急性上消化道出血规范化诊治流程
上消化道出血诊治流程文档
上消化道出血诊治流程文档上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠等消化道上部的出血情况。
这是一种常见的急诊情况，如果不及时正确处理，可能会造成严重的后果甚至危及生命。
因此，准确地诊断和治疗上消化道出血非常重要。
以下是上消化道出血的诊治流程。
一、诊断流程1.临床表现：上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑便以及贫血等。
患者可能会有咯血、鼻衄等出血症状。
2.体格检查：医生需要进行全面的体格检查，包括血压、心率、体温等，以了解患者的整体情况。
同时，还需要查看患者口腔、咽喉、腹部等部位是否有明显出血的表现。
3.实验室检查：进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等，以了解患者的血液情况和病因。
4.诊断性内镜检查：通过胃镜、食管镜等内镜检查方法，直接观察消化道黏膜是否有溃疡、破裂等出血表现。
内镜检查是明确出血原因的最佳方法。
5.影像学检查：如CT、MRI等检查，可以帮助医生了解出血的范围和程度，排除其他相关病因。
二、治疗流程1.稳定患者：对于出血量少、无明显血压下降、生命体征相对稳定的患者，可以采取保守治疗措施，包括休息、禁食、静脉输液等，观察患者的病情变化。
2.内镜止血：如果出血原因明确且为可内镜治疗的病变，可进行内镜止血。
常用的内镜止血方法有电凝止血、注射止血剂等。
3.血管介入治疗：对于无法通过内镜治疗的大出血病例或难以根治的病例，可以进行介入治疗，通过血管径路向出血部位注射止血剂或进行血管栓塞。
4.外科手术治疗：如果内镜和血管介入治疗无效，或出血量大、生命体征不稳定，患者需要紧急外科手术。
外科手术主要包括止血、缝合或切除病变部位等。
5.并发症处理：在治疗过程中，需要及时处理并发症，如静脉补液、输血、纠正凝血功能障碍等。
三、术后护理和康复1.术后密切监测：对于在治疗过程中有大量出血的患者，术后需要密切监测患者的生命体征，并进行相关实验室检查，包括血常规、凝血功能等。
2.休息与护理：术后患者需要充分休息，避免过度劳累。
急性上消化道出血的诊治流程课件
CHAPTER 02
急性上消化道出血的评估与诊断
评估方法
病史采集
体格检查
了解患者是否有消化性溃疡、食管胃底静 脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎等病史， 以及是否有饮酒、服药等诱因。
观察患者是否有贫血貌、低血压、心率加 快等表现，以及腹部是否有压痛、反跳痛 等体征。
实验室检查
检测血常规、血型、凝血功能等指标，了 解患者是否有贫血、失血性休克等情况。
根据具体情况，还可采用其他手术方法进行治疗，如腹腔动脉
结扎术等。
CHAPTER 04
急性上消化道出血的预防与护理
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，摄入足够的维 生素和矿物质，避免过度刺激和 损伤消化道的食物，如辛辣、油
腻、坚硬的食物。
控制基础疾病
积极治疗可能导致上消化道出血 的疾病，如消化性溃疡、胃炎等。
器械检查
通过胃镜、X线钡剂造影等检查手段，明确 出血部位和原因。
诊断流程
01
02
03
初步诊断
根据患者病史、体查和实 验室检查，初步判断是否 存在急性上消化道出血。
确诊
通过器械检查，如胃镜、 X线钡剂造影等，明确出 血部位和原因，确诊为急 性上消化道出血。
病因诊断
根据出血部位和原因，结 合患者病史和实验室检查 结果，明确急性上消化道 出血的病因。
出血性休克
由于大量失血，导致血 压下降、心率加快等休
克症状。
吸入性肺炎
呕血时，血液可能被误 吸入肺部，引发肺炎。
再出血
止血后，部分患者可能 再次出现出血症状。
肝性脑病
肝功能不全患者，出血 后可能诱发肝性脑病。
预后评估
病情严重度评估
急性上消化道出血诊治流程专家共识【共33张PPT】
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
血容量充足及输血目标
收缩压90～120 mmHg；脉搏﹤100 次/min；尿量﹥40 ml/h、血Na+﹤140 mmol/L； 神志清楚或好转，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容25～30%为 宜，以免诱发再出血。
限制性液体复苏与液体控制
血管加压素及其类似物
抗菌药物 止血药物
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
生长抑素
作用
机制
生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能 够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃 蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
临床 应用
➢ 肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一 ➢ 急性非静脉曲张出血的治疗
➢ 复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以 急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评估
病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者
控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条 如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一
红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等
件 食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)
急性上消化道出血急诊诊治流程
或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估——全面评估
格拉斯哥昏迷评分≤14分
➢ 根据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先 放气观察24h，若无出血即可拔管
急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置
急性上消化道出血诊治流程专家共识
急性上消化道出血诊治流程专家共识一、病史采集和体格检查：1.详细询问病史，包括出血症状的开始时间、程度、频率等。
2.询问患者是否有相关的病史，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
3.进行体格检查，包括查体、心肺听诊、腹部触诊等。
二、血常规检查：1.检查血红蛋白、红细胞计数、血小板计数等指标，以评估出血的程度。
2.检查凝血功能，特别是国际标准化比值（INR）和部分凝血活酶时间（PT）。
三、内镜检查：1.内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤，可通过直视出血部位、病变类型和严重程度来指导治疗。
2.内镜检查主要包括上消化道内镜检查和结肠镜检查，根据病情需要选择相应的检查方法。
四、支持性治疗：1.维持患者的循环稳定，包括给予输血、纠正贫血、补充血浆和凝血因子等。
2.维持患者的水电解质平衡，给予适当的液体复苏和补充电解质。
五、止血治疗：1.药物治疗：可使用质子泵抑制剂（PPI）、血管收缩药物（如去甲肾上腺素）、血小板聚集抑制药物等。
2.内镜治疗：包括内镜下止血、内镜下注射和内镜下热凝等，根据出血部位和病因选择相应的治疗方法。
3.外科手术：对于内镜治疗无效或无法实施的患者，可考虑进行手术治疗。
六、并发症的处理：1.再出血的处理：对于再次出血的患者，应重新评估病因、加强支持性治疗，并根据具体情况考虑再次内镜治疗或手术治疗。
2.感染的处理：如发生感染，应给予相应的抗生素治疗。
七、病因治疗：1.根据内镜检查结果和病理分析，对病因进行明确诊断，如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管静脉曲张等。
2.针对病因进行相应的治疗，如幽门螺杆菌根除治疗、食管静脉曲张的内镜下治疗等。
在诊治流程中，病史采集和体格检查是第一步。
通过详细询问患者的病史和进行体格检查，可以了解出血症状的特点和程度，初步判断出血的部位和病因。
血常规检查是评估出血程度的重要手段，可以确定贫血程度和凝血功能的异常情况。
内镜检查是确诊急性上消化道出血病因的关键步骤。
急性上消化道出血的诊治流程
急性上消化道出血的诊治流程
一、急性上消化道出血的诊断
1、临床表现
临床表现以不同程度的出血为特征，轻者以口苦，恶心，呕吐出血液
为主，重者病人会以发热，乏力，心肺功能衰竭为特点。
2、检查
（1）查体：重视病人的体格检查，以掌握病人的病情程度和观察出
血是低位出血还是高位出血。
（2）实验室检查：血常规，凝血功能检查，电解质检查，尿液检查，全血球计数，肝功能检查，彩色多普勒超声检查，空腹血糖水平检查，胃
肠源性肌酐检查，血清胃蛋白酶原检查，血清胃蛋白酶原检查，血清胃蛋
白酶激光共振法（LRC）检查，细菌培养检查等。
（3）影像学检查：胃镜及血管造影检查，CT及磁共振检查排除胃肠
道息肉，肠梗阻，凝血功能异常及其他分泌溢出性出血等疾病，肠黏膜肝
硬化性血管内出血，胃肠道息肉肉瘤以及机械性出血。
3、诊断
（1）排除急性胃肠出血：自发性出血发生，血液出血量少，有可能
是呕血，出血量多可能是急性上消化道出血。
血液检查及实验室检查可有
助于确诊，如凝血功能受损，消化酶增高等；
（2）排除肠炎：白蛋白含量高。
急性上消化道出血的诊治流程ppt课件
主要内容
定义 病因 临床表现 诊断 治疗
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
定义
• 上消化道出血 Treitz韧
带以上的消化道，包括食 管、胃、十二指肠或胰胆 等病变引起的出血。
静脉注射PPIs剂量的选择
大剂量PPIs治疗(808方案): 如奥美拉唑 80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小 时，适用于大量出血患者；
常规剂量PPIs治疗: 如奥美拉唑 40mg 日2 次静点，实用性强，适用于基层医院开展 。
Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1．International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastroIntestinal bleeding．Ann Intern Med．2010．152: 1101-113．
• 气囊压迫止血 • 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射， 套扎 • 外科治疗 • 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分 流术
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)的止血措施
无呕吐，则无撕裂！
采用PP管及配件：根据给水设计图配 置好PP管及配 件，用 管件在 管材垂 直角切 断管材 ，边剪 边旋转 ，以保 证切口 面的圆 度，保 持熔接 部位干 净无污 物
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血是指十二指肠、食管、胆管、胰管、胃等部位出现病变出血，主要表现为黑便、呕血、乏力、头晕、晕厥等症状，若未及时进行有效诊治，则患者会出现生命危险。
所以，要规范、迅速、正确的诊断与治疗上消化道出血，以保障患者生命安全。
基于此，本文为大家讲讲急性上消化道出血急诊诊治流程，以供各位读者参考。
一、急性上消化道出血——紧急治疗期(1)初步诊断：紧急治疗期是指急性上消化道出血后的8h～48h，若此时病人有呕血、头晕、黑便、血压降低、心率增快、面色苍白等周围循环衰竭症状，可初步确诊为急性上消化道出血。
但要和其他疾病做好鉴别工作，例如饮食可影响便色的食物、服用铁剂等药物、其他部位病变出血进入食管导致的呕血等。
于此同时，对呕吐物、胃液、粪便等进行隐血试验。
(2)紧急处理：①密切监测患者的出血征象，记录便血、黑便、呕血的次数、性质、颜色、总量；②建立静脉通道，并准备好血浆，若患者收缩压＜90mmHg，或者其下降程度＞30mmHg，而红细胞压积＜25%、血红蛋白＜70g/L、心率＞120次/min，则要给予患者输血；③为患者快速输血、补液，以纠正其休克；④对急性上消化道出血患者进行药物治疗，可使用生长抑素、质子泵抑制剂(奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑等)、抗菌药物等进行治疗。
其中生长抑素药物能降低内脏血流、门静脉阻力，进而抑制胃蛋白酶与胃酸分泌，抑制胰腺肽类激素、胃肠道分泌。
而质子泵抑制剂可让胃内pH值提升，不仅能促进纤维蛋白凝块的形成、血小板聚集，以免血凝块溶解过早，进而预防再出血，并有利于止血，且对消化性溃疡还有一定的治疗效果。
抗菌药物不仅有利于止血，还能降低感染、早期再出血发生风险，进而提升患者存活率。
(3)病情紧急评估：①评估患者病情严重程度：若患者出血量＜500ml，血压、心率、血红蛋白等基本正常，有头昏症状，休克指数为0.5，则病情较轻；若患者出血量在500ml～1000ml，血压有所下降，心率＞100次/min，血红蛋白处于70g/L-100g/L，且存在少尿、口渴、晕厥等症状，休克指数1.0，则病情严重程度为中度；若患者失血量＞1500ml，收缩压＜80mmHg，心率＞120次/min，血红蛋白＜70g/L，且存在意识模糊、少尿、肢冷等症状，休克指数＞1.5，则病情严重。
重症医学科急性上消化道出血抢救流程及规范
重症医学科急性上消化道出血抢救流程及规范
1.基本抢救措施。
（1）吸氧、建立静脉通道；心电监护仪，心电、血压监测；平卧位，保持呼吸道通畅，禁食。
（2）描记全导联ECG，查大便潜血、血常规、凝血功能、血生化（肝肾功、电解质）、血气分析，必要时内窥镜检查及选择性动脉造影。
2.补充血容量，纠正休克。
大出血患者应迅速补充血容量，同时应注意酸碱及电解质平衡。
3.非静脉曲张破裂出血的治疗。
（1）冰盐水洗胃：下胃管用4℃冰盐水灌洗胃腔，灌洗后可注入云南白药、三七粉、白及粉等中药以止血；亦可以用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中，自胃管灌入。
（2）抑酸药：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
（3）内窥镜下局部喷洒止血药、电凝止血等。
4.食道胃底静脉曲张出血的治疗。
（1）三腔气囊管压迫止血。
（2）垂体后叶素：5%葡萄糖200ml中加入垂体后叶素20U静点，必要时可重复。
（3）生长抑素。
5.其他止血药：凝血酶2000～4000U口服或局部喷洒，每4～6hl次；立止血1～2U，静注。
6.经上述治疗后，仍有活动性出血者，考虑外科手术治疗。
7.中医治疗。
（1）实证者，予以大黄粉3克，口服，每日3次。
三七粉3克，口服，每日3次。
十灰散5克，口服，每日3次。
针刺足三里、血海、神门穴，采用泻法，留针30min，每日2次。
（2）虚证者，予以三七粉3g，口服，每日3次。
生脉注射液60ml加入250ml5%葡萄糖注射液中静脉点滴，每日1～2次。
针刺足三里、血海、神门，采用补法，留针30min，每日2次。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
一、初步评估和处理
1.快速评估患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，评估患者的病情稳定程度。
2.保持呼吸道通畅，可采取头部高位半卧位，避免患者吞咽血液导致窒息。
3.快速建立静脉通路，以便输液和给药。
4.采集血液标本，包括血常规、凝血功能、肝功能、血型和交叉等，以便后续处理。
二、血液稳定性评估
1.根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果评估出血量和出血速度，判断患者的血液稳定性。
2.根据患者的血压、心率、血红蛋白和血细胞比容等指标，将患者分为轻、中、重度出血。
三、止血措施
1.对于轻度出血的患者，可以通过非手术方法进行止血，包括药物止血和内镜止血。
2.药物止血常使用的药物包括质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、铋剂和抗纤维蛋白溶解药等。
3.内镜止血是治疗上消化道出血的首选方法，可通过内镜直接观察出血病灶，并进行止血处理。
四、手术治疗
对于中、重度出血的患者，可能需要进行手术治疗以止血。
手术治疗的方式包括：
1.血管介入治疗：通过导管插入血管，直接进行介入操作，包括栓塞术和栓塞剂的注入等。
2.手术止血：根据出血病因和出血部位的不同，选择适当的手术方式进行止血，如胃镜下止血术、切除术等。
五、术后处理和护理
1.术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，以及术后出血情况。
2.术后进行血流动力学监测，包括中心静脉压和肺动脉压等指标的监测。
3.给予适当的输液和营养支持，维持患者的液体平衡和营养状态。
4.积极处理并发症，如感染、休克、电解质紊乱等。
急性上消化道出血急诊诊治流程图
保守 治疗
明确 病因有 效止血
明确 病因仍 有出血
病因 不明确
有效止血
介入 检查治 疗
无法或无效
发现出 血部位
多学 科诊治
（急诊科、消化科、介入科、外科等多学科）
腹部CTA未发现出血部位药 治疗必要 时手术 探查
预后 评估
多器官功能、再出血和死亡风险
注：GBS格拉斯哥-布拉奇福德评分，PPI质子泵抑制剂，EGVB食管胃底静脉曲张破裂出血
1.监护，紧急处置 2.气道保护、机械通气 3.液体复苏、输血 4.经验性联合用药：生长抑素 +PPI，疑似EGVB+抗菌药物
门诊 诊治
全面评估 积极复苏后血流动力学不 1.推测出血原因； 稳定/稳定，无胃镜禁忌 2.动态监测病情变化；
3.是否活动性出血； 4.病情严重程度； 5.预后。
胃镜禁忌
紧急 床旁消 化内镜 检查 （可重 复）
急性上消化道出血急诊诊治流程图
呕血、便血、黑便
（头晕、黑朦、晕厥、乏力等）
急诊 科分诊 台 诊断 急性上 消化道 出血
询问病史、快速查 体，胃内容物和大 便潜血实验
紧急评估 意识障碍、崩溃气道、呼吸衰竭、循环衰竭、 活动性出血、GBS>1
含以上任一项
无以上情况
危险 出血
极低 风险出 血
抢救与分层救治
原发 病治疗 及随访
急性上消化道出血诊治流程专家共识图文
急性上消化道出血诊治流程专家共识急性上消化道出血是指胃、十二指肠和食管发生出血，是常见的一种急性腹痛。
其病因包括消化道溃疡、急性胃炎、恶性肿瘤、肝硬化等多种原因。
如何进行诊治已成为医学领域的热门话题，本文旨在介绍国内专家共识及诊治流程。
专家共识1.早期积极控制出血源：早期积极控制出血源是治疗急性上消化道出血的关键。
专家建议，对于明确的出血表现或病人有上消化道出血的风险因素者，应尽早进行内镜检查，找到出血部位并尽早采取措施。
2.监测病情变化：及时准确地监测病人的生命体征、病情变化，以便及时调整治疗方案，避免出血加重。
3.降低血压：降低病人的血压可以减轻出血压力，专家建议可以通过使用降压药物来实现。
4.维持血容量稳定：病人出血后应注意维持血容量稳定，避免严重失血导致循环衰竭。
可以通过输液来补充液体。
5.防止感染：病人出现上消化道出血后，易发生感染，产生许多并发症，如尿毒症、敗血症等。
建议使用抗生素预防感染。
6.个体化的治疗：治疗方案应根据病人的个体情况制定，以达到最佳疗效。
诊治流程1. 急救处理当病人出现上消化道出血时，应立即进行急救处理。
具体措施包括：1.按照常规急救措施，迅速评估病情，观察生命体征是否稳定。
2.建立静脉通道，采集血样进行生化检查，以了解严重失血导致的血液成分紊乱程度。
3.给予氧气吸入、卧床休息等一般治疗，血压低者测定中心静脉压。
4.注意观察病人的尿量、服药史等情况，调整治疗方案。
2. 确定出血部位内镜检查是诊断上消化道出血部位的主要方法，可以进行检查，并对出血部位进行处理。
出血部位在胃窦部、小弯曲部及十二指肠降段的概率大于在食管、胃底及胃体部位。
对出血部位如影响治疗，还需进行电切止血术、双球囊加压止血，建议经常进行复查。
3. 采取相应治疗根据出血部位和出血病因，进行相应的治疗。
主要包括以下几个措施：1.内镜治疗：内镜能够直接探测出血部位，并进行止血。
主要方法有：电灼术、血管内注射药物、酸碱冷热加压止血等。
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识
内镜治疗
在出血部位进行内镜下止 血，如止血夹夹闭、电凝 、注射药物等。
手术治疗方案
胃大部切除术
对于严重胃溃疡、胃癌等 病变引起的上消化道出血 ，可能需要进行胃大部切 除术以切除病变部分。
血管介入治疗
通过介入手段栓塞出血血 管，以达到止血目的。
其他手术
根据具体情况，可能需要 进行其他相关手术以控制 出血。
根据病情严重程度，制定相应 的治疗方案，如保守治疗、内 镜下治疗或手术治疗等。
对于病情严重或出血难以控制 的患者，应及时转诊至上级医 院进行治疗。
03 治疗方案与选择
非手术治疗方案
01
02
03
药物治疗
使用止血药、抑酸药、生 长抑素等药物进行治疗， 以控制出血和调节胃酸分 泌。
输血治疗
对于出血量较大的患者， 应及时输注红细胞、血浆 等血液制品，以补充血容 量和维持正常血液循环。
肝性脑病是由于肝功能衰竭引起 的中枢神经系统功能障碍，表现 为意识障碍、行为失常等症状。
其他并发症还包括电解质紊乱、 酸碱平衡失调等，需要针对具体 情况进行相应的处理。
05 预后评估与随访
短期预后评估
出血量评估
根据呕血、黑便、血便等症状及 血红蛋白、红细胞压积等指标， 评估出血量及速度，判断病情严
初步评估与诊断
01
02
03
04
病史采集
了解患者是否有上消化道出血 的病史，如胃溃疡、十二指肠
溃疡等。
体格检查
观察患者是否有贫血、低血压 等表现，以及腹部是否有压痛
、反跳痛等症状。
实验室检查
进行血常规、血型、凝血功能 等实验室检查，以确定出血量 及是否有贫血或凝血障碍。
急性上消化道出血急诊诊治流程
急性上消化道出血急诊诊治流程一、患者接诊与初步评估：1.患者接诊：急性上消化道出血患者到达急诊科后，迅速进行登记，并尽快引导患者到急诊留观室床位。
2.初步评估：医务人员应迅速进行处置，首先评估患者的生命体征（意识、呼吸、循环），同时询问患者的相关症状、持续时间、常见的出血症状等信息。
3.快速建立静脉通道：患者到达后，应尽快建立静脉通道，准备输血血管。
二、急诊体格检查与辅助检查：1.体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，包括血压、脉搏、心率、呼吸等生命体征的监测，还应仔细检查患者的腹部、肛门和其他相关部位，寻找出血部位。
2.辅助检查：在评估过程中，还应进行必要的辅助检查，主要包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等相关检查，以评估患者的出血情况和病情严重程度。
三、处理与控制出血：1.化验：尽快进行化验，检查血液凝固功能和凝血指标，以指导后续处理措施。
2.准备输血：通过血常规与凝血功能检查，评估患者的失血量和出血危险指数，根据情况准备新鲜血液、血小板和凝血因子等。
3.入院治疗：根据患者的出血情况、病情严重程度和病史等因素，决定是否需要住院治疗或进一步处理。
四、药物治疗与止血措施：1.药物治疗：根据患者的具体情况，可以使用质子泵抑制剂、酸抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂等药物进行治疗，控制胃酸分泌和胃黏膜损伤。
2.止血措施：根据出血部位和严重程度，可选择内镜治疗、动脉栓塞或手术治疗等措施，进行止血。
五、观察与护理：1.观察：密切观察患者的生命体征和症状变化，如持续出血、心率增快、血压下降等。
2.补液：根据患者的失血情况，及时补充液体，维持循环稳定，增加血容量。
3.护理：提供相应的护理措施，包括卧床休息、加强观察、口服禁食等。
六、后续处理与随访：1.患者转入病房：根据患者的病情决定是否住院治疗，安排好住院相关的事宜。
2.后续处理：根据患者的出血情况和病史，进一步处理和治疗出血病因。
3.随访：定期随访患者，评估病情恢复情况，做好术后和药物治疗等相关指导。
急性上消化道出血急诊诊治流程危重病授课
介入治疗
急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）：主要适用于出血保 守治疗（药物、内镜治疗等）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破 裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。
外科手术治疗
约20%的患者出血不能控制或出血一度停止后24h内再出血。 HVPG>20mmHg但Child-pughA级的患者行急诊分流手术有可能 挽救生命；Child-pughB级患者多考虑实施急诊断流手术； ChildpughC级患者决定手术应极为慎重。 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风 险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。
紧急评估（即刻完成）
患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及 立即开始心肺复苏
紧急评估
意识 判断
6 5 4 3 2 1
对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断 Glassgow评分≤ 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取
保护措施
意识状态评分表（Glassgow 评分）
眼睛运动
语言
肢体运动
转，无明显脱水貌
血管活性药物的使用
积极补液后患者血压仍不 能提升到正常水平，可适 当地选用血管活性药物， 使用方法参见相关指南
大出血的紧急处置
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者， 病因明确之前，可经
初
特别是初次发
验性联合用药9，12，16
始
病，既往病史
不详患者
药
物
上消化道大出
治
血及高度怀疑
呕血
黑便或便血
失血性 周围循环衰竭
其他
上消化道出血的特征性症状
急性上消化道出血规范化诊治流程
急性上消化道出血规范化诊治流程急性上消化道出血是指发生在食管、胃和十二指肠的出血，是一种常见的急诊情况。
由于其病情危重，容易导致严重的并发症，因此需要规范化的诊治流程来确保及时、准确地进行治疗。
下面将介绍急性上消化道出血规范化诊治的流程。
一、早期评估和稳定患者当患者出现上消化道出血的症状时，医务人员应立即进行早期评估和基本的稳定措施。
首先，要评估患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、意识状态等。
如果患者有显著的休克症状，应立即进行抢救措施，如给予液体复苏、输血等。
同时，还要评估患者的出血量和出血速度，以及伴随的症状，如呕吐血、黑便等。
这些信息有助于判断患者的出血情况和风险。
二、实验室检查和影像学评估在早期评估的基础上，需要进行进一步的实验室检查和影像学评估。
常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝功能、电解质等。
这些检查可以帮助评估患者的血液功能和内环境的紊乱程度。
此外，还需要进行胃镜检查来确定出血的部位和原因。
胃镜检查是目前诊断急性上消化道出血最常用的方法，可以直接观察到出血的部位和程度，并进行活检以确定病因。
三、治疗策略的选择治疗策略的选择应根据患者的病情和出血的程度来确定。
一般来说，对于出血量较少、无休克症状的患者，可以选择保守治疗，包括禁食、止血药物和负压吸引等。
对于出血量较大、有休克症状的患者，需要考虑积极的治疗措施，如内镜止血、介入治疗和外科手术等。
内镜止血是治疗急性上消化道出血的首选方法，可以直接观察到出血的部位，并进行止血措施，如电凝、注射止血剂等。
对于无法进行内镜治疗的患者，可以考虑介入治疗，如经动脉栓塞或介入血管内置管等。
对于仍然无法控制出血的患者，可能需要进行外科手术治疗，如切除病灶、结扎血管等。
四、观察和复发预防治疗结束后，患者应进行观察和复发预防。
观察时间一般为24小时，包括密切监测患者的生命体征和症状变化。
同时，还要进行相应的药物治疗，如质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌治疗等，以预防复发。
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✓ 无呕血者，一般不禁食
容量复苏
1、血容量补充：快速建立静脉通道，根据出血量多
少短时间内输入足量液体 ✓ 对高龄、伴心肺肾疾病患者，警惕液体输注过 多加重脏器负担而出现肺水肿、心衰等 ✓ 效果评价：
① 意识恢复 ② 四肢末梢由湿冷、青紫转为温暖、红润 ③ 脉搏由快弱转为正常有力 ④ 收缩压接近正常，脉压差>30mmHg ⑤ 尿量>0.5ml/kg*h
② 多巴酚丁胺---心源性休克，升压不明显 ③ 去甲肾---感染性、失血性休克首选，但需经
中心静脉 ④ 肾上腺素---心脏骤停、过敏感染性休克首选
药物 ⑤ 异丙肾上腺素---缓慢性心律失常首选
大出血的紧急处置
初
始 常
药用 物药
物 治
疗
生长抑素及其类似物 抑酸药物
血管加压素及其类似物 抗菌药物 止血药物
减少血流 促进凝血 控制损害 促进凝血 减少血流
促进凝血
初始药物治疗
药物治疗是急性上消化道出血的首选治疗手段
病情危重患者 ，特别是初次 发病，既往病 史不详患者
病因明确之前，可经 验性联合用药9，12，16
静脉应用生长抑素＋PPI
上消化道大出 血及高度怀疑 静脉曲张性出 血时
以上基础上联用
血管加压素＋抗生素
Baveno VI共识报告：门静脉高压的风险分层和个体化管理 （2015）
——外国肝病科相关专家小组
肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家 共识（2015）
——中华医学会外科学分会门静脉高压症学组
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南（2015）
——中华医学会肝病学分会
✓ PPIs 的止血效果显著优于H2RAs，它起效快并可显著降 低再出血的发生率
✓ 尽可能早期应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善 出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要
✓ 内镜治疗后，应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血 的发生率，并降低病死率
抑酸策略---静脉推注序贯连续注射
病因问诊及细致查体很重要
三、临床表现
典型症状
上消化道出血
慢性隐性出血
未观察到便血，反复发 作的缺铁贫，粪便潜血实
验阳性
慢性显性出血
肉眼可观察到呕血，伴 或不伴解柏油样便
急性大出血
有呕血，鲜红或暗红色 便血伴循环和重度贫血
低血压、休克
三、临床表现
不典型症状：失血性周围循环衰竭
✓ 出血量>400ml，可出现头晕、心悸、乏力、 出冷汗等
大出血病人的紧急处理应当综合考虑
他们多长时间死亡
• 心源性猝死 • 窒息 • 大出血（内、外） • 重症感染 • 肿瘤 • 免疫病
即刻 数分钟 数分钟至小时 小时至数天 数天至数月 数月至数十月
急性上消化道出血（或疑似）
急
紧急评估：
性
意识状态评估
无反应，大动脉
心
搏动消失
肺
明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案
抑酸
胃内pH对凝血机制的影响
胃蛋白酶 活性降低
抑制纤维蛋 白血栓溶解
pH升高
止血
血小板凝集率 增加
李岩，中国实用内科杂志. 2000; 20(1): 15—17
抑制胃酸分泌的药物
H2受体拮抗剂
✓ 西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁
质子泵阻滞剂（PPI）：奥美拉唑、泮托拉唑 、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等
输血目标
✓ 对大量失血的患者输血达到Hb80g/L，血细胞比容2535%为宜，不可过度
血乳酸：
✓ 反应组织缺氧的高度敏感指标之一，其恢复正常是良 好的复苏终点指标
液体复苏
3、血管活性药物的使用：
✓ 在积极补液扩容的前提下，可适当选用血管活 性药物以改善重要脏器的血液灌注：
① 多巴胺---大剂量体肺循环血管收缩升压，不 良反应较多）
输注库存血较多时，每输注600ml血时需静脉补 充葡萄糖酸钙10ml
必要时（纤维蛋白原<1g/L或INR>1.5）输注血浆
N Engl J Med. 2013 Jan 3;368(1):11-21. Villanueva C et al
限制性液体复苏与液体控制
对于静脉曲张性消化道出血，血容量恢复要谨 慎，过度输血和输液可能导致继续或再出血
吸氧
（Oxygen, O）
监护
（Monitoring, M）
建立静脉通路（
Intravanous, I）
常规处理
✓ 心电、血压、血氧饱和度持续监测 ✓ 对严重出血的病人，开放多组静脉通路，配血，液体复苏 ✓ 意识障碍、排尿困难及休克患者留置尿管，记录尿量 ✓ 患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免误吸 ✓ 意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗 ✓ 肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时
呕血与咯血鉴别
咯血
呕血
病史
肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化
出血方式 咳出
呕出
出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛
血内混有物 气泡及痰
食物及胃液
颜色
鲜红
暗红或咖啡色
血液反应 碱性
酸性
黑便
无(咽下后有)
有
轻与重——我们知道吗？
急诊就诊病人大出血比例高于门诊病人 门脉高压病人出血更凶猛（6%） 部分没有肝病史的EVB病人 上消化道出血病人以消化性溃疡居多 即使有肝病的病人，70%为溃疡病出血 ……
✓ 出血量>700ml，上述不适显著，并出现晕厥 、肢体发冷、体表静脉塌陷、皮肤苍白、血 压下降等
✓ 出血量>1000ml，可产生休克
三、临床表现
不典型症状
发热：
✓ 大量出血后，24小时内常出现低热一般不 超过38℃，可持续3～5天
✓ 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致 体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢 增高
急
二次评估：
诊
•病史、查体、实验室和辅助检查
诊
•病情严重程度评估 •是否存在活动性出血
治
•预后的评估流Leabharlann 药物＋内镜联合治疗程
治疗后再次评估
病情稳定，门诊住院治疗
介入、外科手术治疗
四、急诊评估与处置
紧急评估（即刻完成）
意识
A.气道 B.呼吸 C.循环
判断
✓ 患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触 及立即开始心肺复苏
急性上消化道出血 规范化诊治流程
消化内科 吴李飞
2016年7月
国内外主要指南
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015）
——中华医学会消化内镜学分会
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2015）
——中国医师协会急诊医师分会
非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理（2015）
——欧洲胃肠道内窥镜学会
确定消化道出血
诊断：临床表现+体征+检查 误诊：
✓ 咯血、口腔鼻咽出血 ✓ 假性的呕血与黑便
药物(铁剂、铋剂)，食物（动物血制品、咖啡）等
✓ 其他短时间内大出血出现周围循环衰竭征象：
①宫外孕； ②自发性或创伤性肝脾破裂； ③动脉瘤、夹层破裂等
漏诊：
✓ 部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便 ✓ 少数患者仅有周围循环衰竭征象， 而无显性出血
容量复苏
2、液体的种类和输液量：
✓ 晶体与胶体均需要，常用：0.9%NaCl溶液、平衡
液、人工胶体、全血或其他血浆代制品
✓ 多数上消化道出血无需输血，除外以下：
① 收缩压<90mmHg，或较基础血压降低幅度 >30mmHg
② Hb<70g/L，血细胞比容<25% ③ 心率增快>120bpm，出现晕厥等
✓ 注意：对于缺血性心脏病↑，门脉高压、心肾功能
不全↓
Endoscopy. 2015 Oct; 47(10): a1-46. Gralnek IM et al
输血策略
输血过多与输血不足同样有害
✓ 限制性输血（ Hb<70g/L时输血，目标Hb浓度达70-90g/L ）较开 放性输血（ Hb<90g/L时输血，目标Hb浓度达90-110g/L ）可改 善患者预后，减少再出血率和降低病死率
国内外多个指南均推荐： 对于低危患者，可常规标准剂量PPIs 治疗，如：
✓ 埃索美拉唑40 mg静脉输注，每天2 次，简便易行
对于高危患者，予静脉应用大剂量PPI治疗，如：
✓ 埃索美拉唑80 mg 静脉推注+8 mg/ h 速度持续输注 )72 h以上---过渡到标准剂量3-5d---口服剂量
恶性肿瘤
应激性溃疡
急性非静脉曲张性上消化道出血
服用NSAIDs
服用阿司匹林及
胆胰疾病
其他抗血小板药
急性静脉曲张性上消化道出血（AVUGH）：致死率最高
✓ 各种肝硬化失代偿期
✓ 门静脉炎、血栓形成、邻近肿块压迫等致门静脉阻塞性高压
二、发病病因
不同病因所致消化道出血，其治疗及预防再出血方 案、总体预后有很大区别
上
A气道：气道是否缺乏保护，如：意识水平的下降 B呼吸：记录呼吸频率，呼吸质量和氧饱和度
复 苏
消 化
C循环：测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间
不稳定
紧急评估病情稳定
道
紧急处置： •气道保护，机械通气
出 血
•液体复苏、输血 •经验性联合用药：静脉生长抑素＋PPI；考虑静脉曲张出血者再联用 血管加压素＋广谱抗生素