承保理赔常见问题问答

承保、理赔常见问题问答

一、承保常见问题问答

1、安康险保险事项变动如何处理？保险事项变动是否都可以批改？

保险单签发生效后，保险事项若有变动，投保人应及时申请办理批改手续。保险事项变动分可批改和不可批改两类，投保人不可批改的项目：保障范围、保险金额、保险期限（除退保外）、保险费率。投保人可批改的项目：投保人信息、被保险人信息、受益人信息、特别约定、终止保险合同、全单退保、注销保单。

2、被保险人职业变更如何处理？

被保险人达到法定工作年龄并取得合法工作，或变更职业或职务时，应及时通知保险公司。保险公司对职业变更的处理有三种方式：危险性降低时，自接到通知之日起就其差额按日数比率退还未满期保险费；危险性增加时，增收未满期保险费；变为拒保职业，解除合同，并按日计算退还未满期保险费。若被保险人未按要求将职业变更通知保险公司，发生保险事故时，保险公司将按其原收保险费与应收保险费的比率折算保险金给付。若被保险人所变更的职业或职务在拒保范围内者，保险公司将不负给付保险金的责任，并按日计算退还未满期保险费。

3、被保险人的职业类别对选择产品的档次有何限制？

对于受职业病危害较严重的行业（如制鞋业，家具制造业，箱包制造业，玩具制造业，皮革制造业，非金属矿采选业，建筑与装饰装修业，印刷与新闻出版业，机械制造业，汽车制造业，IT产业，微电子产业，光电一体化产业，航天、航空产业，生物医药产业）的工人，选择乐安康或众安康组合产品时，只能选择C档及以下档次承保。

4、投保人什么情况下要提供财务状况证明？

乐安康各种津贴型保障累计保险金额达到140元/天及以上，应要求投保人提供被保险人薪金收入证明（如每月工资单或近几个月工资存折的复印件）或纳税证明。

众安康各种津贴型保障累计保险金额达到130元/天/人及以上，需要求投保人提供各类被保险人的平均年收入（税后）和每类被保险人的最低年收入（税后）证明。收入证明可以是交纳收入所得税的税单，也可以为加盖投保人财务或人事部印章的收入证明。

5、投保人年龄有误如何处理？

投保年龄以法定证件登记的出生日期计算的周岁年龄为准。若申报的被保险人年龄不真

实，则应重新计算保费。根据核保规则不能承保的，可解除保险合同，扣除手续费后退还所有已交付的保险费。

6、“等待期”与“等候期”有何不同？条款里有没有关于“等候期”的规定及释义？在实际操作中如何处理？

“等待期”是专门针对乐安康综合产品而言的。在合同生效日起一段时间后被保险人首次发病住院治疗、或首次患合同约定的重大疾病、或首次接受合同约定的手术，保险人才承担赔付责任，这段期间称为“等待期”。乐安康综合险的等待期是90天。

“等候期”概念只存在于众安康综合产品中。员工加入公司满90天后才获得被保险资格，未获得此资格前的时间都称为等候期。

众安康综合保险的主险条款为《团体住院津贴保险条款（G）》，该条款中第九条和第二十四条有关于等候期的解释。

7、众安康综合险中《附加团体意外伤害保险条款(G)》第九条有关“三十一天”的规定是否与“90天的等候期”相矛盾？投保众安康综合险，如果单位有新进员工，是在他们进单位31天后获得被保资格、再经过90天等候期后该被保险人的保险责任才生效吗？

不矛盾。投保众安康综合险，新员工在进入单位正常工作90天（等候期）之后，投保人必须在31天之内提出加入本合同的书面申请并交付相应保险费，经保险人同意后获得被保险资格。该被保险人的保险责任生效日期为批单签发的次日零时起。

8、增加新员工不能通过批单加保，而必须另行出单承保吗？

增加新员工分为两种情况，一种是在已经投保的被保险人类别中增加人数，这种情况下，直接通过批单进行被保险人数的批改即可。另一种是新增加的员工为原来未投保的被保险人类别（如原来只投保了A、B类被保险人，现在需要增加C类被保险人），此时，不能通过批改处理，而是另出一张保险单（须报承保中心主任核批）。

9、团单增减人数，保费的短期费率计算是按天还是按月计？

按天计算。

10、若投保人在保单有效期内，增加某一项或多项附加险，保费如何计算？

安康产品是组合定额产品。根据《承保指南》规定，保障范围属不可批改的项目。在保险单有效期内，产品组合一经选定，不得增加可选保障，若要增加可选保障，投保人必须退保后重新投保。或者在保险期满后，投保人可以在提出续保申请的同时要求增加可选保障。

11、如何处理父母或法定监护人为未成年人投保的申请？

本次推出的乐安康意外身故的最低保险金额为10万元，根据《关于在北京等试点城市放宽未成年人死亡保险金额通知》（保监发[2004]34号）的规定，在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人，为未成年人投保人身保险的死亡给付保险金额为10万元，其它地区为5万元。“乐安康”最低档次的身故保障为10万元，根据上述规定，该产品仅适合在北京市、上海市、广州市和深圳市的投保人为未成年人购买此产品，且只能选择B档及以下档次。

不能接受北京市、上海市、广州市和深圳市四个城市以外的其它城市的投保人为未成年人购买此产品的申请。

二、理赔常见问题问答

1、如何办理理赔手续？

被保险人应尽快通过95518专线向投保公司报案，以方便我公司为被保险人提供快捷、周到的理赔服务。

2、办理索赔需要提供什么资料？

被保险人索赔时应按要求填写意外或疾病索赔申请书，并按下表提供资料。

注：团体保险需提供投保人和被保险人雇佣关系或劳动关系的证明和资料。

3、投保众安康险，新员工必须在合同约定期限内由投保人提出加保申请，经保险人同意后获得被保资格。若新员工在提出申请前出险，公司是否承担保险责任？

新员工在合同约定期限内由投保人提出加保申请，经保险人同意承保后对该被保险人的保险责任方生效。该被保险人在保险责任生效前出险，我公司不承担保险责任；在保险责任生效后出险并属于保险责任范围内的，我公司将负责赔偿。

4、获得疾病住院相关津贴的赔付是否要求被保险人必须是新发病？如是既往病史我公司是否承担负责？

被保险人在保险合同生效后首次发病，且符合合同要求的，属于保险责任，公司给予赔付。被保险人在投保前已经发病的，我公司不予承担保险责任。

被保险人在合同生效后首次发病的，公司给予续保，如续保期间因为同样原因住院，公司给予赔付。比如某被保险人，购买乐安康综合险90天后首次诊断为胃出血住院治疗，保险公司会按照被保险人的实际住院天数扣除免赔天数给予住院津贴赔付；保险期满后，该被保险人可以续保；在第二年保险期中若被保险人因胃出血再次住院，仍可获赔。

5、投保安康险，被保险人发生宫外孕或患急性盲肠炎赔付吗？

在《意外健康险理赔手册（修订版）》中规定，宫外孕及急性盲肠炎都属于保险责任，我公司给予赔付。

6、因见义勇为所致死亡或残疾是否算保险责任？

被保险人的故意行为属于保险条款的除外责任，但某些见义勇为所致的死亡或残疾既非意外又非故意行为。考虑到社会影响等因素，这类有代表性的情况我们一般会给予赔付。7、某人住院80天，如何计算赔付天数？

根据条款规定，被保险人每人每次最高给付日数63天（含免赔日数）。当被保险人住院80天，根据超过最高给付日数的公式，实际赔付天数计算为每次最高给付日数—免赔日数，即被保险人可以获得63-3=60天的赔付。

8、投保安康综合险，被保险人在保险期间内出险，但保险期间结束后方进行手术，而被保险人从出险后到手术期间一直在医院住院，且住院时间在3个月以上，由此产生的手术费和住院津贴部分是否给付？