急性上消化道出血规范化诊治流程

急
二次评估：
诊
•病史、查体、实验室和辅助检查
诊
•病情严重程度评估 •是否存在活动性出血
治
•预后的评估
流
药物＋内镜联合治疗
程
治疗后再次评估
病情稳定，门诊住院治疗
介入、外科手术治疗
四、急诊评估与处置
紧急评估（即刻完成）
意识
A.气道 B.呼吸 C.循环
判断
✓ 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触 及立即开始心肺复苏
确定消化道出血
诊断：临床表现+体征+检查 误诊：
✓ 咯血、口腔鼻咽出血 ✓ 假性的呕血与黑便
药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等
✓ 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：
①宫外孕； ②自发性或创伤性肝脾破裂； ③动脉瘤、夹层破裂等
漏诊：
✓ 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 ✓ 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血
大出血病人的紧急处理应当综合考虑
他们多长时间死亡
• 心源性猝死 • 窒息 • 大出血（内、外） • 重症感染 • 肿瘤 • 免疫病
即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月
急性上消化道出血（或疑似）
急
紧急评估：
性
意识状态评估
无反应，大动脉
心
搏动消失
肺
呕血与咯血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化
出血方式 咳出
呕出
出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛
血内混有物 气泡及痰
食物及胃液
颜色
鲜红
暗红或咖啡色
血液反应 碱性
酸性
黑便
无(咽下后有)
有
轻与重——我们知道吗？
急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%） 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 ……
上Байду номын сангаас
A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度
复 苏
消 化
C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
不稳定
紧急评估病情稳定
道
紧急处置： •气道保护，机械通气
出 血
•液体复苏、输血 •经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用 血管加压素＋广谱抗生素
避免仅用NS扩容，以免加重或加速腹水或其他 血管外液体蓄积
对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量 过多过快，引起急性心功能不全、肺水肿等
对急性大出血患者尽可能进行中心静脉压监测 ，以指导液体输入量
血容量充足的判定和输血目标
血容量指标
✓ 收缩压90-120mmHg ✓ 脉搏<100次/分 ✓ 尿量>40ml/L ✓ 血Na+<140mmol/L ✓ 临床表现：意识清楚或好转，无显著脱水貌
国内外多个指南均推荐： 对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：
✓ 埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行
对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：
✓ 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注 )72 h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量
✓ 注意：对于缺血性心脏病↑，门脉高压、心肾功能
不全↓
Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al
输血策略
输血过多与输血不足同样有害
✓ 限制性输血（ Hb<70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L ）较开 放性输血（ Hb<90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L ）可改 善患者预后，减少再出血率和降低病死率
病因问诊及细致查体很重要
三、临床表现
典型症状
上消化道出血
慢性隐性出血
未观察到便血，反复发 作的缺铁贫，粪便潜血实
验阳性
慢性显性出血
肉眼可观察到呕血，伴 或不伴解柏油样便
急性大出血
有呕血，鲜红或暗红色 便血伴循环和重度贫血
低血压、休克
三、临床表现
不典型症状：失血性周围循环衰竭
✓ 出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、 出冷汗等
紧急评估
A. 气道 气道是否通畅，是否丧失气道保护能力 B. 呼吸 呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良
测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失 C. 循环 血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血（或疑似） 紧急评估 紧急处置
紧急处置
一旦诊断明确，立即行“OMI（2分钟内完成）
容量复苏
2、液体的种类和输液量：
✓ 晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡
液、人工胶体、全血或其他血浆代制品
✓ 多数上消化道出血无需输血，除外以下：
① 收缩压<90mmHg，或较基础血压降低幅度 >30mmHg
② Hb<70g/L，血细胞比容<25% ③ 心率增快>120bpm，出现晕厥等
吸氧
（Oxygen, O）
监护
（Monitoring, M）
建立静脉通路（
Intravanous, I）
常规处理
✓ 心电、血压、血氧饱和度持续监测 ✓ 对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏 ✓ 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量 ✓ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 ✓ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 ✓ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时
慎重，避免加重出血
急性失血对循环的影响
血色素 <7.0 <6.0 <5.0 < 4.0
结果 细胞氧供边缘
诱发心绞痛 细胞功能障碍
？？？
昏迷：自我保护能力的丧失，包括对气道的保护
禁食策略
大量出血时宜禁食，少量可适当进流质（保 持胃内PH值水平）
✓ 食道胃底静脉曲张破裂：禁食，呕血停止后2－3天 进食
恶性肿瘤
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
服用阿司匹林及
胆胰疾病
其他抗血小板药
急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高
✓ 各种肝硬化失代偿期
✓ 门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压
二、发病病因
不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方 案、总体预后有很大区别
意识 判断
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
6
5
准确对答
4
自主睁眼
文不对题
3 呼唤时可睁眼 能说断续词语
2 刺痛时可睁眼 能发音，不成词
1
不睁眼
无语言
肢体运动 按要求活动肢体 疼痛能定位躲避 疼痛躲避运动 疼痛刺激肢体屈曲 疼痛刺激肢体强直 无运动
Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理 （2015）
——外国肝病科相关专家小组
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015）
——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）
——中华医学会肝病学分会
急性上消化道出血 规范化诊治流程
消化内科 吴李飞
2016年7月
国内外主要指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）
——中华医学会消化内镜学分会
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）
——中国医师协会急诊医师分会
非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）
——欧洲胃肠道内窥镜学会
✓ 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有 并发症存在
哪些病人应当考虑急性上消化道出血？
急性上消化道出血（或疑似）
以典型症状就诊 的患者，容易诊断 （呕血、黑便或血便， 伴有周围循环功能衰 竭）
紧急评估
以不典型症状 （头晕、乏力、晕厥 等）就诊的患者，急 诊医师应保持高度警 惕，积极明确或排除 上消化道出血的诊断
血管升压素及其类似物---目前少用
代表：垂体后叶素、血管升压素、特利加压素 机制：收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及
② 多巴酚丁胺---心源性休克，升压不明显 ③ 去甲肾---感染性、失血性休克首选，但需经
中心静脉 ④ 肾上腺素---心脏骤停、过敏感染性休克首选
药物 ⑤ 异丙肾上腺素---缓慢性心律失常首选
大出血的紧急处置
初
始 常
药用 物药
物 治
疗
生长抑素及其类似物 抑酸药物
血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物
✓ 溃疡病出血：有呕血者，禁食，呕血停止后12～24 小时进食
✓ 无呕血者，一般不禁食
容量复苏
1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多
少短时间内输入足量液体 ✓ 对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过 多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等 ✓ 效果评价：
① 意识恢复 ② 四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润 ③ 脉搏由快弱转为正常有力 ④ 收缩压接近正常，脉压差>30mmHg ⑤ 尿量>0.5ml/kg*h
主要内容
基本概述 发病病因 临床表现 紧急评估与处置
再评估与病因治疗
消化道出血的部位与原因
上消化道出血
消
- 食管静脉曲张出血
化
- 非食管静脉曲张出血
道
出
中消化道出血
血
下消化道出血
一、上消化道出血概述
定义：指屈氏韧带以上的消化道(食管,胃,十二指
肠, 胰腺,胆道、胃空肠吻合术后吻合口附近 疾患)的急性出血
减少血流 促进凝血 控制损害 促进凝血 减少血流
促进凝血
初始药物治疗
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者 ，特别是初次 发病，既往病 史不详患者
病因明确之前，可经 验性联合用药9，12，16
静脉应用生长抑素＋PPI
上消化道大出 血及高度怀疑 静脉曲张性出 血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素
✓ 出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥 、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血 压下降等
✓ 出血量>1000ml，可产生休克
三、临床表现
不典型症状
发热：
✓ 大量出血后，24小时内常出现低热一般不 超过38℃，可持续3～5天
✓ 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高
✓ PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降 低再出血的发生率
✓ 尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善 出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要
✓ 内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血 的发生率，并降低病死率
抑酸策略---静脉推注序贯连续注射
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
抑酸
胃内pH对凝血机制的影响
胃蛋白酶 活性降低
抑制纤维蛋 白血栓溶解
pH升高
止血
血小板凝集率 增加
李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 15—17
抑制胃酸分泌的药物
H2受体拮抗剂
✓ 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁
质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑 、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等
输血目标
✓ 对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容2535%为宜，不可过度
血乳酸：
✓ 反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良 好的复苏终点指标
液体复苏
3、血管活性药物的使用：
✓ 在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活 性药物以改善重要脏器的血液灌注：
① 多巴胺---大剂量体肺循环血管收缩升压，不 良反应较多）
按出血程度分为：
✓ 轻度出血：失血量<500ml，即占全身总血量的10-15% ✓ 中度出血：失血量800-1000ml，即占全身总血量的20%左右 ✓ 重度出血：失血量>1500ml，即占全身总血量的30%以上
二、发病病因
急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGH）：80-90%
消化性溃疡
输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补 充葡萄糖酸钙10ml
必要时（纤维蛋白原<1g/L或INR>1.5）输注血浆
N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al
限制性液体复苏与液体控制
对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨 慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血
大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循 环血容量的20%
急诊常见病之一，潜在危险大，往往合并肝胆、 心脑血管疾病、高龄、恶性肿瘤等高危因素
主要分类
按出血性质分为：急性、慢性 按出血多少分为：
✓ 大量出血：短时间内出血1000ml以上，出现循环障碍征象 ✓ 显性出血：出血250-400ml；呕血、黑粪，无循环障碍表现 ✓ 隐性出血：50ml；无呕血，粪便隐血实验阳性