【精品课件】急诊胸痛诊疗思路及方案
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
非特异性 容易误诊
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
诊断要点
（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血; （2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀， P2↑，
胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现; （3）D-Dimer、血气; （4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。
（5）胸部X线、CTA、核磁 （6）肺扫描：灌注缺损、通气正常 （7）肺动脉造影
肺动脉造影
肺灌注显像
肺栓塞病理
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
一、诊断要点 1、有典型的临床症状； 2、有心电图的特异性改变及其动态演变； 3、有心肌酶学的异常改变； 4、冠脉造影
2020/11/20
7
2020/11/20
8
2020/11/20
9
2020/11/20
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
2020/11/20
11
2020/11/20
12
2020/11/20
13
二、鉴别诊断 1、心绞痛 2、夹层动脉瘤 3、心包炎 4、急腹症 5、肺梗塞
Ⅱ型局限于升主动脉 Ⅲ型起源于胸部降主动脉 ⅢA型未累及腹主动脉 ⅢB型累及腹主动脉
Stanford分型
2
A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉
B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉
临床特点及诊断
临床表现
1
多见于中老年患者 突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛 90%有高血压病史
辅助检查
3
ECG 胸部X 线平片 胸部CT扫描 主动脉Doppler 主动脉MRA 主动脉 DSA
三、主动脉夹层 （一） 病因及病理分型 （二） 临床特点及诊断 （三） 急诊处理
高血压 动脉粥样硬化
创伤
病因
主动脉 夹层
特发性主动脉 中层退性变
遗传性疾病
主动脉壁炎症反应
先天性主动脉畸形
2020/11/20
32
2020/11/20
本科教学--2010
33
病理分型
Debakey分型
1
Ⅰ型起源于升主动脉并累 及腹主动脉
2020/11/20
14
急诊处理
急性冠脉综合征救治流程
院前
溶栓治疗
处理
介入治疗
外科手术
早期一 般治疗
再灌注 治疗
挽救心肌
二、肺梗塞 （一） 病因 （二） 临床特点及诊断 （三） 急诊处理
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
肺栓塞
临床特点
急诊胸痛的 诊断与鉴别
胸痛的鉴别诊断
器官/系统 心脏血管
胸肺 消化道系统
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
诊断要点
既往病史
1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
临床表现
X线
2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
体征
2
20 %的患者可有 周围动脉搏动消失
根据夹层位置及变 化会出现不同体征
急诊处理
内科治疗
急救处置
外科治疗
四、自发性气胸
1
概述
2
临床特点
3
诊断要点
4
急诊处理
概述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
临床 特点
肺炎 胸膜炎 肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
心理性过度通气
主要教学内容
（一） 急性冠脉综合征 （二） 肺梗塞 （三） 主动脉夹层 （四） 自发性气胸
一、急性冠脉综合征
病理生理 机制
急诊处理
临床特点 及危险分层
3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 气胸带
因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
急诊处理
胸腔排气
25%
（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流
给氧
急诊 处理
其他治疗
复张后肺水 肿处理：
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
病理生理机制
急性冠脉综合征
易致血栓栓塞 血液成分
动脉粥样斑块
易损性心肌
临床特点
临床表现 1
胸痛 胸部不适
体征
2
神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变
辅助检查
3
心电图（ECG） 早期心肌标志物 CTNT,CTNI,CKMB (H-FABP),BNP 超声心动图
冠心病急性心肌梗死
肺动脉造影 “金标准”
可疑急性肺栓塞的诊断流程
Add Your诊Te断xt流程图
影象学检查
Add Your Text
血浆D-二聚体
Add Your Text
临床表现
Add Your Text
危险因素
抢救原则
（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛； （2）抗凝； （3）溶栓:14d以内； （4）手术。
临床症状
不能解释的呼吸困难 胸痛
恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充 血性心力衰竭
体征
•R〉20次/min •HR〉100次/min •局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心 音亢进及分裂 •室上性心律紊乱心律失 常
诊断要点
（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血; （2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀， P2↑，
胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现; （3）D-Dimer、血气; （4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。
（5）胸部X线、CTA、核磁 （6）肺扫描：灌注缺损、通气正常 （7）肺动脉造影
肺动脉造影
肺灌注显像
肺栓塞病理
肺栓塞诊断
肺栓塞
存在危险 因素
临床表现
血浆D-二聚体 ＜低于500µg/L
则排除诊断
一、诊断要点 1、有典型的临床症状； 2、有心电图的特异性改变及其动态演变； 3、有心肌酶学的异常改变； 4、冠脉造影
2020/11/20
7
2020/11/20
8
2020/11/20
9
2020/11/20
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ10
2020/11/20
11
2020/11/20
12
2020/11/20
13
二、鉴别诊断 1、心绞痛 2、夹层动脉瘤 3、心包炎 4、急腹症 5、肺梗塞
Ⅱ型局限于升主动脉 Ⅲ型起源于胸部降主动脉 ⅢA型未累及腹主动脉 ⅢB型累及腹主动脉
Stanford分型
2
A型：无论夹层起源于哪一 部位累及升主动脉
B型：夹层起源于胸降主动 脉且未累及升主动脉
临床特点及诊断
临床表现
1
多见于中老年患者 突发撕裂样胸、背 部剧烈疼痛 90%有高血压病史
辅助检查
3
ECG 胸部X 线平片 胸部CT扫描 主动脉Doppler 主动脉MRA 主动脉 DSA
三、主动脉夹层 （一） 病因及病理分型 （二） 临床特点及诊断 （三） 急诊处理
高血压 动脉粥样硬化
创伤
病因
主动脉 夹层
特发性主动脉 中层退性变
遗传性疾病
主动脉壁炎症反应
先天性主动脉畸形
2020/11/20
32
2020/11/20
本科教学--2010
33
病理分型
Debakey分型
1
Ⅰ型起源于升主动脉并累 及腹主动脉
2020/11/20
14
急诊处理
急性冠脉综合征救治流程
院前
溶栓治疗
处理
介入治疗
外科手术
早期一 般治疗
再灌注 治疗
挽救心肌
二、肺梗塞 （一） 病因 （二） 临床特点及诊断 （三） 急诊处理
肺栓塞
常见病因
1．血栓 2．其他栓子
常见诱因
1．血流淤滞 2．静脉管壁损伤 3．高凝状态
肺栓塞
临床特点
急诊胸痛的 诊断与鉴别
胸痛的鉴别诊断
器官/系统 心脏血管
胸肺 消化道系统
危重症诊断
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 主动脉夹层 心脏压塞 肺栓塞 张力性气胸
食道损伤
骨骼、肌肉、关节
急症诊断
不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛 变异性心绞痛 心肌炎
气胸 纵隔炎
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
神经系统 其他
非急症诊断
心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病
呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克
患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失
X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失
诊断要点
既往病史
1
X线胸片检查无明 显病变 COPD 肺结核 哮喘等
临床表现
X线
2
一侧胸痛伴不同程 度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼 吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊 音界消失 听诊呼吸音减弱， 甚至消失
体征
2
20 %的患者可有 周围动脉搏动消失
根据夹层位置及变 化会出现不同体征
急诊处理
内科治疗
急救处置
外科治疗
四、自发性气胸
1
概述
2
临床特点
3
诊断要点
4
急诊处理
概述
无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内
分类
开放性气胸
闭合性气胸
张力性气胸
临床特点
起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛
临床 特点
肺炎 胸膜炎 肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
肌肉劳损 肋骨骨折 关节炎 肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
心理性过度通气
主要教学内容
（一） 急性冠脉综合征 （二） 肺梗塞 （三） 主动脉夹层 （四） 自发性气胸
一、急性冠脉综合征
病理生理 机制
急诊处理
临床特点 及危险分层
3
发病时X线胸片检查 是诊断气胸最准确和 可靠的方法 气胸带
因病情危重不能立即 行X线检查时，可在 胸腔积气体征最明显 处进行诊断性穿刺
急诊处理
胸腔排气
25%
（1）胸腔穿 刺抽气 （2）胸腔闭 式引流
给氧
急诊 处理
其他治疗
复张后肺水 肿处理：
停止抽气 患者取半卧 位 吸氧 应用利尿剂
病理生理机制
急性冠脉综合征
易致血栓栓塞 血液成分
动脉粥样斑块
易损性心肌
临床特点
临床表现 1
胸痛 胸部不适
体征
2
神志变化 周围灌注状况 出汗情况 肺部啰音 颈静脉怒张 心音改变
辅助检查
3
心电图（ECG） 早期心肌标志物 CTNT,CTNI,CKMB (H-FABP),BNP 超声心动图
冠心病急性心肌梗死
肺动脉造影 “金标准”
可疑急性肺栓塞的诊断流程
Add Your诊Te断xt流程图
影象学检查
Add Your Text
血浆D-二聚体
Add Your Text
临床表现
Add Your Text
危险因素
抢救原则
（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛； （2）抗凝； （3）溶栓:14d以内； （4）手术。