新农合慢性病申请表

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特殊门诊慢病申请表

2018年
户主姓名患者姓名合疗证号患病名称家庭住址本人申请
镇新型农村合作医疗特殊门诊慢病申请表
序号家庭人数性别身份证号联系电话参合人数年龄
患者（或家属）签字：年月村委会意见：乡镇领导意见：

日
签字（盖章）：年月日合疗科意见：户口所在地卫主管院长意见：生院审核县合疗办审核意见业务股意见：
签字（盖章）：年月日
签字（盖章）：年月日
签字（盖章）：年月日主任或分管领导意见：
签字（盖章）：签字（盖章）：年月日年月日说明：1、每年度6月30日前申请，第四季度12月10日之前报销，逾期不予受理。 2、患者需提供资料：合疗本、户口本、身份证、一卡（折）通（原件与复印件），申请慢病病种的诊断证明，门诊病历，县二级以上协议医院支持诊断的相关检查资料或住院病历复印件，2寸照片两张。 3、报销时需持协议医院年度内门诊两联票据及门诊处方。

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表

新型农村合作医疗门诊慢性病认定申请表申请人信息：
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
户口所在地：
联系电话：
慢性病情况：
1. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
2. 疾病名称：
诊断时间：
就诊医院及科室：
医生姓名：
持续时间：
申请理由：
根据《新型农村合作医疗门诊慢性病认定管理办法》相关要求，本人申请将以上所示慢性病列为门诊慢性病，并享受合作医疗政策。

补充说明：
附件清单：
1. 身份证明文件复印件（如身份证）；
2. 就诊医生开具的慢性病诊断证明复印件。

申请人签字：日期：。

新型农村合作医疗慢性病审批表

新型农村合作医疗慢性病审批表
患者姓名Байду номын сангаас
年龄
性别
联系电话
身份证号
医疗证号
住址
诊断依据（附病历、证明材料等）
诊断医生签名：年月日
县级或县级医生医院专家会诊意见
科主任签名：年月日
诊断单位意见
医保办意见签名：年月日（盖章）
市县合管办审核
意见
审核意见：
审核员签名：年月日
审批意见：
负责人签名：年月日
领证人
签名
办证时间
慢性病证号码
注明：本表一式两份。附疾病证明书、病案首页、出院记录，医疗证、身份证（或户口本）复印件，近期一寸相片两张。

慢性病申请变

患者姓名
性别
出生年月
户主姓名
住址
乡（镇）村组
联系电话
诊断结论
诊断医院
个人选择就
诊医院名称
经治医师签名
科主任签名
就诊证号
发证编号
患者家属意见：
签名：年月日
县二级（含二
级）以上医院
审核意见
年月日
县新型农村合
作医疗专家委员鉴定意见年月日县新型农村合作医疗办公室
审批意见
年月日
注:1、申请人提交两张一吋半身照片、病历或出院记录、化验和检查报告单、疾病诊断证明书。2、本表一式两份：县合管办、乡（镇）合管站各一份。

重症慢性病审批表

新型农村合作医疗重症慢性病申请审批表
本年度因同一种病住院治疗并经新农合补助过的参合农民，不再提供诊断依据；如果没有住院治疗过的，需到市人民医院、市中医院、市二院进行专科检查，并将诊断证明及有关检查单附于此单背面。

姓名性别
年龄
是否已发证家庭住址
电话医疗证号
申报疾病名称
身份证号
类别既往
治疗经过住院日期住院号
所住
医疗机构诊断医疗费用（元）补助金额（元）
指
定医院诊断
意见诊断依据：
医师：科主任：院农合办意见：
签章：年月日
市、乡农合办审核意见：
审核人：审批人：年月日领导审批意见：。

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表

城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表城乡居民基本医疗保险门诊慢性病申请表姓名性别年龄照片联系电话身份证号码医疗保障IC卡号码（社会保障卡号码）申请慢性病病种：本人签字：年月日病情【摘要】：^p ：需提供申报材料 1、身份证复印件（） 3、检查报告及相关检查（） 2、诊断证明书（） 4、近期住院病历复印件（）因病情无法认定需做检查项目主任医师签字：经鉴定确认病种：病种类别：鉴定意见：鉴定人：_____年_____月_____日医保局意见：签字：_____年_____月_____日说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料：①二级医院的住院期历资料复印件，②主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。

③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

城乡居民基本医疗保险慢性病申报须知一、目前可申报的慢性病病种甲类：1、器官移植的排异治疗 2、恶性肿瘤（包括白血病）的放化疗（12种）3、血友病终末期肾病的透析治疗 4、股骨头坏死药物治疗 5、严重精神障碍门诊治疗 6、肝硬化耐多药结核 7、重症肌无力 8、癫病肺动脉高压9、系统性红斑狼疮 10、再生障碍性贫血 11、苯丙酮尿症 12、肺动脉高压乙类：1、阿尔海默茨病（老年痴呆） 2、白癜风（15种）3、肾病综合症 4、慢性病毒性肝炎 5、糖尿病胰岛素治疗 6、冠心病植入支架搭桥术后 7、帕金森氏症 8、心脑血管病后遗症 9、先天性心脏病10、银屑病 11、类风湿性关节炎 12、系统性硬化病 13、风湿性心脏病14、结核病活动期 15、过敏性紫癜丙类：1、高血压Ⅰ期 2、慢性肺性心脏病（8种）3、脑血管支架术后 4、糖尿病非胰岛素治疗 5、慢性阻塞性肺气肿 6、甲亢（减） 7、支气管哮喘 8、慢性肾炎定额付费项目：1、耐多药肺结核2、严重精神障碍住院治疗3、肾功能衰竭4、布鲁氏杆菌病其他：大骨节病年度支付限额600元，符合规定的费用，统筹基金按60比例支付。

仪征新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表

仪征市新型农村合作医疗特殊慢性疾病申请鉴定表
姓名
性别
出生日期
贴照片处
家庭住址
联系电话
合作医疗证号
申请病种
□中风后遗症、□肝硬化失代偿、□高血压Ⅱ期以上（含Ⅱ期）、□糖尿病、
□冠心病、□慢性肾功能衰竭、□肺结核、□血吸虫病、
□艾滋病、□系统性红斑狼疮、□各种恶性肿瘤(病名：)
□慢性肾小球肾炎□情感性精神障碍□精神分裂症□再生障碍性贫血、
□帕金森氏综合症
病情简介：
医疗鉴定意见：
签章：
日期：年月日
村合管组意见：
签章：
日期：年月日
乡（镇）合管办意见：
签章：
日期：年月日
市合管办审批意见：
签章：
日期：年月日
新城乡（镇、开发区）编号：
联系人：电报病种各种检查报告及近两年个人病史资料原件及复印件；
3、家庭住址、电话、联系人及电话必须详细填写；
4、请在规定的申报病种前方框内打√，有几种申报几种，恶性肿瘤写全病名。

慢病认定申请表

永城市新型农村合作医疗慢性病及特殊病认定或鉴定申请表
编号：
注：1、村委会负责对申请人的基本情况和疾病现状进行调查认证。

2、乡镇定点医疗机构及农合办对申请人提供的情况进行全面认定。

3、市农合办负责对各乡镇汇总上报的慢性病及特殊病人资料及申请表进行复核。

4、医师和主检医师对申请人病情及材料进行全面认定，符合标准的报经主管领导审批。

5、既往住院的相关证明资料或按病情指征和标准中的要求资料粘贴此表反面。

6、本表格一式两份，一份存各就诊医院，一份存永城市合管办。