高血压合并心衰护理查房
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11.价值——信仰型态：患者无宗教信仰，认为 健康才是最重要的。
护理问题与诊断
护理问题与诊断：
P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱
病情稳定后护理问题与诊断：
P7:活动无耐力 P8:知识缺乏
P1:心输出量减少
4.睡眠——休息型态：患者每天6-7小时 睡眠时间，近两年睡眠质Leabharlann Baidu有所下降， 住院以来入睡困难，一般30分钟至1小 时才能入睡。
5.活动——运动型态：住院前可正常活动，如每 天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活 动10-15分钟。
6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自 己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。
3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮 助其解决问题。
4.帮助病人加深与同室病人的感情，以 便相互关照。
效果评价：
P6:睡眠紊乱
相关因素：入睡困难—与改变睡眠环境有关。 制定时间：2.17 预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 3、指导患者可进行睡前准备工作，如喝
护理查房
高血压合并心衰
内一区
基本资料：
患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月 17日10时11分以“反复头晕30年，胸 闷、心悸3年，气促半天”为主诉轮椅 入院。缘于入院前30余年始无明显诱 因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴 头痛，与体位无明显关系。
入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重， 需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2 次，量中等，初始痰中血丝为鲜红色， 后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症 状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥， 无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊 拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收 住院。入院查体：T：36.0℃，P:80次/ 分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。
担。
效果评价：2.20 病人病人休息状态下无 气促
P3:有受伤的危险
相关因素：头晕与血压高有关
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动
护理措施：1、卧床休息，给与护理保护 2、下床活动、外出或上厕所时应有人
陪伴 3、嘱病人避免突然改变体位
P4:皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床有关
效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且 皮肤完整无破损
P5:生活自理能力缺陷
相关因素：与卧床休息有关 制定时间：2.17 预期结果：患者生活可大部分自理 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病
人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍 物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系 统，以便能及时得到护士的帮助。
相关因素：胸闷、心悸与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人无胸闷、心悸、血压稳定。 护理措施：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、
呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。 3、准确记录24小时出入量
4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如 胸闷，气促等
体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中 等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大， 心率80次/分，律不齐，早搏6次/分。
急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶 学、肌钙蛋白正常，BNP>3000pg/ml。
尿常规正常
大便常规正常
辅助检查：肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔少 量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动 脉压轻度增高，左室舒张功能下降。
5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担 6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给与
缓泻剂
效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定
P2:气体交换受损
相关因素：气促明显与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人休息状态下无气促 护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静
休息 2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。 3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负
7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的 愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常， 家庭关系一般，与病友关系一般。
9.性——生殖型态：患者29岁结婚，育有三女， 体健。
10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都 自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人 照顾。
戈登11种健康功能形态
1.健康认知——健康管理型态：患者既往既 往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化 伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切 除术后”等病史。最大的愿望是能早日出 院。
2.营养——代谢型态：患者食欲一般，一般 每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3 两，无偏食习惯。体形一般。
3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通 畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左 右。
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损
护理措施：1、交班病人的皮肤情况。 2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血
栓形成。 3、予气垫床保护皮肤 4、定时为患者进行受压部位按摩 5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦
洗干净
6、避免局部刺激，床单位保持清洁、 干燥、无渣
入院后遵嘱予以一级护理，心电监护， 嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时 出入量、每日测量体重。
予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞 米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负 荷，鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏 负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小 板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块，万 爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血 栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头 孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎，化痰 片化痰，氯化钾补钾等治疗。
告知患者家属，患者高龄女性，慢性心 功能不全急性加重，频发房性早搏、室 性早搏，合并肺炎可能性大，随时可能 出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心 源性休克、心源性猝死可能，发书面病 重通知，家属表示理解。密切观察病情 变化。
既往史：既往有“腔隙性脑梗塞、周
围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、 右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。既 往曾行心脏彩超示舒张功能下降
护理问题与诊断
护理问题与诊断：
P1：心输出量减少 P2：气体交换受损 P3：有受伤的危险 P4:有皮肤完整性受损的危险 P5:生活自理能力缺陷 P6:睡眠紊乱
病情稳定后护理问题与诊断：
P7:活动无耐力 P8:知识缺乏
P1:心输出量减少
4.睡眠——休息型态：患者每天6-7小时 睡眠时间，近两年睡眠质Leabharlann Baidu有所下降， 住院以来入睡困难，一般30分钟至1小 时才能入睡。
5.活动——运动型态：住院前可正常活动，如每 天公园活动2小时，现在部分生活自理，床边活 动10-15分钟。
6.认知——感知型态：患者各种感觉正常，对自 己的疾病不大了解，想了解病情的进展与预后。
3.加强巡视，及时了解病人的需要，帮 助其解决问题。
4.帮助病人加深与同室病人的感情，以 便相互关照。
效果评价：
P6:睡眠紊乱
相关因素：入睡困难—与改变睡眠环境有关。 制定时间：2.17 预期结果：睡眠质量改善。 护理措施：1、评估患者睡眠情况，睡眠环境。 2、创造安静、舒适的睡眠环境。 3、指导患者可进行睡前准备工作，如喝
护理查房
高血压合并心衰
内一区
基本资料：
患者 林金兰 女 80岁 于2010年2月 17日10时11分以“反复头晕30年，胸 闷、心悸3年，气促半天”为主诉轮椅 入院。缘于入院前30余年始无明显诱 因反复出现头晕、头部晕沉感，无伴 头痛，与体位无明显关系。
入院前半天，夜间睡眠中突发气喘加重， 需端坐位，并咳嗽、咳痰，痰中带血2 次，量中等，初始痰中血丝为鲜红色， 后为粉红色，自行吸氧后约3小时后症 状缓解，无伴出冷汗，无黑矒、晕厥， 无明显胸闷、胸痛，为进一步诊治门诊 拟“高血压2级、心功能不全”轮椅收 住院。入院查体：T：36.0℃，P:80次/ 分，R:22次/分，BP:140/80mmHg。
担。
效果评价：2.20 病人病人休息状态下无 气促
P3:有受伤的危险
相关因素：头晕与血压高有关
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动
护理措施：1、卧床休息，给与护理保护 2、下床活动、外出或上厕所时应有人
陪伴 3、嘱病人避免突然改变体位
P4:皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床有关
效果评价：2-21无头晕可自行正常活动且 皮肤完整无破损
P5:生活自理能力缺陷
相关因素：与卧床休息有关 制定时间：2.17 预期结果：患者生活可大部分自理 护理措施：1. 将床旁桌及常用物品按方便病
人使用的原则固定摆放，活动空间不留障碍 物，避免下床时发生危险或跌倒。 2.鼓励病人寻求帮助，教会其使用传呼系 统，以便能及时得到护士的帮助。
相关因素：胸闷、心悸与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人无胸闷、心悸、血压稳定。 护理措施：1、遵嘱予心电监护，并观察脉搏、
呼吸、血压、末梢循环、肢体温度的变化 2、严格控制入量及输液速度少于30滴/分。 3、准确记录24小时出入量
4、观察病情，及早发现心输出量减少先兆如 胸闷，气促等
体检：双肺呼吸音粗，双中下肺闻及中 等量湿性罗音，右侧明显，心界无扩大， 心率80次/分，律不齐，早搏6次/分。
急诊九项示 GLU8.7mmol/l，余正常，心肌酶 学、肌钙蛋白正常，BNP>3000pg/ml。
尿常规正常
大便常规正常
辅助检查：肺部CT示双肺炎症，双侧胸腔少 量积液；EF(射血分数)65%，LVEF68%，肺动 脉压轻度增高，左室舒张功能下降。
5、注意少量多餐，忌饱食，减轻心脏负担 6、保持大便通畅，避免用力排便，遵嘱给与
缓泻剂
效果评价：2-20病人无胸闷、心悸、血压稳定
P2:气体交换受损
相关因素：气促明显与心功能不全有关 制定时间：2.17 预期结果：病人休息状态下无气促 护理措施：1、让病人取半卧位或端坐位安静
休息 2、根据病情给氧，告知用氧注意事项。 3、限制活动量，减少机体耗氧，减轻心肌负
7.自我感知——自我概念型态：患者担心疾病的 愈后与发展，目前最关心的是早日出院。
8.角色——关系型态：患者与他人沟通正常， 家庭关系一般，与病友关系一般。
9.性——生殖型态：患者29岁结婚，育有三女， 体健。
10.应对——应激型态：患者遇到问题时一般都 自己想办法独立解决，但因年龄大需要有人 照顾。
戈登11种健康功能形态
1.健康认知——健康管理型态：患者既往既 往有“腔隙性脑梗塞、周围动脉粥样硬化 伴斑块、骨质疏松症、右侧甲状腺囊肿切 除术后”等病史。最大的愿望是能早日出 院。
2.营养——代谢型态：患者食欲一般，一般 每餐2两米饭左右，一日三餐，现每餐2-3 两，无偏食习惯。体形一般。
3.排泄型态：平时排便每日一次，排便通 畅，小便基本正常每日尿量约2000ml左 右。
制定时间：2.17 预期结果：无头晕可自行正常活动且皮肤完整无破损
护理措施：1、交班病人的皮肤情况。 2、协助翻身，进行四肢主被动活动，防止血
栓形成。 3、予气垫床保护皮肤 4、定时为患者进行受压部位按摩 5、保持皮肤清洁干燥，每次排便后用清水擦
洗干净
6、避免局部刺激，床单位保持清洁、 干燥、无渣
入院后遵嘱予以一级护理，心电监护， 嘱低盐低脂饮食、卧床休息、记24小时 出入量、每日测量体重。
予坎地沙坦降压、逆转心室重塑，呋塞 米、双克、安体舒通利尿、减轻心脏负 荷，鲁南欣康、消心痛扩血管减轻心脏 负荷，拜阿斯匹林、氢氯吡格雷抗血小 板凝聚，辛伐他汀调脂、稳定斑块，万 爽力、复合辅酶改善心肌能量代谢，血 栓通活血化瘀，可达龙抗心律失常，头 孢替安、葡萄糖酸依诺沙星抗炎，化痰 片化痰，氯化钾补钾等治疗。
告知患者家属，患者高龄女性，慢性心 功能不全急性加重，频发房性早搏、室 性早搏，合并肺炎可能性大，随时可能 出现心衰加重、恶性心律失常，甚至心 源性休克、心源性猝死可能，发书面病 重通知，家属表示理解。密切观察病情 变化。
既往史：既往有“腔隙性脑梗塞、周
围动脉粥样硬化伴斑块、骨质疏松症、 右侧甲状腺囊肿切除术后”等病史。既 往曾行心脏彩超示舒张功能下降