急性肺血栓栓塞症诊断及治疗专家共识
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mm Hg以上，右室平均压可升高 3. 肺血流受损40%-50%时平均肺动脉压可达40
mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降 4. 肺血流受损50%-70%可出现持续性肺动脉高压
；肺血流受损＞85%可导致猝死。 5. 肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流
，导致梗阻性休克。
精品课件
病理生理学-心室间相互作用
• 动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症 、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异 性。
• 血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低 度可疑患者若<500μg/L可排除；中度怀疑及 高度怀疑患者不建议此检查。另外价值在于判 断溶栓疗效。
急性肺血栓栓塞症 诊治中国专家共识
荆志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC 中华医学会心血管病分会 肺血管病学组 中华内科杂志
精品课件
起草委员会
• 执笔专家组： 胡大一 北京大学人民医院 荆志成 同济大学附属上海市肺科医院 黄 岚 第三军医大学附属新桥医院 王乐民 同济大学附属上海同济医院 徐亚伟 同济大学附属上海市第十人民医院 李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院 余再新 中南大学湖南湘雅医院 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院 朱文玲 北京协和医院 于 波 哈尔滨医科大学第二附属医院 孙英贤 中国医科大学附属盛京医院 陈君柱 浙江大学第一附属医院 陈绍良 南京第一医院 姚 桦 广东省人民医院 朱小玲 北京安贞医院 杜捷夫 中国人民解放军总医院 李广平 天津医科大学第二附属医院 • 学术秘书 徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院
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VTE相关的易栓倾向
F V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变
抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原（G）10034T 因子XIII 34val
精品课件
VTE常见获得性危险因素
高龄 骨髓增生性疾病 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定 抗磷脂抗体综合症 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 长时间旅行 恶性肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
也可发生于上肢深静脉，肝静脉，脑窦静脉，肠系膜静脉 。 • 发生率为1-3/1000人/年 • 20%患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症（ post-thrombotic syndrome） • DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤患者更高 • 首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为 21.6%
• 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加， 引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱
• 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积 减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血 压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血
• 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉 收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多， 可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡
精品课件Hale Waihona Puke Baidu
混合性/未知因素？
• 高水平因子VIII • 高水平因子IX • 高水平因子 XI • 高水平纤维蛋白原 • 高水平TAFI（凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白） • 无V因子突变的阿司匹林抵抗 • 高半胱氨酸血症
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病理生理学-血流动力学改变
1. 肺血流受损25%-30%时平均肺动脉压轻度升高 2. 肺血流受损30%-40%时平均肺动脉压可达30
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临床表现-体征
主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降 发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征 肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等
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实验室检查(1)
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专用术语与定义（2）
• 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后小肺动 脉梗阻，伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域 肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念。
• 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺 栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循 环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟 ）。
• 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism， VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互 关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同 临床表现，因此统称为VTE。
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流行病学
• 男性发病率高于女性, 尽管女性有口服避孕药，妊娠，产 褥期等危险因素;但是对于
• 多重危险因素，多渠道疾病 • 静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，
• 次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism ）：肺栓塞导致右室功能减退。
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专用术语与定义（3）
• 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于 下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺 动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
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病理生理学-肺功能等
• 肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气 量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起 低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。
• 通气血流比值下降 • 严重，范围大的死腔通气可引起顽固呼吸
衰竭
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临床表现-症状
80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别
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专用术语与定义（1）
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性 或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特 征，最常见的肺栓塞类型。
mm Hg，右室充盈压升高，心指数下降 4. 肺血流受损50%-70%可出现持续性肺动脉高压
；肺血流受损＞85%可导致猝死。 5. 肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流
，导致梗阻性休克。
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病理生理学-心室间相互作用
• 动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症 、P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异 性。
• 血浆D-二聚体：主要价值在于排除APTE：低 度可疑患者若<500μg/L可排除；中度怀疑及 高度怀疑患者不建议此检查。另外价值在于判 断溶栓疗效。
急性肺血栓栓塞症 诊治中国专家共识
荆志成 MD, FCCP 胡大一 MD, FACC 中华医学会心血管病分会 肺血管病学组 中华内科杂志
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起草委员会
• 执笔专家组： 胡大一 北京大学人民医院 荆志成 同济大学附属上海市肺科医院 黄 岚 第三军医大学附属新桥医院 王乐民 同济大学附属上海同济医院 徐亚伟 同济大学附属上海市第十人民医院 李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院 余再新 中南大学湖南湘雅医院 吴炳祥 哈尔滨医科大学附属第一医院 朱文玲 北京协和医院 于 波 哈尔滨医科大学第二附属医院 孙英贤 中国医科大学附属盛京医院 陈君柱 浙江大学第一附属医院 陈绍良 南京第一医院 姚 桦 广东省人民医院 朱小玲 北京安贞医院 杜捷夫 中国人民解放军总医院 李广平 天津医科大学第二附属医院 • 学术秘书 徐希奇 同济大学附属上海市肺科医院
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VTE相关的易栓倾向
F V leiden导致蛋白C活化抵抗 凝血酶原20210A基因突变
抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原（G）10034T 因子XIII 34val
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VTE常见获得性危险因素
高龄 骨髓增生性疾病 肥胖 真性红细胞增多症 管状石膏固定 抗磷脂抗体综合症 近期手术史、创伤或活动受限如中风 急性感染 长时间旅行 恶性肿瘤 妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 起搏器植入、ICD植入和中心静脉置管
也可发生于上肢深静脉，肝静脉，脑窦静脉，肠系膜静脉 。 • 发生率为1-3/1000人/年 • 20%患者静脉血栓形成后可以发生静脉血栓后综合症（ post-thrombotic syndrome） • DVT的死亡率：年轻人1%，老年人10%，肿瘤患者更高 • 首次静脉血栓发生后30天死亡率为6.4%，1年死亡率为 21.6%
• 肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加， 引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱
• 右室扩张会引起室间隔左移，左室舒张末期容积 减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血 压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血
• 大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉 收缩期供血减少或者停止，右室心肌氧耗增多， 可导致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡
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病理生理学-血流动力学改变
1. 肺血流受损25%-30%时平均肺动脉压轻度升高 2. 肺血流受损30%-40%时平均肺动脉压可达30
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临床表现-体征
主要是呼吸系统和循环系统体征 呼吸频率增加(超过20 次/分) 心率加快(超过90次/分) 血压下降 发绀 颈静脉充盈或异常搏动 P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音 右心衰竭体征 肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等
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实验室检查(1)
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专用术语与定义（2）
• 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后小肺动 脉梗阻，伴随相邻气道和支气管动脉痉挛使其支配区域 肺组织因缺血缺氧而发生坏死的病理学概念。
• 大块肺栓塞（massive pulmonary embolism）：肺 栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循 环收缩压＜90 mm Hg，或下降超过40 mmHg/5分钟 ）。
• 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism， VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互 关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同 临床表现，因此统称为VTE。
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流行病学
• 男性发病率高于女性, 尽管女性有口服避孕药，妊娠，产 褥期等危险因素;但是对于
• 多重危险因素，多渠道疾病 • 静脉血栓形成主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，
• 次大块肺栓塞（submassive pulmonary embolism ）：肺栓塞导致右室功能减退。
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• 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)：引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于 下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺 动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。
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病理生理学-肺功能等
• 肺栓塞还可通过气道阻力增加，肺泡含气 量减少，死腔通气和肺内分流增多，引起 低氧血症和低CO2血症等病理生理改变。
• 通气血流比值下降 • 严重，范围大的死腔通气可引起顽固呼吸
衰竭
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临床表现-症状
80%以上肺栓塞患者无任何明显症状 肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性 较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等 有时昏厥可能是APTE的唯一或首发症状 “肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难 应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别
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专用术语与定义（1）
• 肺栓塞(pulmonary embolism，PE)：内源性 或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓 塞综合征、羊水栓塞、肿瘤栓塞等。
• 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或 右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺 循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特 征，最常见的肺栓塞类型。