：□框架□砖混□土木□简易□临棚□其他 3．房屋层数：层4．房屋建筑总面积(证上面积)：平方米；实测面积：平方米5．房屋建盖时间：面积：用途：□住宅□商业□仓库□其他四、附属设施情况1．附属建筑物：□有是建筑物□无2．配套设施：□水□电□煤气□电话□有线电视□太阳能□宽带3．该房屋现为：□自用□转租□出租 4．产权不明晰： 5．其它：五、家庭状况1．家庭成员：业主职业： 2共有产权人：人六、是否有特殊情况□是否有烈属□是否有五保护□是否是民政部门优抚对象第三篇：入户联系调查表社情民意调查表村（社区）走访时间：年月日部门单位：联户干部：联系电话：说明：本表由驻村联户干部通过入户走访了解填写，联户干部所在部门单位党组织于4月25日前汇总后报县下派办，以后每季度月末按时报送。
贫困户遍访情况调查表
准，不用进行测量）
6
住房保障 情况
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结 构；A/B级；C/D级（安全等级若未鉴定的则根据目测填写）。
若属2018年（含）前危改户、加（扩）建户、易地搬迁户是否实际入 住：是 否
人均住房面积：
㎡；是否达人均13平方米：是 否
是否发展有以奖代补产业
有没有不了解
产业名称：
、
、
；自主发展；委托经营
7
产业发展 若是委托经营，是否有产业协议 情况 或分红协议
是否属于县“5+2”产业（优质水 稻、养猪、养鸡、柑橘类、叶菜 类+养鹅、养牛）或本村“3+1” 产业
是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
情况
其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年
前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺
在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房面积：
平方米。（若明显达标则以手册登记和贫困户口述为
2
家庭劳动 力情况
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。Leabharlann 人，有劳动能力的在校生或服
家中劳动力是否均不务工或务农
是 否
2018年家庭是否有患病住院人口
是否
2018年患病住院家庭人口姓名 有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
调查工作组人员签名（帮扶联系人， 村支书、主任或管片村干部，贫困户）：
走访贫困户情况调查报告
走访贫困户情况调查报告XXX村村书记助理XXX在上级领导和村内干部的帮助和支持下我在这里已经工作了5个月，5个月以来我对我村有了一定深度的了解，也接触了村内80%村民，特别是对村内的困难户进行了挨户走访，以下是我走访的现实情况、贫困分析和几点建议：一、走访两户困难户的现实情况。
在欢喜庄村干部的引领下，我们先走访了欢喜庄村的低保户高艳玲。
高艳玲，女，45岁，其丈夫因病去世，两个孩子都在上学，一个在上大学，一个在上高中。
每年的收入就靠几亩稻地，每年还要为她上大学和高中的的孩子交纳大笔学习费用（每年8000余元），使本已十分拮据的家庭，生活更是难以为继。
离开高艳玲家后，我们又到了低保户马宝凤的家中，这个三口之家主要以务农维持生计。
马宝凤，女，59岁，身体不好，不能干重体力活。
两个孩子都已出嫁到外地，身边无人照顾，在其家里我们看到没有一样像样的家具，屋子特别小。
二、困难户的贫困原因分析。
根据我同本镇的同志进行走访困难户所见的现实情况分析，我认为，首先病、残是导致我区大部分困难户贫困的主要原因。
在调查中发现，生病无钱医治的困难户在农村比较常见。
虽然我区农民享受到了“新农村”等医疗保健待遇，在很大程度上降低了我区农民看病治病的负担，但是遇到病情稍重一点，由于医疗费用高昂，一般农民家庭无法承担，贫困家庭更是承受不起。
农民收入本来就很低，家庭成员中如果有人生了重病，就会令贫困的家庭雪上加霜。
另外家庭成员中有残疾人丧失劳动能力，没有经济来源，也是导致家庭贫困的原因之一。
其次，贫困户家庭仍以种养业为主，收入水平低、家底薄、非劳动人数多等因素，制约了贫困户开展多种经营和多渠道就业。
在日常生活中，贫困家庭劳动力一方面要照顾其家庭成员中的老弱病残，牵扯很大精力；另一方面由于其本人文化素质较低，限制了外出务工，要经营二、三产业也困难重重。
因此，大多数劳动力只能在家从事传统的种养业维持生计。
三、目前困难户家庭存在的几大问题1、孤寡老人今后的生活问题；2、没有任何经济来源的困难家庭如何改变现状脱离贫困状态；3、有患重病病人的困难家庭的治疗如何进一步保障；4、智力障碍、残疾困难户的生活如何改善。
扶贫手册调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国扶贫工作的现状、需求与成效，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们完善扶贫政策，提高扶贫工作的针对性和实效性。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您所在的贫困类型：（1）因病致贫（2）因灾致贫（3）因学致贫（4）因贫致贫（5）其他二、扶贫政策了解情况5. 您是否了解国家扶贫政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为以下哪些扶贫政策对您帮助最大？（可多选）（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）就业扶贫（5）社会保障扶贫（6）其他7. 您认为扶贫政策的宣传力度如何？（1）非常好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）非常不好三、扶贫工作满意度8. 您对当地扶贫工作的整体满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意9. 您认为以下哪些方面需要改进？（可多选）（1）扶贫政策的针对性（2）扶贫项目的实施效果（3）扶贫资金的发放和使用（4）扶贫干部的服务态度（5）其他10. 您认为扶贫工作最需要解决哪些问题？（可多选）（1）贫困人口收入水平低（2）基础设施薄弱（3）教育资源匮乏（4）医疗条件差（5）生态环境恶化（6）其他四、其他建议11. 您对扶贫工作还有哪些意见和建议？感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！注：本问卷由[机构名称]制作，最终解释权归[机构名称]所有。
精准帮扶入户调查表
精品文档
. 精准帮扶入户调查表
_______县_______ 乡（镇）_______村_______ 组
1、户主姓名：_________
性别_______ 年龄____ 岁
联系方式：________________
2、民族：①汉族②少数民族（苗、布依、侗、彝、回，其他___族）
3、文化程度：①高中及以上②初中③小学④文盲
4、户主家庭人口数_______人
5、常住人口数_______ 人
6、户主家庭子女人口数_______人
7、外出务工人口数_______ 人
8、家庭主要收入来源：
①农业②养殖业③工业④外出务工⑤其他
9、上一年度家庭主要粮食收入：玉米_____斤，大米______斤。
10、家庭住房情况：①木房②砖房③平房④其他
11、上一年度家庭收入_______元
12、上一年度家庭医药费支出_______元
13、家庭贫困原因：①因病致贫②因病返贫③尚失劳动力④无子女赡养⑤其他
14、家庭当前最需要解决的主要问题：____
15、家庭脱贫愿望及打算：_____
调查员姓名
调查日期年月日。
精准扶贫调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国精准扶贫工作的实施情况，提升扶贫工作的针对性和实效性，我们特此开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国扶贫事业的发展起到重要的参考作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。
一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您所在的地区：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）农民（2）工人（3）公务员（4）企事业单位员工（5）个体经营户二、扶贫政策了解程度5. 您对国家扶贫政策的了解程度如何？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为国家扶贫政策对您所在地区的影响如何？（1）有很大帮助（2）有一定帮助（3）帮助不大（4）没有帮助（5）不清楚三、扶贫项目参与情况7. 您是否参与过国家扶贫项目？（1）是（2）否8. 如果参与过，请列举您参与的扶贫项目类型：（1）产业扶贫（2）教育扶贫（3）健康扶贫（4）就业扶贫9. 您认为扶贫项目在实施过程中存在的问题有哪些？（1）项目实施进度慢（2）项目资金使用不规范（3）项目针对性不强（4）项目宣传不到位（5）其他四、扶贫成效评价10. 您认为扶贫项目在改善您的生活状况方面取得了哪些成效？（1）收入增加（2）生活水平提高（3）健康状况改善（4）教育条件改善（5）其他11. 您对扶贫项目的满意度如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、扶贫政策建议12. 您认为在扶贫工作中，政府应重点关注哪些方面？（1）产业发展（2）教育提升（3）健康保障（4）就业促进（5）其他13. 您对扶贫政策的完善有何建议？（1）提高扶贫资金使用效率（2）加强扶贫项目监管（3）加大宣传力度，提高政策知晓率（4）创新扶贫方式，提高扶贫针对性（5）其他感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我国扶贫事业的发展起到重要的参考作用。
贫困户调查问卷
遍访贫困户档案编号：日期：__________行政村：自然村：户主姓名：__________户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户?其他未脱贫户□返贫户遍访贫困户问卷（五访五促）一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。
1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。
贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。
2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。
3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。
4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。
5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。
结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。
若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。
二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地；三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。
1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。
如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。
2.如获得产业扶贫项目支持：（1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选）①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工；⑤其他方式_______________________。
帮扶干部上户走访调查表(1)
乡镇（街道）帮扶干部上户走访调查表（2018年月）村组: 贫困户主姓名: 家庭人口：贫困属性：主要致贫原因：建档立卡时间：（预）脱贫时间: 调查时间:第一书记签字: 挂点领导签字: 帮扶干部:一、家庭动态变化情况1.家庭人员就业情况：（有/无）a.务工人员：务工地点：工种：b.务工人员：务工地点：工种：c.务工人员：务工地点：工种：2.家庭人员变动情况：（有/无）增加人数：减少人数：备注：3.突发事件(患重大疾病，各种安全事故)：（有/无）情况说明：4.家庭人员就学变动情况：（有/无）变动情况：5.加入合作社情况：（有/无）合作社名称：入社形式：二、贫困户连心袋中资料情况身份证或复印件（有/无）户口本（有/无）低保证或五保证（有/无）残疾证（有/无）慢性病证（有/无）医保证（有/无）“一卡通”存折（有/无）社保卡（有/无）贫困户登记证（有/无）政策宣传手册（三）（有/无）保洁员合同（有/无）公益性岗位合同（有/无）加入两社或产业协议（有/无）加入务工协会协议（有/无）家庭医生签约协议（有/无）住院发票凭证（有/无）健康体检报告单（有/无）疾病证明书（有/无）其他佐证材料：银行流水每季度打印一次、辍学劝学材料。
三、贫困户家中资料上墙情况连心卡（有/无）干部帮扶责任牌（有/无）年度收益公示表是否张贴（有/无）家庭医生签约卡（有/无）四、家庭基本生活情况1、饮水类：a.自来水；b.压水井；c.山泉水。
（单项勾选）2、环境类：a.卧室净；b.院内净；c.厨房净；d.个人卫生净；e.厕所净；f：屋内摆放整洁规范。
（多项勾选）3、生活类：a.四季有换洗衣服；b.有床有被；c.衣柜衣架，衣物摆放整齐；d.有桌有椅。
（多项勾选）五、住房保障情况住房情况：平方米 a.土坯房 b.砖木房 c.砖混 d.旧木房玻璃是否完好。
（是/否）墙是否倾斜或有裂缝。
（是/否）是否属危房改造户。
（是/否）危房改造进度：a.下基脚 b.一层 c.二层 d.竣工六、家庭人员就学情况1.姓名：与户主关系：就读学校：年级：2.姓名：与户主关系：就读学校：年级：3.姓名：与户主关系：就读学校：年级：子女辍学情况（有/无）是否劝学：辍学原因：a.厌学 b.身体原因七、家庭成员健康状况1.家庭医生签约情况（有/无）没有签约原因：家庭人员体检情况：a.全部 b.部分 c.无未体检人员：2.家庭成员就医情况a.患者姓名：与户主关系：疾病名称：医院名称：医疗总费用：报销情况：b.患者姓名：与户主关系：疾病名称：医院名称：医疗总费用：报销情况：c.患者姓名：与户主关系：疾病名称：医院名称：医疗总费用：报销情况：八、家庭收入情况1.务工性收入：其中工资性收入：公益性岗位收入：2.产业性收入：产业信贷通收入：两社一网分红：其他产业收入：3.生产经营性收入：生产经营性支出：种养殖收入：种养殖支出：其他经营性收入：其他经营性支出：4.财产性收入：光伏收入：土地出让收入：其他财产性收入：5.政策性收入：养老金或离退休金：低保或五保金：教育补助：残疾人补贴：移民直补：高龄津贴：计划生育金：退耕还林补贴：公益林补贴：耕地地力保护补贴：危房改造补贴：其它救助和补助：家庭收入合计：其中帮扶收入（不计收入）：九、制定年度帮扶计划情况：附件丰城市2018年贫困户脱贫标准一、1.一达标。
贫困户贫困状况摸底调查表
3、201年人均可支配收入增收。
4、家庭人口包含：①本年度超过6个月时间在本家庭居住的人口；②由本户供养的在校学生（包括大中专学生和研究生）。
元
2．经营净收入
元
养老金或离退休金
元
其中：粮食净收入
元
低保及五保补助
元
油茶、烟叶等
经济作物净收入
元
其它救助和补助
元
水果净收入
元
扶贫政策直接补贴
元
木、竹净收入
元
其它政策性补贴
元
禽、畜、蛋收入
元
报销医疗费
元
渔业净收入
元
赡养收入
元
三产业净收入
元
非家庭人口寄回带回
元
其他经营净收入
元
其他经常转移收入
元
3．财产争收入
元
元
其中：利息净收入
元
收入合计
元
红利收入
元
全ห้องสมุดไป่ตู้人均收入
元
三、是否居住危房
是□否□
四、是否有因贫缀学学生
是□否□
五、家庭成员是否都参加医疗保险
是□否□
经本人认定，上述摸底调查结果真实。贫困户姓名：（签字、手印）
村委会干部：驻村干部：帮扶人：村民小组长：
注：1、是否居住危房是指贫困户主要居住的房屋，是否符合住建部门的C、D级危房标准。
贫困户贫困状况摸底调查表
县乡村小组姓名：调查时间：年月日
一、家庭基本情况
1、是否低保户：是□否□
2、家庭人口：人
二、收入：指标
单位
当年收入
指标
基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]
![基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]](https://img.taocdn.com/s3/m/fff765519a6648d7c1c708a1284ac850ad02040d.png)
基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]第一篇：基层群众扶贫慰问调查问卷[模版]基层群众慰问调研问卷1、你的姓名你是乡镇（街道）村（社区）组人。
你是建档立卡贫困户吗？是（）否（）如是贫困户，是哪一年建档立卡的？年。
现在是否脱贫？是（）否（）如脱贫了，是什么时候脱贫的？年。
在脱贫时，你是否签了字？是（）否（）2、你们村里贫困户纳入是否召开了民主评议会议？是（）否（）是否进行了公示？是（）否（）你们村里贫困户退出是否召开了民主评议会议？是（）否（）是否进行了公示？是（）否（）3、村里是否有脱贫攻坚政策宣传栏？是（）否（）是否定期更新相关政策？是（）否（）是否有干部来你家里宣传脱贫攻坚政策或发放相关资料？是（）否（4、你们村里是否有驻村工作队？是（）否（）驻村工作队成员一年来过你家里次？驻村工作队为你们村里基础设施和公共服务等方面做了哪些事？你对驻村工作队满意吗？满意（）不满意（）5、你的结对帮扶人名叫？一年来了次？主要帮助你们做了哪些事？你对结对帮扶责任人是否满意？满意（）不满意（））6、你是否得到了产业帮扶？是（）否（）如是，实施的产业项目是？其帮扶模式是？是年与公司或企业签订了合同？从年开始受益，受益年，年收入或分红元？7、你是否得到了金融扶贫（小额信贷）？是（）否（）贷款主要是用于干什么？是否得到了分红？是（）否（）8、你家里有个劳动力？是否有人参加了就业培训？是（）否（）转移就业的贫困劳动力是否享受了交通补助？是（）否（）9、你是否享受了易地扶贫搬迁或危房改造政策？是（）否（）如有，是集中安置还是分散安置？集中安置（）分散安置（）面积是平方米，自筹资金是元。
10、你家有没有义务教育阶段读书的小孩？有（）无（）如有，有没有因贫困辍学的？有（）无（）你小孩读年级？有没有享受到教育补助？有（）无（）是否参加了“两后生”职业学历教育，并享受到补助?是（）否（11、你家有没有高血压、糖尿病等慢性病患者或因病住院的人？有（）无（）如有慢性病患者，是否签订了家庭医生签约服务协议？是（）否（有因病住院的人，是否是“先诊疗后付费”？是（）否（）是否是“一站式”结算（即各类报销补助均在定点医院完成）？是（）否（））如）是否了解健康扶贫“三提高、两补贴、一减免、一兜底”优惠政策？是（）否（）12、你们村扶贫资金使用是否公示公开？是（）否（）你有没有听说村干部存在贪污、挪用、侵占、套取扶贫资金的行为？有（）无（）有没有优亲厚友、随意安排扶贫资金的行为？有（）无（）如有，请举例说明？13、你们村里有没有群众因扶贫事情上访？有（）无（）如有，是哪个？上访的问题是否得到解决？是（）否（）14、最希望上级支持解决的是什么？被调查人：调查时间：第二篇：党建扶贫调查问卷全×党建扶贫工作调查问卷您好！感谢您填写这份问卷！本调查问卷目的是掌握我县党建扶贫工作的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。
贫困户遍访情况调查表--
家庭是否有残疾贫困人口
是 否
4
残疾贫困 人口情况
残疾贫困人口是否办理残疾证
是，否；残疾证等级：级
未办证的残疾贫困人口姓名及未
办证原因
义务教育阶段适龄儿童少年数
人
义务教育 是否有辍学学生： 5 阶段就读
情况 其中，若有辍学学生，是否落实 送教上门政策或落实免学政策等 。
是 否； 是 否
；自主发展；委托经营 是 否 是 否
8
有安全饮 水情况
饮水来源：打井；建水柜；引用山泉水；自来水；其他
2018年家庭稳定年人均纯收入
元
9 收入情况
收入来源（可多选）：发展产业；外出务工；自主创业；土地流 1.本表为入户遍访转表等，财每产户性均收需入拍；住房通全过景保照障1性张收并入注获明得时稳间定、收地入点（、如户A主/B等类基低本保信等息）；。 2.入户前，要打印贫困户信息表； 3.帮扶联系人入户走访时，镇干部或村干部要有共同走访见证人员，各单位开展走访前 要先和各镇扶贫站沟通，定好时间后再行入户。
其中，弱劳动力或半劳动力人口数
兵役人口数
人。
人，有劳动能力的在校生或2018年家庭是否有患病住院人口
2018年患病住院家庭人口姓名
有基本医 3 疗保障情 家庭是否有患特殊慢性病人口
况 患特殊慢性病家庭人口姓名
是否办理有门诊特殊慢性病诊疗 卡
是否 是否 是否
如有多人则依次 填写
当前的住房属性：自建住房；易地搬迁户；危房改造户（含2018年 前危改户、加扩建户）；2019年危改计划户；无房户或危房但承诺 在攻坚期内不建房长期租（借）住他人房屋户；其他。
住房结构及住房安全等级：土坯；砖瓦；砖混；钢混；木结