内科学(第七版)消化系统疾病第九章 大肠癌

第九章大肠癌

大肠癌包括结肠癌与直肠癌(colorectal carcinoma)，是常见的恶性肿瘤。其发病率在世界不同地区差异很大，以北美、大洋洲最高，欧洲居中，亚非地区较低。我国南方，特别是东南沿海明显高于北方。近20多年来，世界上多数国家大肠癌(主要是结肠癌)发病率呈上升趋势。我国大肠癌发病率上升趋势亦十分明显。

【病因和发病机制】

大肠癌的病因尚未完全清楚，目前认为主要是环境因素与遗传因素综合作用的结果。

(一)环境因素

中国和日本人的大肠癌发病率虽明显低于美国，但移民到美国的第一代即见大肠癌发病荤上升，第二代已接近美国人的发病率。此移民流行病学特点提示大肠癌的发病与环境因素，特别是饮食因素密切关系。一般认为高脂肪食谱与食物纤维不足是主要相关因素，这已为大量流行病学和动物实验所证明。

(二)遗传因素

从遗传学观点，可将大肠癌分为遗传性(家族性)和非遗传性(散发性)。前者的典型例子如家族性结肠息肉综合征和家族遗传性非息肉病大肠癌。后者主要是由环境因素引起基因突变(见下述)。

(三)其他高危因素

1．大肠息肉(腺瘤性息肉) 一般认为大部分大肠癌起源于腺瘤，故将腺瘤性息肉看做是癌前病变。一般腺瘤越大、形态越不规则、绒毛含量越高、上皮异型增生越重，癌变机会越大。对腺瘤癌的序列演变过程已有了比较深入的了解，大肠癌的发生是正常肠上皮一增生改变／微小腺瘤一早期腺瘤一中期腺瘤一后期腺瘤一癌一癌转移的演变过程。在这一演变过程的不同阶段中所伴随的

癌基因和抑癌基因的变化已经比较明确，癌基因和抑癌基因复合突变的累积过程被看做是大肠癌发生过程的分子生物学基础。基因的突变则是环境因素与遗传因素综合作用的结果。

2．炎症性肠病溃疡性结肠炎可发生癌变，多见于幼年起病、病变范围广而病程长者。

3．有报道胆囊切除术后大肠癌发病率增高，认为与次级胆酸进人大肠增加有关。

【病理】

据我国有关资料分析，国人大肠癌发生部位约半数以上位于直肠(比欧芙为高)，1／5位于乙状结肠，其余依次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠。但近年国内外资料均提示右半结肠癌发病率有增高而直肠癌发病率下降，有人认为左、右半大肠癌二者在发生学和生物学特征上有所不同。

(一)病理形态

分早期大肠癌和进展期大肠癌，前者是指癌瘤局限于大肠黏膜及黏膜下层，后者指肿瘤已侵入固有肌层。进展期大肠癌病理大体分为肿块型、浸润型和溃疡型3型。

(二)组织学分类

常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。

(三)临床病理分期

大肠癌的不同期，预后不同。临床上习惯使用简明实用的Dukes大肠癌临床病理分期法：A期（癌局限于肠壁），B期（癌穿透浆膜），C期（有局部淋巴结转移），D期（有远处转移）。

（四）转移途径

本病的转移途径包括：①直接蔓延；②淋巴转移；③血行播散。

【临床表现】

本病男女差别不大，但其中直肠癌男性较多见，年轻结肠癌患者男性多见。我国发病年龄多在40~60岁，发病高峰在50岁左右，但30岁以下的青年大肠癌并不少见。大肠癌的中位发病年龄在我国比欧美提前约十年，且青年大肠癌比欧美多见，这是本病在我国的一个特点。

大肠癌起病隐匿，早期常仅见粪便隐血阳性，随后出现下列临床表现。

(一)排便习惯与粪便性状改变

常为本病最早出现的症状。多以血便为突出表现，或有痢疾样脓血便伴里急后重。有时表现为顽固性便秘，大便形状变细。也可表现为腹泻与糊状大便，或腹泻与便秘交替，粪质无明显黏液脓血，多见于右侧大肠癌。

(二)腹痛

也是本病的早期症状，多见于右侧大肠癌。表现为右腹钝痛，或同时涉及右上腹、中上腹。因病变可使胃结肠反射加强，可出现餐后腹痛。大肠癌并发肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛。

(三)腹部肿块

肿块位置取决于癌的部位，提示已届中晚期。

(四)直肠肿块

因大肠癌位于直肠者占半数以上，故直肠指检是临床上不可忽视的诊断方法。多数直肠癌患者经指检可以发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性黏液。

(五)全身情况

可有贫血、低热，多见于右侧大肠癌。晚期患者有进行性消瘦、恶病质、腹水等。

左、右侧大肠癌临床表现有一定差异。一般右侧大肠癌以全身症状、贫血

和腹部包块为主要表现；左侧大肠癌则以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等症状为主。并发症见于晚期，主要有肠梗阻、肠出血及癌肿腹腔转移引起的相关并发症。左侧大肠癌有时会以急性完全性肠梗阻为首次就诊原因。

【实验室和其他检查】

(一)粪便隐血检查

粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性，但方法简便易行，可作为普查筛检或早期诊断的线索。

(二)结肠镜检查

对大肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁、肠腔的改变，并确定肿瘤的部位、大小，初步判断浸润范围，取活检可获确诊。

(三)X线钡剂灌肠

最好采用气钡双重造影，可发现充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象，显示癌肿部位和范围。对结肠镜检查因肠腔狭窄等原因未能继续进镜者，钡剂灌肠对肠镜未及肠段的检查尤为重要。

(四)其他影像学检查

电子计算机X线体层显像(CT)主要用于了解大肠癌肠外浸润及转移情况，有助于进行临床病理分期，以制订治疗方案，对术后随访亦有价值。近年超声结肠镜应用，可观察大肠癌在肠壁浸润深度及周围淋巴结转移情况，对术前癌肿分期颇有帮助。

(五)其他检查

血清癌胚抗原(CEA)对本病的诊断不具有特异性，但定量动态观察，对大肠癌手术效果的判断与术后复发的监视，均有价值。

【诊断和鉴别诊断】

要求做到早期诊断本病。首先应做到对有症状就诊者不漏诊大肠癌的诊断，

认识大肠癌的有关症状如排便习惯与粪便性状改变、腹痛、贫血等，提高对结肠癌的警惕性，及早进行X线钡剂灌肠或结肠镜检查，是早期诊断的关键。鉴于早期大肠癌并无症状，如何早期发现这类患者则是目前研究的重要课题。对40岁以上具有下列高危因素者：大肠腺瘤、有家族史如大肠息肉综合征或家族遗传性非息肉大肠癌或一级血缘亲属中有大肠癌者、溃疡性结肠炎等，应进行长期随访，可定期肠镜检查。

鉴别诊断：一般按右侧或左侧大肠癌的临床表现，考虑和各有关疾病进行鉴别。右侧大肠癌应注意和肠阿米巴病、肠结核、血吸虫病、阑尾病变、克罗恩病等鉴别。左侧大肠癌则须和痔、功能性便秘、慢性细菌性痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠结肠息肉、憩室炎等鉴别。结肠镜检查可资鉴别。还要注意，对年龄较大者近期出现症状或症状发生改变，切勿未经检查而轻易下肠易激综合征的诊断，以免漏诊大肠癌。

【治疗】

大肠癌的治疗关键在早期发现与早期诊断，从而能有根治机会。

(一)外科治疗

大肠癌的唯一根治方法是癌肿的早期切除。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则应进行捷径、造瘘等姑息手术。

(二)经结肠镜治疗

结肠腺瘤癌变和黏膜内的早期癌可经结肠镜用高频电凝切除。切除后的息肉回收做病理检查，如癌未累及基底部则可认为治疗完成；如累及根部，需追加手术，彻底切除有癌组织的部分。

对晚期结、直肠癌形成肠梗阻，患者一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。

(三)化学药物治疗