从温阳活血化痰论治痰瘀互结型胸痹_王琳

欠畅。 ３．１ 寒 凝 心 脉 猝 然 心 胸 绞 痛 ，心 痛 彻 背 ，背 痛 彻 心 ， 遇 寒 加 剧 。 舌 白 苔 薄 ，脉 沉 紧 。 治 宜 辛 温 化 痰 ，宣 痹 通 阳。方用瓜蒌薤白白酒汤合丹参饮加减。方中瓜蒌甘 寒 滑 利 ，宽 胸 降 气 ，消 痰 开 结 ，可 涤 荡 胸 中 垢 腻 ；薤 白 温 通 滑 利 、通 阳 散 结 、辛 开 行 滞 、苦 泄 痰 浊 ，使 上 中 下 的 寒 滞 得 以 消 除 。 白 酒 宣 痹 通 阳 ，三 药 合 用 使 血 脉 宣 通 ，心 阳 得 行 ，气 血 贯 通 ，诸 症 可 解 。 血 瘀 重 者 可 加 用 活 血 化 瘀 之 药 ，心 阳 虚 者 可 加 桂 枝 、炙 甘 草 、细 辛 等 通 阳 之 品 。 ３．２ 气 滞 心 胸 心 Leabharlann Baidu 闷 痛 或 刺 痛 ，痛 有 定 处 ，善 太 息 ， 遇情志不遂时、劳 累 时 或 夜 深 时 症 状 加 重，舌 质 紫 暗， 有瘀斑，舌苔薄，脉 弦 涩 或 涩。 治 宜 通 阳 散 结，祛 痰 下 气 。 痰 多 由 郁 结 而 成 。 方 以 《丹 溪 心 法 》越 鞠 丸 解 气 火 痰湿食之郁结。 湿 郁 者 加 茯 苓、白 术；火 郁 者 加 青 黛、 栀 子 ；痰 郁 者 加 南 星 、半 夏 、瓜 蒌 ；血 郁 者 加 桃 仁 、红 花 ； 气 郁 者 加 木 香 、槟 榔 ；食 郁 者 加 山 楂 、神 曲 、麦 芽 。 ３．３ 痰 浊 闭 阻 证 胸 闷 较 甚 ，神 疲 乏 力 ，气 短 喘 促 ，肢 体 沉 重 ，夜 寐 不 安 ，纳 差 ，便 溏 ，脉 弦 滑 ，舌 淡 苔 厚 而 腻 。 方用枳实薤白 桂 枝 汤 加 减。 方 中 枳 实 下 气 破 结、理 气 宽 胸 、消 痞 除 满 ；薤 白 辛 温 通 阳 ，宽 胸 散 结 ；桂 枝 通 阳 散 寒，降 逆 平 冲；瓜 蒌 涤 痰 散 结；厚 朴 下 气 除 满；诸 药 合 用，胸阳得展，气 机 宣 畅，症 状 消 除。 气 滞 重 者 加 重 郁 金、香附行气解 郁；杏 仁、桔 梗 一 升 一 降，利 咽 化 痰；白 术 健 脾 ；生 姜 、半 夏 降 逆 和 中 。 ３．４ 瘀血 阻 络 胸 痛、痛 有 定 处，胸 部 隐 痛，时 断 时 续，面色萎黄，倦 怠 乏 力，气 短，或 口 干 不 欲 饮，阴 雨 天 较重，纳呆，脘腹胀满，舌暗有瘀点，脉象沉缓或涩。 治 宜 化 瘀 行 气 ，活 血 通 脉 。 方 以 血 府 逐 瘀 汤 加 减 ，即 桃 红 四物汤合四逆 散 加 桔 梗、牛 膝 组 成。 桃 红 四 物 汤 养 血 活血 ，四 逆 散 行 气 散 结 。本 方 可 行 气 不 耗 血 ，活 血 不 伤气。 ３．５ 痰 瘀 互 阻 胸 闷 胸 痛 ，或 胸 部 刺 痛 ，痛 有 定 处 ，夜 间 较 重 。 气 短 ，心 悸 ，咳 唾 痰 饮 ，身 重 ，痰 多 ，肥 胖 ，胖 大 舌，苔白厚腻，脉 滑。 治 宜 豁 痰 开 浊，化 瘀 通 痹。 方 以 黄连温胆汤合 瓜 蒌 薤 白 半 夏 汤 加 减。 祛 痰 为 主，兼 以 化瘀，即 痰 瘀 同 治。 方 中 瓜 蒌 清 热 化 痰，薤 白 通 阳 行 气 ，半 夏 消 痞 化 痰 ，三 药 合 用 ，共 奏 化 痰 开 胸 ，通 阳 散 结 之 功 。 竹 茹 清 肺 化 痰 ，枳 壳 理 气 宽 胸 ，茯 苓 、陈 皮 、白 术 理气健脾，燥生 痰 之 源；丹 参、赤 芍、川 芎、延 胡 索 活 血 行气止痛，诸药 合 用，可 化 痰 浊 腻，通 阳 开 胸。 胸 阳 得 通 ，痰 浊 消 散 ，则 气 机 通 畅 ，胸 痹 诸 症 皆 除 。 随 症 加 减：心 悸 加 生 龙 骨、生 牡 蛎、柏 子 仁、远 志， 夜 卧 不 宁 加 龙 骨 、牡 蛎 、磁 石 、酸 枣 仁 、夜 交 藤 、茯 神 等 ， 食少纳呆加木 香 砂 仁 等，烧 心 反 酸 加 煅 瓦 楞 子、枳 实、
基金项目：国 家 自 然 科 学 基 金 （Ｎｏ．８１１７３５８４，８１２０２８３７）；甘 肃 高 校 飞 天 学 者 特 聘 计 划 （Ｎｏ．２０１３） 作者单位：１．甘肃中医药大学（兰州 ７３００００）；２．中国中医科学院西 苑 医 院 通 讯 作 者 ：殷 惠 军 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｕｉｊｕｎｙｉｎ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ
从历代医家病因病机认识探析治疗痰瘀互结型胸 痹理论基础，以中 医 基 础 理 论 阐 述 津 液 代 谢 障 碍 是 胸 痹的重要病机及 阳 虚 痰 瘀 互 结 的 病 理 转 归，总 结 温 阳 益 心 、活 血 化 痰 是 治 疗 胸 痹 的 有 效 方 法 。 １ 胸 痹 认 识 发 展 《黄 帝 内 经 》中 最 早 记 载 胸 痹 临 床 表 现 “邪 在 心 ，则 病胸痛”，《金 匮 要 略 · 痰 饮 咳 嗽 病 脉 证 治 》首 次 提 出 “胸 痹 ”为 病 。 《金 匮 要 略 · 胸 痹 心 痛 短 气 病 脉 证 治 》讲 述胸痹的病机及理法方药。历代医家对胸痹的认识不 断深入，《丹溪心 法》提 出 “痰 夹 瘀 血，遂 成 窼 囊”。《类 证治裁·胸痹》载：“胸 痹，胸 中 阳 微 不 运，久 则 阴 乘 阳 位，而为痹结 也”。 认 为 胸 痹 的 病 因 素 体 阳 虚，胸 阳 不 振，阴寒之邪乘 虚 侵 袭，痹 阻 胸 阳，而 成 胸 痹。 晋 代 葛 洪《肘后备急方》首次应用活血化瘀药治疗卒心痛。 清 代医家王清任所著 《医 林 改 错》认 为 胸 痹 是 血 瘀 致 病， 提出活血化瘀治法。近代提倡中西医汇通的张锡纯大 气下陷学说。 《金 匮 要 略 》云 ：“夫 脉 当 取 太 过 而 不 及 ，阳 微 阴 玄 ， 即 胸 痹 而 痛 ，所 以 然 者 责 其 极 虚 也 ”。 阳 微 是 指 胸 中 宗 气 不 足 ，阴 玄 是 指 阴 寒 过 剩 ，水 饮 内 停 ，胸 中 宗 气 亏 虚 ， 不 足 以 行 呼 吸 ，贯 心 脉 ，营 血 推 动 无 力 ，气 滞 血 瘀 ，胸 痹 乃 作 。 上 焦 阳 气 不 足 ，下 焦 阴 寒 盛 。 胸 阳 困 遏 ，浊 音 上 扰。创立以 栝 蒌 薤 白 白 酒 汤 为 基 本 方 的 辛 通 温 阳 大 法 。 清 代 王 清 任 《医 林 改 错 》中 创 立 血 府 逐 瘀 汤 及 相 关 类方治疗痛症。《医 学 衷 中 参 西 录》中 有 “胸 中 大 气 下 陷，气 短 不 足 以 息，或 努 力 呼 吸，有 似 呼 喘；或 气 息 将 停，危在顷刻。其 兼 证，或 寒 热 往 来，或 咽 干 作 渴，”并 创 立 名 方 “升 陷 汤 ”以 益 气 升 陷 。 ２ 病 因 病 机 探 讨
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ＣＨＩＮＥＳＥ ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＩＮＴＥＧＲＡＴＩＶＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＯＮ ＣＡＲＤＩＯ－／ＣＥＲＥＢＲＯＶＡＳＣＵＬＡＲ ＤＩＳＥＡＳＥ Ｊｕｌｙ ２０１６ Ｖｏｌ．１４ Ｎｏ．１４
凝而成痰。 《灵枢·邪 客 》说：“心 者，五 脏 之 大 主，精 神 之 所 舍也”。心为 五 脏 六 腑 之 大 主，是 主 持 生 命 活 动 的 中 枢。脾为后天之 本，气 血 生 化 之 源。 气 血 是 构 成 人 体 和维持生 命 活 动 的 基 本 物 质。 气 血 津 液 运 行 散 布 全 身 ，滋 养 经 脉 有 赖 于 脏 腑 功 能 协 调 。 正 常 的 津 血 运 行 濡 养 脏 腑 ，营 养 经 络 ，使 气 血 运 行 通畅。若津液运行 失 常，使 得 津 液 停 聚，积 水 成 饮，饮 凝成痰，痰 阻 脉 络。 津 聚 成 痰，血 滞 则 瘀，痰 夹 瘀 血， 《临证指南医案· 痰》指 出：“一 切 诸 痰，初 期 皆 由 湿 所 生”。湿在动脉 粥 样 硬 化 中 多 为 内 湿。 诸 湿 肿 满 皆 属 于 脾 。 五 脏 六 腑 之 血 ，责 之 于 脾 之 统 摄 。 脾 气 虚 ，则 气 血运行不畅，形 成 血 瘀。 痰 浊、血 瘀 既 是 病 理 产 物，又 是致病因素。二 者 之 间 相 互 转 化，共 同 形 成 胸 痹 的 病 因病机。其渊源 在 于 津 血 同 源，痰 浊 的 生 成 与 津 液 代 谢失常密切相关。 对 人 体 而 言 ，津 液 为 人 体 正 气 ，三 焦 为 气 血 运 行 通 道，痰饮形成即 邪 气 生 成。 津 液 是 人 体 气 血 运 行 的 正 常 物 质 。 有 余 或 不 及 均 是 致 病 的 主 要 因 素 ，久 聚 成 痰 ， 凝 痰 成 饮 ，饮 阻 脉 道 ，血 行 郁 滞 ，日 久 阻 塞 脉 道 ，可 形 成 痰 饮 瘀 血 。 血 及 津 液 不 能 濡 养 脉 道 ，脉 道 失 利 ，痰 浊 是 人体水液代谢障 碍 的 病 理 产 物，同 时 是 动 脉 粥 样 硬 化 产 生 的 主 要 病 理 产 物 。 痰 浊 之 邪 积 聚 胸 中 ，胸 阳 不 振 ， 气 机 闭 阻 ，发 为 胸 痹 。 津 血 同 源 ，痰 源 于 津 ，瘀 本 于 血 ， 可 形 成 痰 瘀 同 病 。 在 津 液 代 谢 过 程 中 ，肺 之 宣 降 、通 调 水 道 ，脾 之 运 化 水 液 ，肾 之 蒸 腾 气 化 ，膀 胱 之 开 阖 ，小 肠 之泌别清浊等均由心神主导。邓铁涛认为痰是瘀的初 始 阶 段 ，瘀 是 痰 的 进 一 步 发 展 。 痰 浊 、血 瘀 既 是 胸 痹 的 病理产物，又是 致 病 因 素。 虚、痰、郁、瘀、滞 均 为 胸 痹 病 理 变 化 的 重 要 阶 段 ，且 相 互 之 间 可 以 转 化 或 兼 杂 为病。 ３ 辨 证 论 治 分 析 证候是 中 医 治 疗 和 认 识 疾 病 的 基 础，是 中 医 理、 法 、方 、药 的 核 心 依 据 。 故 而 辨 证 论 治 的 内 在 核 心 是 证 候变化。胸痹临床 表 现 多 样，病 因 复 杂，证 型 兼 杂，准 确把 握 病 机 的 演 变 过 程，辨 清 气 血 阴 阳，标 本 缓 急，辨 证时多有气血津液辨证、经络辨证、脏腑辨证。 基本病 机为 痰 浊 瘀 血 互 阻 胸 脉、寒 邪 内 侵、饮 食 不 当、情 绪 不 当等为诱发因素，故治疗当以温阳益心，化痰活血。 辨 本 虚 之 阴 阳 ，分 痰 浊 之 寒 热 ，通 新 旧 之 血 瘀 。 痰 阻 脉 络 ，胸 阳 不 振 ，心 脉 痹 阻 ，不 通 则 痛 ，故 而 可 见胸痛，疼痛性 质 多 为 压 迫 样 闷 痛。 痰 湿 上 扰 清 窍 则 头 晕 ；脾 失 健 运 ，胃 失 纳 化 ，即 可 出 现 食 积 ；脾 主 运 化 水 谷 ，运 化 不 及 ，痰 湿 内 生 ，则 苔 腻 ，脉 滑 ，纳 谷 欠 馨 ，大 便
中 西 医 结 合 心 脑 血 管 病 杂 志 ２０１６ 年 ７ 月 第 １４ 卷 第 １４ 期
·理论探索·
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从温阳活血化痰论治痰瘀互结型胸痹
王 琳１ ，马 晓 娟２ ，王 丹 亭１ ，殷 惠 军２
关 键 词 ：胸 痹 ；温 阳 益 心 ；活 血 化 痰 ；痰 瘀 互 结 中 图 分 类 号 ：Ｒ５４１．４ Ｒ２５６．２ 文 献 标 识 码 ：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２－１３４９．２０１６．１４．０３８ 文 章 编 号 ：１６７２－１３４９（２０１６）１４－１６７７－０３
胸 痹 是 指 胸 部 闷 痛 ，甚 则 胸 痛 彻 背 ，喘 息 不 得 卧 为 主症 的 一 种 疾 病，轻 者 仅 感 胸 闷 如 窒，呼 吸 欠 畅，严 重 者心痛彻背，背痛彻心 。 ［１］ 其病因多为 由 外 感 六 淫、内 伤 七 情 及 饮 食 劳 逸 所 致 ，以 脏 腑 功 能 失 调 、津 液 代 谢 失 常 、水 湿 停 聚 脉 道 不 利 为 病 。 本 病 多 为 日 久 所 生 ，是 本 虚标实证，本 虚 多 为 气 血 阴 阳 不 足，实 证 多 为 感 受 外 邪。其临床证型以 心 阳 虚，心 阴 虚，气 滞 络 阻、寒 凝 血 脉 、痰 浊 壅 脉 、瘀 血 阻 脉 等 证 辨 治 。 动脉粥样硬 化 是 冠 心 病 早 期 阶 段，有 关 动 脉 粥 样 硬 化 的 学 说 主 要 有 脂 质 浸 润 学 说 、血 栓 形 成 学 说 、炎 症 反应学说 和 内 皮 细 胞 损 伤 学 说。 脂 质 是 人 体 精 微 物 质，脂质异常 具 有 沉 浊 黏 腻 属 性，致 病 特 点 与 湿 邪 相 似 ，其 生 成 多 由 阳 虚 推 动 无 力 ，温 煦 失 司 ，痰 湿 内 生 ，瘀 阻脉道，气血运 行 不 畅，久 之 血 瘀 脉 络，发 为 胸 痹。 中 医 认 识 久 病 有 “久 病 多 虚 ”“久 病 多 瘀 ”“久 病 多 痰 ”。 心主血 脉，功 能 正 常 的 前 提 是 心 气 充 沛，血 液 充 盈，脉道通利。心 气 推 动 血 液 在 脉 中 运 行，流 注 全 身， 发挥营养与滋 润 作 用。 心 阳 是 血 液 运 行 的 动 力，心 阴 是 血 液 生 成 的 源 泉 。 心 阳 充 沛 ，推 动 有 力 ，血 液 在 心 和 脉中不停地流 动，周 而 复 始，循 环 往 复，如 环 无 端。 心 阳不足，推 动 无 力，则 血 停 而 为 瘀；心 阴 不 足，血 液 生 成减少，运行迟 滞，亦 可 致 瘀。 瘀 血 为 有 形 之 邪，阻 滞 气 机 ，心 脉 痹 阻 ，不 通 则 痛 ，发 为 胸 痹 。 心 居 胸 中 阳 位，上 可 温 肺 助 脾，输 布 水 液，下 暖 中 州化气行 津，津 布 血 行。“正 气 存 内 邪 不 可 干”。 正 气 存内是指人体正气的充足与通畅。正气当其位具有抗 病、驱邪、调节、修 复 外 环 境 的 适 应 等 能 力。 当 其 位 则 正，非其位则邪。津液是正气，痰饮即非其位。 汗液和 尿液是津液排 泄 的 主 要 途 径。 汗 为 心 之 液，心 阳 蒸 迫 津外 泄 汗，心 阴 充 盈 津 液 化 汗，心 之 阴 阳 气 血 协 调，汗 液排出有度。肾和膀胱的气化作用影响尿液的形成和 排泄。肾和膀胱气化功能正常有赖于心阳温煦。心为 五脏六腑之大 主，是 主 持 生 命 活 动 的 中 枢。 心 之 阴 阳 失调，功能失司，亦 可 致 津 液 疏 泄 障 碍，积 聚 为 痰。 心 阳 虚 衰 ，推 动 无 力 ，脾 气 无 以 蒸 腾 气 化 、布 散 内 外 ，津 液