风湿性心脏病

三、风湿性心脏病病人术前护理要 点——
• （1）心理护理：心脏手术复杂，危险性大，并发症多；患者除受疾病的折磨，
还需承受来自家庭、社会、经济上等多方面的压力，护理人员应根据每个患 者的心理特点加以心理疏导：鼓励患者叙述恐惧、紧张的心理感受；促使其 与手术成功的患者交谈，听取他人的亲身体验，以增加对手术的信心；带患 者参观术后监护室，熟悉其周围环境，了解各监护仪、呼吸机等设备在使用 时所发出的声音，以减轻其术后焦虑；指导家属尽可能帮助患者缓解来自各 方面的压力。 （2）呼吸道准备： ①禁烟至少1个月，保持口腔卫生； ②术前1天建议用专门的漱口液漱口； ③做有效咳嗽和深呼吸训练，以利术后排痰。 （3）适当进行活动，增强心肺功能，嗜烟者必须戒烟。 （4）严格检查患者全身情况及主要脏器功能，特别注意凝血机制及全身慢性 炎症疾病，一旦发现及时治疗。严密观察病情，注意有无热、关节痛等风湿 活动症状，心律、心率的变化如心律不齐，脉搏短绌，应记录并报告医生。
三、讨论
• 1、病人病史介绍及主要护理问题及护理措
施 • 2、风湿性心脏病人围术期护理要点
风湿性心脏病的概念, 病因、病理基 础知识 ——
• 一、概念 • 风湿性心脏病简称风心病，是指由于风湿热活动，
累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。表现为二尖瓣、 三尖瓣、主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 （或）关闭不全。患病初期常常无明显症状，后 期则表现为心慌气短、乏力、咳嗽、肢体水肿、 咳粉红色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡。有的则 表现为动脉栓塞以及脑梗塞而死亡。
三、病理生理
• 二尖瓣狭窄的病理生理 正常成人二尖瓣来自面积为4-6cm2.当瓣口面积
减少至2cm2以下（轻度狭窄）时，左心房眼里升高，左心房代偿性 扩张及丰厚以增强收缩。此时病人多无症状，临床表现为代偿期。当 瓣口面积减少到1.5cm2（中度狭窄）甚至减少至1cm2（重度狭窄） 时，左心房压力开始升高，使肺静脉和肺毛细血管压力相继增高，导 致肺顺应性降低，临床上出现。劳力性呼吸困难，称左房失代偿期。 由于左房压和肺静脉压升高，引起肺小动脉反应性收缩，最终导致肺 小动脉硬化，肺动脉压力增高。重度肺动脉高压使右心室后负荷增加， 右心室肥厚扩张，导致右心衰竭，称有心受累期。 • 主动脉瓣狭窄的病理生理 正常成人主动脉瓣面积大于等于3.0cm2， 当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差；当半口面积小于 等于1.0cm2时，左室收缩明显升高，跨瓣压差显著。主动脉瓣狭窄使 左室射血阻力增加，左室向心性肥厚，室壁顺应性降低，引起左室舒 张末压进行性升高，因而使左房后负荷增加，左房代偿性肥厚。最终 因心肌缺血和纤维化等导致左心衰竭。
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• 冠状动脉粥样硬化性心脏病临床表现 • 本病与冠状动脉粥样硬化狭窄的程度及受累血管的支数密
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切相关。 1、心绞痛 情绪激动、体力劳动或饱餐等情况下，可因心 肌需氧量增加而引起或加重心肌供血供氧不足，出现心绞 痛。表现为胸闷、胸骨后压榨样疼痛，向上、向左放射至 左肩、左臂、左肘甚至小指和无名指。 2、心肌梗死 冠状动脉急性阻塞或长时间痉挛，以及血管 腔内血栓形成，引起心肌梗死。心肌梗死时心绞痛剧烈， 持续时间长，休息和含服硝酸甘油片不能缓解；可伴恶心、 呕吐、大汗、发热、发绀、血压下降、心律失常、心源性 休克、心力衰竭，甚至猝死。
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• 主动脉瓣狭窄临床表现 • 症状 轻度主动脉瓣狭窄者无明显症状。中度或重度狭窄者可表现为乏力、眩
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晕、心绞痛、劳累后气促、运动时昏厥、端坐呼吸、急性肺水肿，还可并发 感染性心内膜炎，甚至猝死。 体征 胸骨右缘第2肋间能扪及收缩期震颤。主动脉瓣区可闻及收缩期喷射性 杂音，向颈部传导。主动脉瓣区第二心音延迟并减弱。重度狭窄血压偏低， 脉压小和脉搏细弱。 主动脉瓣关闭不全临床表现 1、症状 轻度关闭不全、心脏功能代偿好的病人无明显症状。关闭不全早期 表现乏力、心悸、心前区不适、眩晕和头部强烈搏动感；重度关闭不全者常 发生心绞痛、气促、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。 2、体征 ①心脏体征：心界向左下方增大，心尖部可见抬举性搏动。胸骨左 缘第三、四肋间和主动脉瓣区可闻及叹息样舒张早、中期或全舒张期杂音， 向心尖传导。②周围血管征：重度关闭不全者出现周围血管征，包括颈动脉 搏动明显，水冲脉，股动脉枪击音，口唇，甲床毛细血管搏动等征象。
• 2、呼吸系统护理：口腔护理、超声雾化吸入、胸部体疗，协助病人
排痰。 • 3、引流管的护理保持引流管通畅，术后早期前4小时每15--30分钟挤 压心纵引流管；每小时记录引流量，色，与性质的变化；术后3—4小 时内，10以下小儿血性引流量大于50ml/h,成人大于100 ml/h，引流 液呈鲜红色，有较多的血凝块，伴有血压下降，脉搏增快，躁动，出 冷汗等低血容的表现，应考虑有活动性出血的可能，通知医生进行处 理；密切观察病情，注意有无心包填塞征象。 4、泌尿系统的护理观察每小时尿量及尿色，正常者每小时应> 20 ml 或1 ml／kg。当尿量减少至每小时20 ml持续2 h以上，可用利尿剂； 若尿量仍不增加，应警惕急性肾衰的发生；若尿色为血红蛋白尿者， 应加强利尿，应用碱性药物，保持尿液呈碱性，防止酸性血红蛋白阻 塞肾小管。留置导尿患者每日2次用消毒液擦洗会阴。 5、神经系统观察观察有无神经系统和精神症状。如烦躁、躁动、嗜 睡、淡漠、肢体功能障碍等。
风湿性心脏病护理查房
• 时间：2013年1月22日 • 地点：医生办公室 • 主持人：诺西
• 一、查房的目的 • 1、掌握风湿性心脏病的病因、病理体征及
临床表现 • 2、巩固风湿性心脏病人围术期护理
二、内容
• 1、风湿性心脏病的概念, 病因、病理基础
知识 • 2、风湿性心脏病的临床表现 • 3、风湿性心脏病的术前护理要点 • 4、风湿性心脏病的术后护理要点 • 5、病史介绍 • 6、PIO
风湿性心脏病的临床表现——
• 二尖瓣狭窄临床表现 • 1、症状 因肺淤血和肺水肿而出现劳力性呼吸困难、咳嗽、咯血、端坐呼吸
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和夜间阵发性呼吸困难；还可出现心悸、头晕、乏力、等心排量不足的表现。 2、体征 ①视诊：二尖瓣面容，面颊和口唇轻度发绀；右心衰竭者可见颈静 脉怒张、肝大、腹水和双下肢水肿。②触诊：多数病人在心尖部能扪及舒张 期震颤；右心室肥大者，心前区可扪及收缩期抬举样搏动。③听诊：心尖部 第一心音亢进，舒张中期隆隆样杂音；在胸骨左缘第三、四肋间可闻及二尖 瓣开放拍击音；肺动脉高压和右心衰竭者第二心音亢进、轻度分裂。 二尖瓣关闭不全临床表现 症状 病变轻，心功能代偿良好者可无明显症状。病变较重或病程长者，常见 症状为心悸、乏力、和劳累后气促等。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄者少 见，病人一旦出现以上临床表现，病情可在短时间内恶化。 2、体征 ①心尖搏动增强，并向左下移位。心尖部可全收缩期杂音，向腋部 传导，第一心音减弱或消失，肺动脉瓣区第二心音亢进②晚期病人出现右心 衰竭体征，如颈静脉怒张，肝大及周围水肿。
• .6、其他密切观察水、电解质及酸碱平衡；血气分析的监测；卧位患者术
后循环稳定，给予半卧位。防止切口疼痛影响呼吸的深度和幅度，不利于 肺扩张，不利于患者休息，增加体力消耗。术后适当给予止痛剂，以减少 患者痛苦，有利康复。还需要特别注意以下几点，（1）特别重视术后早 期心律失常的预防。（2）抗感染的护理：术后正确、合理使用抗生素。 （3）密切现察电解质及血气分析、酸碱度变化。换瓣术后病人,特别要注 意电解质的变化,尤其是血钾,当尿多时不仅变化快且对心律、心率影 响极大。术后常规自中心静脉高浓度补钾，并定时监测血钾水平，遵循见 尿补钾的原则，注意监测血钾水平，如有不足，及时补充。待病人进食后， 即可停止高浓度补钾,改用极化液，以维持电解质的平衡。单瓣钾：4.0-4.5mmol/l双瓣：4.5---5.5 mmol/l • （4）保持大便通畅（5）抗凝护理：术后第3天晨测凝血酶原时间，要求 凝血酶原时间维持在正常值的1.5～2倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用 抗凝药物，需注意以下几点：①住院期间护士应将每日的凝血原时间及口 服华法林剂量记录下来，同时让患者自备记录本以利找出用药规律，并让 患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。②口服华法林要掌握定时定量， 药量准确原则。③注意抗凝过量征象，如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈 出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1天。④观 察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师 联系，以便调整抗凝药物的剂量。
病史介绍——
• 病史：患者，男，45岁，因“劳力性呼吸困难1年，加重伴阵发心悸10天”入院。
入院后诊断为：风湿性心脏病，左房及右室长大，二尖瓣狭窄阵发房颤，心功III 级晕厥，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，未予重视．10天前患者无明显诱 因反复出现心悸、自诉心跳突然增快，跳动不规则，活动后成尤甚，持续约几分 钟至数小时可逐渐缓解．心悸发作当时不伴出汗，胸闷、胸痛、头晕、黑朦晕厥。 1年来，口才的活动耐力较前有所降低，轻微活动即可引起气促，无夜间阵发性呼 吸困难、咳盆腔红色泡沫及双下肢水肿。于当地医院行心电图检查示：“心房颤 动”，UCG示“二尖前瓣重度狭窄，左房及右心长大”，今为行进一步治疗心 “房颤原因。待查”收入内三科，于2013年1月 18日转入外三治疗。患病以来， 口才的精神食欲睡眠可，大水便正常，体重无明显变化，于2013年1月16日在低 温体外循环，全身麻西辛下分二尖瓣主动脉瓣置换术，三尖瓣成形术，左房血栓 取出术．术毕入ICU监护，于2013年1月18日由ICU转回病房,持续多巴胺 6mg/kg.min,硝普钠2mg/lg.min,右美托咪定0.3ug/kg.h.iv泵入,起搏器参数心率60 次/分，电压：７mA，灵敏度1.5mv，双深静脉、心包纵膈引流及尿管畅。 • 查体：入院查体T36.5℃，P90次/分，R：18次/分；BP：117/70mmhg，体重： 63kg，身高 cm，患者男性，发育正常，营养中等，步入病房，神清，自动体位， 查体合作。唇无紫甘，双肺呼吸音清，未闻及干湿鸣音。心界不大，心率110次/ 分，律不齐，二尖瓣可闻及舒张期隆隆样杂音，余各瓣膜获救不及明显病理性杂 音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未扪及，无移动性浊音，双下肢无水肿。 入院时床旁心电图示：快速房颤，三大常规，肝肾功，电解质，血脂，血糖未见 明显异常；UCG示：二尖瓣重庆度狭窄，瓣口面积0.7c㎡，主动脉瓣中度狭窄， 左房增大（58mm）,右室增长（25mm）。
心脏术后护理要点 ——
• 1、循环系统的监测（1）体温的监测：每日4～6次。（2）动脉压的
监测：间接测压法、气袖血压法为常见。直接测压法：桡动脉测压， 注意无菌操作，每日更换敷料；每4 h用生理盐水250 ml+肝素100 mp冲洗导管，使测压管道保持通畅。（3）左房压监测：每8 h调整 零点一次，注意切勿让空气进入管道。（4）中心静脉压监测：每日 消毒，更换敷料，注意无菌操作。根据静脉压的变化，及时调整补液 速度。（5）心电图监测：标准心电图Ⅱ导联，观察患者的心率、心 律的变化。患者常规在术中留置临时起搏导线,使用临时起搏器时注意： 心电监护开启起搏监测，起搏器参数设置，起搏器电池的有效性。 （6）血管活性药物的使用与监测：为防止低心排综合征，除视血压 及中心静脉压补足血容量外，尚需应用多巴胺或(和)多巴酚丁胺，一 般用量为3—5ug/(kg· min)以增强心肌收缩力，同时使用扩血管药如硝 酸甘油或(和)硝普钠以降低心脏后负荷，改善微循环，改善心功能， 一般用量为0.3---0.6 ug/(kg· min)。血管活性药均以微量注射泵泵入, 以保证用药的准确,切观察患者的用药反应、及时、安全地调整药物 的泵入速度。
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• （5）避免受凉，预防呼吸道感染。加强口腔护理。注意检查全身有
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无感染病灶，如有应治愈后方能手术，术前1周按医嘱应用抗生素。 （6）了解患者有无出血病史及肝肾功能异常情况，避免术后抗凝治 疗而导致出血。 （7）按时服用强心、利尿药物，调整心功能，检查血钾、钠等，发 现电解质失衡应及时纠正。 （8）皮肤准备：双侧前胸至腋后线，上起颌下，下至会阴部。 （9）测量身长、体重、基础血压。 （10）改善机体缺氧状态,前3天予以氧气吸入，每日3次。每次1 h。 (11)行床上大小便训练。 （12）患者入手术室后，监护室必须备好抢救器械，如呼吸机、心电 图监护仪、呼吸囊、除颤器、起搏器、氧气装置等。
二、病因
• 风湿性心脏瓣膜病（rheumatic alular heart
diseease）是指风湿性心脏瓣膜炎症遗留下来的 以心瓣膜病变为主的心脏病。病理上表现为瓣膜 增厚、纤维化、钙化、瓣叶交界处粘连、融合、 乳头肌腱索变粗、缩短以致发生功能障碍，发生 瓣膜狭窄和关闭不全，是一种常见的心脏病。以 二尖瓣受累为最多见，约占风心病中95%～；其 次为主动脉瓣，占20%～35%；三尖瓣为5%；肺 动脉瓣1%。患风湿性心脏病后风湿活动仍可反复 发作而加重心脏瓣膜损害，约一半病人即往可无 明显风湿热病史。.