选择使用医用高值耗材知情同意书

西安市第五医院陕西省中西医结合医院
患者选择使用医用高值耗材知情同意书
患者姓名：性别：年龄：
科别：床号：住院号：ID号：
临床诊断：
拟手术方案：
尊敬的患者（家属）及委托人：
依据陕西省医疗服务价格管理规定，患者对高值耗材食用有知情权、选择权。

医院根据患者的病情，在治疗过程（手术）中需要使用高值耗材，我院供应的高值耗材均通过采购招标，质量合格。

患者（家属）可自主选择治疗所需的不同产地、不同品牌、不同价位的高值耗材。

患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者选择的高值耗材名称：品牌：
生产商：代理商：代码：批号：
规格型号：产地国：数量：单价：
患者或家属签名：与患者关系：签名日期年月日主管医师签名：签名日期年月日
科主任签字：签名日期年月日
西安市第五医院陕西省中西医结合医院
患者选择使用医用高值耗材知情同意书
产品条形标识码合格证黏贴处
注：使用该一次值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等记录在术前病程中；术中所使用的特殊医用器材的名称、厂家、型号、产地、数目、期限等说明贴在手术记录单上备查。