新护理文书书写与常见问题分析
护理文书书写常见问题及原因分析与对策
护理文书书写常见问题及原因分析与对策尊敬的读者：我将帮您精心撰写一篇探讨护理文书书写常见问题的文章。
护理文书书写是护理工作中非常重要的一环，它记录和传递着患者的信息，影响着患者的治疗与护理质量。
然而，在实践中我们常常会遇到一些书写问题，如字迹潦草、信息不全、错误表达等。
下面，我将分析这些问题的主要原因，并提出相应对策，以期帮助护理人员提高护理文书的书写质量。
一、字迹潦草的问题字迹潦草是护理文书书写中最常见的问题之一。
字迹潦草会导致文书难以辨认，不利于信息传递和交流。
造成字迹潦草的原因主要有以下几点：1. 缺乏书写规范：由于护理工作忙碌，护士可能会忽略书写规范。
他们可能没有受到相关书写规范的培训，或者在实践中没有形成良好的书写习惯。
2. 写字速度过快：护士们常常需要面对繁忙的工作环境，为了节省时间，他们可能会匆忙地书写文书，导致字迹潦草。
3. 书写工具不当：一些护士可能使用不适合的书写工具，如钢笔墨水容易晕染、铅笔容易模糊等，这也会导致字迹潦草。
针对字迹潦草的问题，我们可以采取以下对策：1. 规范书写培训：医院管理者可以组织一些书写规范的培训，包括字母书写的技巧、书写速度的调节等内容，提高护士的书写质量。
2. 提供合适的书写工具：医院可以优化供应链管理，提供质量好、书写流畅的书写工具，如好质量的黑色、红色圆珠笔，这些工具可以提高护士的书写效果。
3. 推行电子化文书：借助信息化技术，将护理文书纳入电子化管理系统，通过输入法和电子字体等工具，能够改善书写质量问题。
二、信息不全的问题信息不全是护理文书书写中的另一个常见问题。
信息不全会导致患者的病情判断和治疗计划不准确，给患者的治疗带来风险。
造成信息不全的原因主要有以下几点：1. 时间限制：在繁忙的工作环境中，护士可能会因为时间紧张而忽略一些详细信息的书写。
2. 相关知识不足：一部分护士可能对一些重要的信息理解不足，不知道该如何记录，导致信息不全。
3. 健忘或马虎：护士在书写时可能因为习惯性的健忘或者粗心大意，而忽略了部分重要的信息。
护理文书应用中存在问题及整改
护理文书应用中存在问题及整改护理文书是记录临床护理工作的重要依据，是医疗文件的重要补充，具有一定的法律作用。
然而，在实际应用中，护理文书书写存在许多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书应用中存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书应用中存在的问题1. 书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，表现为字体潦草、笔画不清晰、签名不完整等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如体温单中的药物过敏史、体重填写不全等。
这会影响医护人员对患者病情的判断和治疗。
3. 记录不及时护理文书记录不及时也是一个问题，可能导致病情的动态变化无法得到准确记录，影响医疗决策。
4. 记录缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术中护理记录与术后护理记录之间无衔接，无法全面反映患者的病情变化。
5. 重点不突出护理文书中的重点不突出，未能有效反映专科特点。
例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，护理文书应重点记录吸氧效果和血氧饱和度变化，但实际情况中往往缺乏这些信息。
6. 未采用医学术语护理文书中的描述未采用医学术语，如使用“血压偏低”、“病情平稳”等非专业术语，这可能导致医护人员对病情的理解产生偏差。
7. 签名不规范护理文书的签名不规范，如签名不全、潦草难以辨认、有错别字、简化字等。
这可能导致责任追溯困难，甚至引发医疗纠纷。
二、整改措施1. 加强培训医院应加强护理文书书写的培训，提高护士的书写能力和规范意识。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范、专用术语等。
2. 完善制度医院应建立健全护理文书书写制度，明确书写规范和注意事项，加强对护理文书质量的监管。
3. 强化责任心护士应增强责任心，认真对待护理文书的书写工作。
要意识到护理文书的重要性，做到严谨、细致、真实、及时地记录病情变化。
4. 优化工作流程医院应优化护理工作流程，合理安排护理人员，确保护理文书书写的及时性和完整性。
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施)
护理文书书写存在问题及整改措施(护理文书督察整改措施）护理文书是护理人员在护理过程中记录病人病情、观察和评价护理效果的重要文件，是病历的重要组成部分，对于临床医疗、护理质量和病案管理具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
为了提高护理文书书写质量，保证护理记录的及时、客观、真实，本文分析了护理文书书写存在的问题，并提出了相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 体温单存在的问题：体温单是记录病人生命体征变化的重要文书，但在实际书写中，存在点不圆、线不直、未连线等问题，影响了文件的整洁性和可读性。
此外，药物过敏信息未记录，体重填写不全，体温不升标记不规范等问题也时有发生。
2. 医嘱单存在的问题：医嘱单是记录医生医嘱和护理执行情况的重要文书。
在实际工作中，临时医嘱有漏签字现象，执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字。
此外，医嘱书写欠规范，如吸氧无时间，一级护理与二级护理混用等问题也较为常见。
3. 护理记录单存在的问题：护理记录单是记录病人病情变化、护理措施和效果的重要文书。
然而，在实际书写中，护理记录缺乏连续性，术中护理记录缺失，危重转一般护理记录之间无衔接。
此外，病人病情缺乏动态、连续记录，没有进行效果评价，记录重点不突出，未能有效反映专科特点。
4. 护理文书书写不规范：在实际工作中，护理文书书写存在字体潦草、涂改频繁、信息不全等问题，影响了护理文书的可读性和准确性。
5. 护理文书管理不规范：护理文书管理过程中，存在归档不及时、保存不当、查阅困难等问题，影响了护理文书的利用和保管。
二、整改措施1. 加强护理文书书写培训：医院应定期组织护理文书书写培训，提高护理人员对护理文书书写重要性的认识，掌握护理文书书写规范和方法，提高护理文书书写质量。
2. 制定和完善护理文书书写规范：医院应制定和完善护理文书书写规范，明确护理文书书写的标准和要求，提供清晰的书写指南，以规范护理文书书写行为。
护理文书存在问题原因分析及整改措施
护理文书存在问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它记录了患者的病情变化、护理措施的实施情况以及治疗效果，是临床护理工作的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 书写不规范：护理文书书写不规范，如字体潦草、字迹模糊、连线错误等，可能导致医生和护士在阅读时产生误解，影响医疗工作的顺利进行。
2. 信息填写不全：护理文书中的项目填写不全，如血压、脉搏、呼吸等数据未及时填写，或者填写不准确，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
3. 记录不及时：护理文书记录不及时，可能导致医生无法及时了解患者的病情变化，影响治疗方案的调整。
4. 缺乏客观性：护理文书中的记录过于主观，如护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续等，可能导致医生对患者病情的判断出现偏差。
5. 法律意识不强：护理文书中的记录可能存在法律风险，如医嘱单与护理记录单存在数字涂改、代签姓名或缺上级护士签名等情况，可能导致医疗纠纷的发生。
二、原因分析1. 责任心不强：部分护士对护理文书书写不够重视，缺乏责任心，导致书写质量不高。
2. 业务水平不高：部分护士的业务水平不高，对护理文书书写的规范和要求不够了解，导致书写不规范。
3. 工作压力大：临床护理工作压力大，护士在繁忙的工作中可能忽视了护理文书的书写质量。
4. 培训不足：医院对护理文书书写的培训不足，导致护士对护理文书书写的规范和要求不够了解。
5. 管理不到位：医院管理层对护理文书书写的监管不到位，可能导致护士对护理文书书写的不够重视。
三、整改措施1. 加强培训：医院应加强对护士的培训，提高她们的业务水平和护理文书书写能力。
培训内容应包括护理文书书写的规范和要求、常见问题及整改措施等。
2. 提高责任心：医院应加强对护士的责任心教育，让她们认识到护理文书书写的重要性，提高书写质量。
护理文书书写存在问题及建议
护理文书书写存在问题及建议引言：护理文书是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它记录着患者的病情、护理措施和疗效等信息，是医护人员之间传递信息和沟通的重要工具。
然而，在实际护理工作中，很多护士在书写护理文书时存在一些问题，如书写不准确、语句啰嗦、排版混乱等等。
本文将分析常见的护理文书书写问题，并提出相应的改进建议，以提高护理文书的质量和准确性。
一、书写不准确的问题：1.笔迹潦草：一些护士在忙碌的工作环境下匆匆书写护理文书，导致字迹潦草，不易辨认。
2.用词不准确：有些护士在描述患者病情和护理措施时，使用了错误的词语或术语，使得护理文书的准确性受到质疑。
3.句子结构混乱：部分护士在书写护理文书时，句子结构不清晰，思路紊乱，无法准确表达。
改进建议：1.加强书写训练：护士应该接受书写训练，提高书写的速度和准确性。
可以通过练习手写或使用电子护理记录系统来提高书写质量。
2.注意用词准确性：护士需要加强对护理术语和医学术语的学习和理解，避免在护理文书中使用不准确的词语。
在书写前，可以查询相关资料或请教导师，确保用词准确。
3.规范句子结构：护士在书写护理文书时，应注意句子结构的规范和清晰性。
可以使用简洁明了的语句，避免长句和罗列无序的描述。
在书写前，可以提前构思好句子结构，以确保表达准确。
二、语句啰嗦的问题：1.内容重复：部分护士在书写护理文书时，往往倾向于重复描述同一内容，导致冗长啰嗦。
2.句子长篇大论：有些护士在书写护理文书时，句子过长，包含大量的信息，读起来不流畅，理解起来困难。
改进建议：1.删繁就简：在书写护理文书时，护士可以对文书内容进行反复修改和精简，删去冗余的信息和重复的描述。
只保留关键信息，以提高阅读效率和准确性。
2.控制句子长度：护士在书写护理文书时应注意句子长度的控制，避免过长的句子造成阅读负担。
可以采用简洁清晰的表达方式，将句子分成几个短句，有助于读者理解文意。
三、排版混乱的问题：1.字体大小不一：有些护士在书写护理文书时，字体大小不统一，导致文书看起来杂乱无章。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它是临床护理工作的重要组成部分，同时也是病历的重要组成部分，具有法律效应。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在许多问题，影响了护理文书的质量和准确性。
本文将对护理文书常见问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书书写常见问题1.书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题之一，包括字迹不清楚、书写不工整、使用医学术语不准确等。
这可能导致医生、护士和其他医务人员在阅读护理文书时产生误解，影响患者的治疗和护理。
2.记录不准确护理文书记录不准确也是常见的问题，包括数据填写错误、观察结果记录不真实、护理措施记录不完整等。
这可能导致医生在制定治疗方案时产生偏差，影响患者的治疗效果。
3.记录不及时护理文书记录不及时是指护理人员在执行护理措施后，没有及时记录患者的病情变化、护理措施和效果等。
这可能导致医生在评估患者病情时缺乏依据，影响患者的治疗。
4.项目填写不全护理文书项目填写不全是指护理人员在填写护理记录单时，遗漏了一些必要的项目，如血压、脉搏、呼吸等。
这可能导致医生在评估患者病情时产生偏差，影响患者的治疗。
5.签名不规范护理文书签名不规范是指护理人员在填写护理记录单后，没有按照规定进行签名。
这可能导致护理文书在法律诉讼中失去效力，影响医院的声誉。
二、整改措施1.提高护理人员的业务素质医院应加强对护理人员的业务培训，提高她们的业务素质和护理文书书写能力。
护理人员应掌握护理文书书写的基本要求、规范和技巧，提高护理文书书写的质量和准确性。
2.加强护理文书书写的质控管理医院应建立健全护理文书书写的质控管理制度，对护理文书书写进行定期检查和评估。
质控管理部门应制定护理文书书写的评分标准，对护理文书书写进行量化考核，促进护理文书书写质量的提高。
3.加强护理文书书写的监督和指导护士长和资深护理人员应加强对新入职护理人员护理文书书写的监督和指导，及时发现和纠正护理文书书写中的问题，提高新入职护理人员的护理文书书写能力。
护理文书书写存在问题及整改措施总结
护理文书书写存在问题及整改措施总结护理文书是护理工作中非常重要的记录方式，能够对患者的病情变化、治疗效果等进行全面、准确地记录。
然而，在实际的护理工作中，往往存在一些常见的问题，包括记录不准确、漏写重要信息、记录内容不规范等。
本文将对这些问题进行总结，并提出相应的整改措施。
问题一：记录不准确有时候护理人员在记录患者的体温、血压等生命体征数据时，可能由于疏忽或匆忙而出现数据记录错误的情况。
这可能会导致严重的偏差，影响对患者病情的准确判断和及时干预。
整改措施：1. 加强对护理人员的培训，提高其对各项生命体征数据的重要性的认识，强调准确记录的必要性。
2. 制定明确的数据记录规范，包括记录时间、数据单位、记录方式等，避免不必要的混淆和误解。
3. 引入电子病历系统，使用数字化的方式进行数据记录，避免手写记录的不准确问题。
问题二：漏写重要信息在护理文书中，有时会漏写一些关键信息，如患者的过敏史、用药情况、病情变化等。
这样会导致后续的医护人员无法全面了解患者的情况，可能造成重要信息的遗漏和错误的判断。
整改措施：1. 强调护理人员对重要信息的重视和保存的必要性，建立信息保密和共享的机制，确保信息的完整性和准确性。
2. 对护理文书的格式和内容进行规范化的设置，确保重要信息有明确的位置和标注。
3. 建立和完善护理信息交流的机制，在护理交接和沟通等环节中加强对重要信息的传达。
问题三：记录内容不规范有些护理人员在进行文书记录时，可能存在记录内容不规范的情况，如语言不清晰、用词不准确、缺乏条理性等。
这样不仅影响了信息的传达和理解，还可能导致后续的医护人员无法理解记录的含义和目的。
整改措施：1. 对护理人员进行专业化的书写培训，提高其书写技能和规范性，避免出现模糊不清、语言晦涩的情况。
2. 制定并推广统一的护理记录规范，包括格式、用词、用语等，使记录内容具有一致性和易于理解性。
3. 引入护理记录的审核机制，由专业人员进行内容的审核和指导，确保记录的规范性和准确性。
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施
护理文书书写存在问题原因分析和整改措施在撰写护理文书的过程中，可能会出现一些问题。
这些问题可能是由于各种原因引起的，如缺乏专业知识、不合理的组织结构、文书填写不规范等。
为了提高护理文书的质量，需要分析存在的问题，并采取相应的整改措施。
一、问题分析1. 缺乏专业知识：护理文书是护理工作的重要记录，需要具备一定的专业知识才能正确填写。
但有些护士可能对于各种文书的填写要求不清楚，导致填写内容不准确、不全面。
这可能会影响护理工作的连续性和准确性。
2. 组织结构不合理：一份好的护理文书应具备清晰的组织结构，使读者能够很容易地获取所需的信息。
然而，有些护理文书的结构混乱，难以理解，导致信息的传递效果不佳。
3. 文书填写不规范：护理文书的填写要求严格，需要按照一定的规范进行填写。
然而，有些护士可能对填写规范不了解或不重视，导致文书填写不规范、不统一，给后续的工作带来困扰。
二、整改措施1. 加强专业知识培训：医院管理部门应加强对护士的专业知识培训，重点包括护理文书的填写要求和规范。
护士可以通过参加专业培训班、自主学习等方式来提高相关知识水平。
2. 设立文书填写规范：医院管理部门应制定详细的护理文书填写规范，并将其在各科室进行推广。
规范内容可以包括文书标题格式、填写内容要求、缩写使用规则等。
并通过定期培训和督查来确保规范的实施。
3. 提供标准文书样本：医院管理部门可以提供一些常见文书的标准样本，供护士参考和借鉴。
这样可以帮助护士更好地理解文书的结构和内容要点，提高文书填写的质量和效率。
4. 强化质控机制：医院管理部门可以建立护理文书的质控机制，包括随机抽查、定期审核等。
通过对文书质量进行监督和评估，及时发现问题，并提出改进建议。
同时，对于文书填写不规范的护士，可以进行培训或者惩罚，以示警示。
5. 加强协作沟通：护理文书是多个职能部门之间沟通的重要工具，各个部门之间需要保持良好的信息交流和协作。
医院管理部门可以组织相关部门之间的协作会议，讨论护理文书的问题和改进方案，并建立跨部门协作机制，共同提高文书质量。
护理文书书写常见问题分析及防范措施
护理文书书写常见问题分析及防范措施常见问题分析及防范措施护理是一项关键性的工作，它要求护士具备良好的专业知识、技能和沟通能力。
然而，在实际工作中，护理常常会面临一些常见问题，如护理质量问题、护患沟通问题、工作压力问题等。
本文将分析这些常见问题并提出相应的防范措施，旨在帮助护士提高工作质量和患者满意度。
一、护理质量问题1.1 护理过程中的错误护士在工作中可能会出现一些错误，如给药错误、用药错误、护理操作错误等。
这些错误可能导致患者的安全和健康受到威胁，甚至造成严重的后果。
防范措施：护士应严格按照护理常规操作，遵循医嘱和护理计划，加强药品知识和操作技能的培训，及时纠正错误，并向患者和家属解释并道歉。
1.2 护理记录不准确护理记录是评估护理质量和患者病情变化的重要依据，不准确的护理记录可能影响医疗决策和诊断。
防范措施：护士应按照护理规范，及时、准确地记录护理过程和观察结果；使用标准化的护理记录表格和术语，避免使用模糊、不明确的词语；检查护理记录的合理性和完整性。
1.3 护理操作不规范护士在护理操作中可能存在操作不规范、卫生措施不到位等问题，导致交叉感染、伤害等不良后果。
防范措施：护士应接受规范化的护理操作培训，熟悉护理操作的步骤和注意事项；正确使用个人防护装备，做好手卫生、消毒等措施；监督和检查同事的护理操作，及时纠正错误。
二、护患沟通问题2.1 沟通不顺畅护士与患者之间的沟通可能存在语言不通、信息传递不清等问题，导致患者对护理计划和治疗过程不了解，影响患者的配合度和满意度。
防范措施：护士应尽可能使用病人可以理解的简单术语进行沟通；使用非语言交流方式，如肢体语言、面部表情等；倾听患者的问题和需求，向患者提供足够的信息，解答其疑虑。
2.2 冲突和误解护士与患者之间可能因为意见不合或情绪化而发生冲突和误解，导致护患关系紧张和不良。
防范措施：护士应保持冷静和礼貌，尊重患者的意见和权益；倾听患者的抱怨和不满，理解其情绪和需求；寻找和改善造成冲突的原因，与患者进行积极的沟通和协商。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用篇)护理文书是医疗机构中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗方案、护理记录等重要信息，对保障患者权益、协调医护团队、提高工作效率有着至关重要的作用。
然而，在现实工作中，护理文书书写经常存在问题，严重影响了医疗质量和患者安全。
本文将从问题的原因分析及整改措施两个方面讨论护理文书书写存在的问题，并提出相应的改进方法。
一、护理文书书写存在的问题原因分析（一）不规范的书写习惯1.1 缺乏统一的书写规范：医疗机构中对护理文书的书写规范往往缺乏统一的制度，使得护士在书写护理记录时，没有明确的标准可遵循，容易出现混乱和不规范的情况。
1.2 注重形式而忽略实质：有些护士过于注重填写护理文书的格式和规范，而忽视了病情的真实记录。
这样的书写不仅没有及时反映患者的真实情况，也无法为医生提供有价值的参考。
（二）医护沟通不畅2.1 护士之间的沟通不畅：护士之间缺乏有效的沟通和交流，导致在书写护理文书时缺乏相互之间的协调和配合，给后续的工作带来困难。
2.2 医护之间的沟通不畅：护士在书写护理文书时，与医生之间缺乏充分的沟通，往往无法准确理解医生的医疗意图和治疗方案，导致书写不准确或遗漏重要信息。
（三）专业知识不足3.1 缺乏相关知识和技能：有些护士缺乏书写护理文书所需的相关知识和技能。
他们对常见的护理术语、评估指标等不熟悉，导致无法准确表达患者的病情和护理情况。
3.2 不懂得收集必要的信息：有些护士在撰写护理文书时，不充分了解患者的病情和护理需求，导致记录不全面或存在错误。
这对患者的治疗和护理产生了不良影响。
二、护理文书书写存在的问题整改措施（一）制定统一的书写规范1.1 建立医疗机构内部的护理文书书写规范：医疗机构应制定一套统一的护理文书书写规范，明确护理记录的格式、内容和要求。
规范的制定需参照国家相关标准和规定，同时结合具体的临床实践。
1.2 加强规范培训和考核：医疗机构应加强对护士的规范培训和考核。
护理文书书写原因分析及整改措施
护理文书书写原因分析及整改措施摘要：护理文书是护理工作中非常重要的一环，对于病患的记录、信息传递和沟通起到至关重要的作用。
然而，目前在护理文书书写方面存在一些问题，如字迹不清、记录内容不准确、信息传递不全面等。
本文通过分析护理文书书写存在的原因，并提出相应的整改措施，以提高护理文书的质量和效率。
一、护理文书书写存在的问题及原因1. 字迹不清在实际工作中，我们经常能看到一些护理文书的字迹模糊不清，很难辨认的情况。
这可能是由于护士书写的时候匆忙导致，也可能是因为使用了不合适的书写工具。
2. 记录内容不准确有时候，我们会发现护理记录与实际情况不符，或是遗漏了重要的信息。
这主要是由于护士对病患情况了解不全面，或是疏忽了一些关键的细节。
3. 信息传递不全面护理文书是医疗团队之间信息传递的重要途径，但在实际操作中，我们发现有些信息没有及时、准确地传递到医生或其他护士手中。
这可能是由于护士在接班时疏忽了某些信息的记录，或是在在护理过程中出现了信息断层。
4. 书写冗长琐碎一些护理文书内容过于冗长，琐碎，一方面浪费了护士的时间和精力，另一方面降低了文书的可读性和信息提取的效率。
以上问题的存在，主要是由于以下几个方面原因：1. 护士个人素质问题一些护士在书写护理文书时缺乏认真的态度，对书写的重要性意识不强。
2. 工作压力大现如今医疗行业竞争激烈，护士在工作中往往面临较大的压力，因此可能会忽视一些细节。
3. 缺乏专业的培训和指导我们发现，有些护士在书写护理文书时缺乏一些专业的知识和技巧，这使得他们无法正确地记录和传递信息。
二、整改措施为了解决以上问题，提高护理文书书写质量和效率，我们提出以下几个整改措施：1. 加强护理文书书写培训通过开展专业的护理文书书写培训，提高护士的书写技巧和专业知识，使他们能够正确且高效地书写护理文书。
2. 强化护士的书写意识通过开展一系列的宣传教育活动，加强护士对护理文书书写重要性的认识，让他们养成认真、规范的书写方式。
护理文书问题原因分析及整改措施
护理文书问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作的重要组成部分，它对于患者病情的观察、治疗方案的制定以及医疗事故的预防具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在诸多问题，影响了其质量和效果。
本文将对护理文书存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题1. 文书内容不完整、不准确护理文书内容不完整、不准确是护理文书常见的问题之一。
表现为病情描述不详细、护理措施不具体、患者信息填写错误等。
这可能导致医生对患者病情的了解不全面，影响治疗方案的制定和执行。
2. 文书书写不规范护理文书书写不规范，包括字迹潦草、涂改现象严重、使用缩写等。
这可能导致文书难以辨认，增加医疗差错的风险。
3. 文书记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
部分护士在忙碌的工作中，未能及时记录患者的病情变化和护理措施，使得文书失去实时性。
4. 缺乏动态连续性护理文书缺乏动态连续性，表现为对患者病情的观察和护理措施的记录不够连续。
这可能导致医生对患者病情的整体了解和判断产生偏差。
5. 缺乏个性化护理文书部分护理文书过于模板化，缺乏针对患者的个性化护理计划和措施。
这可能导致护理工作的针对性不强，影响患者的治疗效果。
二、原因分析1. 护士责任心不强部分护士对护理文书的重要性认识不足，责任心不强，导致文书质量不高。
2. 护士业务水平不高护理文书要求护士具备一定的业务水平，包括病情观察、护理措施的制定等。
然而，部分护士的业务水平不高，难以满足文书书写的要求。
3. 工作压力大护理工作的工作压力大，护士在繁忙的工作中，可能忽视了文书书写的质量。
4. 管理不到位医院管理层对护理文书的管理不到位，缺乏有效的监督和考核机制。
三、整改措施1. 加强护士培训医院应加强护士的培训，提高她们的业务水平和责任心。
培训内容应包括护理文书的基本要求、书写规范等。
2. 完善管理制度医院应完善护理文书的管理制度，建立严格的质量控制和考核机制。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文(通用6篇)【篇1】护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施2023年3月，市护理质控中心对我院进行了护理质量检查。
提出存在问题如下：1、护士长质控材料未按PDCA模式进行；2、责护掌握病情缺乏饮食指导；3、护理记录缺少动态连续性；4、抢救车药品登记不规范。
原因分析：1、部分科室住院患者多，工作量大，护士长忙于日常事务，疏于管理，在主观上护士长没有认识到管理的重要性，管理意识差，管理能力欠缺。
2、护理人员对护士理论知识学习、提高的重要性认识不够，护理人员不能将所学的理论知识很好的应用于临床及继续巩固。
对护理记录的书写没有足够重视。
3、以病人为中心的护理理念只停留在表面，没有深入落实。
部分护士工作只完成基本治疗护理，没有为病人做耐心细致的健康指导。
整改措施：1、在护士长例会上反馈检查结果，将明显存在问题以书面反馈单形式详细反馈给科护士长，科室制定具体整改措施上交护理部。
2、护理部加强对整改措施落实效果的监督。
3、加强护理管理，提高护士长管理水平1）举办一期院内护士长管理学习班，主要是护理质量控制，更新管理理念、管理技巧及护理服务中人文精神的培养，当今社会人群对护理的服务需求,新的一年护理工作展望以及护士长感情沟通交流等。
2）继续实行护理质量二级管理体系，尤其是需开发提高护士长发现问题，解决问题的能力，同时又要发挥科室质控小组的质管作用，明确各自的质控点，增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
指导护士长从实际出发，提高工作质量及工作效率。
4、进一步规范护理文书书写，从细节上抓起，加强对每份护理文书采取质控员—护士长—护理部终末质控的三级考评制度，定期进行护理记录缺陷分析与改进，增加出院病历的缺陷扣分权重，强调不合格的护理文书不归档。
年终进行护理文书评比。
5、更新专业理论知识，提高专科护理技术水平。
随着护理水平与医疗技术发展不平衡的现状，各科室护士长组织学习专科知识。
护理文书书写常见问题改进措施
护理文书书写常见问题改进措施护理文书书写常见问题及改进措施篇一一、护理文书书写常见问题1. 书写不规范：部分护理人员在书写护理文书时，字体潦草、涂改过多、表述不清，导致文书难以辨认，影响其法律效力。
2. 记录不及时：由于护理工作繁忙，部分护理人员未能及时记录患者的病情变化，导致记录滞后，影响病情评估的准确性。
3. 记录不全面：部分护理人员在记录过程中，未能详尽地描述患者的病情、治疗措施、效果以及不良反应等，使得记录缺乏完整性。
4. 缺乏客观性：部分护理人员在记录过程中，过多地加入主观判断，影响了记录的客观性，可能导致法律纠纷。
二、改进措施1. 加强培训：医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高其书写规范性和准确性。
同时，定期组织相关人员进行文书质量检查，发现问题及时整改。
2. 强化意识：护理人员应充分认识到护理文书的重要性，提高自身责任心和使命感，认真、准确地记录患者的病情变化。
3. 建立沟通机制：各科室之间应建立良好的沟通机制，及时交流文书书写中的问题，共同提高文书质量。
4. 引入电子化系统：医院可引入先进的电子化系统，简化护理文书书写流程，提高工作效率和准确性。
同时，电子化系统还能方便医生、护士之间的信息共享和交流。
5. 建立奖惩机制：医院应建立相应的奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖励，对存在问题的护理人员进行批评和整改督导。
三、总结护理文书书写是医护工作的重要组成部分，其质量直接关系到患者的治疗和康复效果评估。
因此，护理人员应充分认识到自身在文书书写中存在的问题，积极采取改进措施提高书写质量和效率。
同时，医院也应加强对护理人员的培训和管理，共同推动护理文书的规范化和标准化发展。
护理文书书写常见问题改进措施篇二护理文书书写是护理工作的重要组成部分，它不仅反映了患者的病情和护理情况，也是医院管理和医疗质量评估的重要依据。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些常见问题，需要采取改进措施。
护理文书书写存在问题及整改措施
护理文书书写存在问题及整改措施一、问题分析在医疗机构中，护理文书是护理人员进行护理工作记录和沟通的重要工具。
然而，由于一些原因，目前护理文书书写存在一些问题，主要表现为以下几个方面：1. 笔迹潦草由于工作环境忙碌、时间紧迫等原因，护理人员在书写护理文书时常常显得匆忙，导致笔迹潦草，难以辨认。
这样的书写问题一方面影响了医疗机构对患者护理情况的准确了解，另一方面也可能给患者带来误解，甚至引发患者与医护人员之间的纠纷。
2. 表达不清护理文书中也存在着表达不清的问题。
由于一些护理术语的专业性较强，加上一些表述上的不准确，常常造成读者的理解障碍。
这不仅增加了医护人员之间的沟通困难，也可能导致患者接受护理时出现误解或乃至错误。
3. 细节不准确在书写护理文书时，有时会出现细节上的不准确。
比如，在涉及到患者的体温、脉搏、血压等生命体征记录时，由于护理人员的疏忽或马虎，往往未能准确记录，可能造成对患者疾病变化的及时监测和护理干预。
4. 缺乏规范性由于缺乏统一的护理文书规范，不同护士的书写风格和习惯存在较大差异。
这不仅给后续医护人员对患者护理提供了不便，也给医疗机构的护理质量评估带来了困难。
二、整改措施为了解决以上存在的问题，需要采取一系列的整改措施：1. 强调书写规范医疗机构应建立统一的护理文书书写规范，明确要求护理人员在书写过程中注意字迹清晰、层次分明、章节对应，以及注意使用统一的术语和表述。
此外，还可以通过培训和教育，加强护理人员的书写规范意识。
2. 提供书写辅助工具医疗机构应为护理人员提供书写辅助工具，如专门的护理文书模板、规范的字迹示范等。
这些工具可以帮助护理人员更好地组织文书内容，以及提高书写的规范性和可读性。
3. 强化培训和学习医疗机构可以定期开展护理文书书写规范培训和学习交流活动，加强对护理人员书写能力的培养和提升。
这包括对专业术语、表达准确性的培训，以及提供书写技巧和实操演练的机会。
4. 建立质量评估机制通过建立护理文书质量评估机制，定期对护理文书进行审查和评估，及时发现并纠正书写不规范的问题。
护理文书存在问题及改进措施
护理文书存在问题及改进措施护理文书是护理工作的重要组成部分，是记录和反映患者在住院期间护理全过程的重要文件。
然而，在实际工作中，护理文书书写存在一些问题，影响了护理工作的质量和效率。
本文将对护理文书书写中存在的问题进行分析，并提出相应的改进措施。
一、护理文书书写存在的问题1. 文书书写不规范护理文书书写不规范是常见的问题，包括字体不清晰、书写不规范、涂改痕迹明显等。
这可能导致信息传递不准确，甚至引发医疗纠纷。
2. 信息不完整护理文书中的信息有时不完整，如患者的基本信息、药物过敏史、治疗措施等。
这可能导致护理工作的延误或错误。
3. 记录不及时护理文书记录不及时是另一个常见问题。
在患者病情发生变化时，护理人员可能因繁忙的工作而忘记及时记录，影响病情的分析和治疗。
4. 缺乏连续性护理文书中的记录缺乏连续性，如手术护理记录、危重患者护理记录等。
这可能导致病情变化的遗漏，影响患者的治疗和护理。
5. 缺乏客观性和准确性护理文书中的记录有时缺乏客观性和准确性，如护理观察记录、护理措施记录等。
这可能导致护理工作的误解和质疑。
6. 缺乏个性化护理文书中的记录有时缺乏个性化，未能充分反映患者的特点和需求。
这可能导致护理工作的盲目性和不针对性。
二、改进措施1. 加强护理文书书写培训医院应加强对护理人员的文书书写培训，提高他们的书写能力和规范意识。
培训内容应包括文书书写的基本规范、书写技巧和注意事项等。
2. 完善护理文书书写规范医院应制定和完善护理文书书写规范，明确文书书写的要求和标准，以便护理人员按照规范进行书写。
3. 提高护理人员综合素质医院应重视护理人员的综合素质培养，提高他们的人文素养、专业知识和沟通能力。
这将有助于提高护理文书书写的质量和效果。
4. 加强护理文书审核和管理医院应加强对护理文书的审核和管理，建立严格的审核制度，确保文书书写的规范性和准确性。
同时，加强对文书的管理，防止文书丢失、损坏或篡改。
5. 引入信息化手段医院可以引入信息化手段，如电子护理文书系统，提高护理文书书写的效率和质量。
护理文书常见问题及整改措施
护理文书常见问题及整改措施护理文书是护理工作中非常重要的一项工作，它记录了护理过程中的各种信息，对于提供安全、高质量的护理有着重要的作用。
然而，由于各种原因，常常存在一些常见问题，即护理文书错误或不规范的情况。
这些问题可能存在于文书的编写、填写、记录和使用等方面。
接下来，我们将介绍一些常见的护理文书问题，并提出相应的整改措施。
1. 缺少必要信息或错误填写护理文书中常常存在缺少必要信息或填写错误的问题。
这可能导致信息不准确或不完整，给患者的护理带来风险。
例如，病历记录中没有填写重要的患者信息，如姓名、性别、年龄等；护理记录中填写的体温、脉搏、血压等生命体征数据不准确；给药记录中没有填写用药时间、用药剂量等信息。
整改措施：- 护士应仔细阅读护理文书，确保填写完整、准确的信息。
- 在填写护理文书前，护士应对患者进行仔细评估，了解患者的病情和护理需求，确保填写正确的信息。
- 在填写护理文书时，护士要认真核对填写的信息，确保准确无误。
2. 文字不清晰或字迹模糊护理文书中的文字不清晰或字迹模糊是另一个常见的问题。
这可能导致护理记录无法辨认，影响护理工作的连续性和协调性。
当其他护士或医生需要使用这些记录时，他们可能无法准确理解里面的内容。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应使用清晰、规范的书写。
- 护理文书应使用黑色、红色等清晰的墨水或钢笔进行填写，以确保字迹清晰可辨。
3. 记录不规范或杂乱护理文书中的记录也常常出现不规范或杂乱的问题。
这可能导致护理信息无法快速理解或检索，并增加信息交流的难度。
例如，护理记录中的时间和操作都没有按照规定的格式和顺序进行记录；多种不同类型的护理记录混杂在一起，难以区分。
整改措施：- 护士在填写护理文书时应按照规定的格式和顺序进行记录，如使用24小时制的时间记录、按照操作的先后顺序进行记录。
- 护理文书应按照不同类型进行归类，如病历记录、护理评估记录、护理计划和护理措施记录等。
4. 护理记录缺乏连续性和时效性护理文书中的记录可能缺乏连续性和时效性，即护理记录的更新不及时或不连续。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施【5】
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施【5】护理文书书写是医护人员的重要工作之一，直接影响着患者的治疗效果和医院运营效率。
然而，在实际工作中，我们发现护理文书书写存在着一些问题。
本文将从问题的原因分析以及整改措施两个方面进行探讨，旨在提高护理文书书写的质量。
一、问题原因分析1. 缺乏规范性：护理文书书写缺乏统一的规范，容易造成不同护理人员的书写风格和格式不一致。
这不仅影响着文书的可读性，也给后续的工作带来了困扰。
2. 不准确或遗漏关键信息：由于忙碌的工作环境和繁重的任务，护理人员在书写文书时可能会出现信息不准确或遗漏的情况。
这样一来，不仅增加了后续医务人员的工作量，也影响到患者的治疗效果。
3. 言之不详细：部分护理人员在书写护理文书时可能存在着言之不详细的情况，没有对患者的病情、治疗方案等进行准确的描述。
这使得护理文书无法起到及时传递信息和沟通的作用。
4. 语言表达不清晰：护理文书的语言表达不清晰会给读者带来困扰，理解错误或遗漏重要信息的可能性增加。
这种情况对医疗工作的进行会造成极大的不良影响。
5. 文字错误和笔误：由于护士工作经常处于高度紧张的状态下，书写过程中出现文字错误和笔误是常见的问题。
这些错误可能会导致患者的医疗方案出现偏差或延误。
二、整改措施1. 建立规范化的护理文书书写制度：医院应建立统一的护理文书书写制度，明确各种文书的书写要求和格式，对书写规范进行培训和考核，确保各护理人员在书写时都能遵循统一的标准。
2. 强化培训和教育：医院应加强对护理人员的培训和教育，提高他们的专业能力和书写水平。
通过组织专题培训、开展经验交流等方式，帮助护理人员掌握正确的书写技巧和方法。
3. 加强交流与沟通：建议护士之间加强交流与沟通，特别是在重要患者的护理过程中，通过交流和沟通，确保所有成员都对患者的情况有一致的认识和了解，减少信息传递出现的偏差和遗漏。
4. 引入信息化系统：医院可以考虑引入信息化系统，利用电子病历、护理记录单等工具，减少纸质文书的使用。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施范文护理文书是医务人员在工作中必不可少的一部分，它记录着患者的病情、护理措施、治疗效果等重要信息，对于医务人员的工作有着至关重要的作用。
然而，护理文书中却存在着一些问题，比如格式不规范、内容不全面、问题描述不准确等，这些问题对医疗工作的质量和效率都会造成一定的影响。
因此，有必要对护理文书的书写存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施，以提高医务人员的书写水平和工作质量。
一、护理文书书写存在的问题：1.格式不规范：护理文书中的格式应当清晰明了，包括患者基本信息、护理记录、医嘱等内容，但是在实际工作中，有些医务人员对格式并不重视，导致文书格式混乱，不易阅读。
2.内容不全面：有些医务人员在书写护理文书时，只注重患者的病情描述和医嘱执行情况，而对于护理过程和护理效果的记录则比较简单，使得护理记录的完整性受到影响。
3.问题描述不准确：有些医务人员在书写护理文书时，对于患者出现的问题描述不够准确，可能存在模糊、不清晰的情况，造成医疗工作的不确定性。
4.用词不规范：护理文书需要使用专业术语和规范的语言，但是有些医务人员在书写过程中出现了用词不当、语法错误等问题，影响了文书的严谨性。
5.记录不及时：有些医务人员在工作中将护理记录的整理和书写推迟到了很晚，导致信息不及时、不准确，给后续的工作带来了困难。
二、问题存在的原因分析：1.缺乏规范培训：有些医务人员在学习和工作中没有接受过专门的护理文书书写规范培训，对书写要求和规范缺乏清晰的认识。
2.工作量大压力大：医务人员的工作压力大，工作量大，有时候工作任务繁重，没有足够的时间来细致认真的书写护理文书。
3.重视程度不够：有些医务人员对护理文书的重要性认识不够，觉得书写只是一种形式，没有意识到护理文书对患者治疗和护理的重要性。
4.专业素养不足：有些医务人员在专业素养上存在不足，对专业术语和规范的表达方式不够熟练，导致书写质量不高。
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书是护理工作中不可或缺的重要环节，它记录了患者的病情、治疗方案、护理过程等关键信息，对于确保医疗质量和保障患者安全具有重要意义。
然而，在实际工作中，护理文书存在着一些问题，如书写不规范、信息不完整、文字模糊等，影响了护理工作的顺利进行。
本文将对护理文书存在的问题原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理文书存在的问题及原因分析1.书写不规范护理文书中存在着字迹潦草、错别字、乱码等问题，导致信息无法清晰准确地传达，影响了护理工作的效率和质量。
这一问题的主要原因包括护士的书写能力不足、书写时匆忙等因素。
护士在忙碌的工作中可能会忽略书写的规范性，匆忙书写导致了字迹不清、错别字等问题。
此外，一些护士的书写能力本身也较差，缺乏规范的书写训练和指导，导致了书写不规范的情况。
2.信息不完整在一些护理文书中，信息不完整的情况较为常见，例如遗漏关键信息、重要事件未做记录等。
这种情况可能导致错失诊断、治疗或护理的机会，给患者带来安全隐患。
信息不完整的原因主要包括护士工作疏忽、不细心以及部分信息难以获取等因素。
3.文字模糊一些护理文书中存在着文字模糊、紧密排列等问题，难以阅读和理解。
这一问题可能造成信息的误解和错误的传达。
文字模糊的原因可能是护士书写速度过快、笔迹潦草等因素导致的。
4.格式不规范护理文书的格式应当符合规范，包括标题、时间、病历号等必要信息，但是在实际工作中存在一些护理文书格式不规范的情况。
这一问题可能是由于护士对文书格式要求不清楚、繁琐等因素导致的。
二、整改措施1.加强护士书写规范培训为了提高护士的书写能力，医院可以组织相关的书写规范培训，指导护士如何规范、清晰地书写护理文书。
同时，医院也可以制定书写标准，对护士进行定期培训和评估，提高护士书写质量。
2.建立文书审核机制医院可以建立文书审核机制，对完成的护理文书进行审核，确保文书信息的完整性和准确性。
审核人员应对文书中的关键信息进行检查，避免信息遗漏和错误。
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一、书写内容
体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、 入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手 术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、 出入量页码等。
（三）医嘱处理原则
医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医 嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。
❖ 一、医嘱本
医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的 具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或 值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长 期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理 等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。
2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有 固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均 应划对等勾“∨”。
3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服 药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“∨”，写上执行 时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单 内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“∨”。
新护理文书书写与常见问题分析
主要内容：
一、护理病历书写基本规范 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析
基本要求：客观、 真实、准确、及时、 完整、规范
内
一、体温单
容 结
二、医嘱单记录要求
构
三、护理记录单要求
体温单
二、书写要求
❖按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。
（一）楣栏
楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床 号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。
（二）—般项目栏
—般项目栏包括：日期、住院天数、手 术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度 第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填 写月-日（如10-26），其余只填写日期。
（四）特殊项目栏
特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 身高等需观察和记录的内容。
1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录 血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下 肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如， 130/80）。单位：毫米汞柱（）。
2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1 日24小时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写 1次。单位：毫升（）
（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师 签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情 况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执 行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。
2、住院天数：自入院当日开始计数，连 续填写至出院日，用阿拉伯数字“1， 2……”填写。
3、手术后天数：自手术次日开始计数， 连续书写10天，若在10天内进行第2次手 术，则将第1次手术天数作为分母，第2 次手术天数作为分子填写。
2、体温、脉搏、呼吸的记录
（1）体温：口温以蓝“●”表示，腑温以蓝“×”表示，肛温 以蓝“○”表示。每小格这0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔 绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不 升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。物理降温30分钟后测 量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内， 以红虚线与降温前温度相连。
（2）脉搏：以红色“●”表示，每小格为4次/分，相邻的 脉搏以红直线相连。心率用红色“○”表示，两次心率之间 也用红直线相连。
脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号 外划出“○”。
（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟 呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相 应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录 在上方。使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体 温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画®。
❖ 一、医嘱
Байду номын сангаас
医嘱单
医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命 令。
（一）医嘱内容
医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药 物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师 签名、护士签名、核对者签名等。
（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15 分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：①长期备用医嘱，有 效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。②临时备用医 嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。
3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前 一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填 写1次。单位：毫升（）
4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应 日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表 示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1表示灌肠后 大便1次，0表示灌肠后无排便；11表示自行排便1次灌肠后又排便 1次，“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。单位：次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以 后根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊 原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单 位：厘米（）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。