神经外科护士培训内容(ppt)
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
9-12 代表中度意识障碍 3-8 代表重度意识障碍 ：昏迷
伴随意识障碍的一些常见重要反应
1 cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升 高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸 浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸 心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。
2 鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情 加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时 与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管 插管，气管切开等处理。
（3）昏迷： 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。 （浅、中、重度昏迷）
意识障碍的几种特殊类型
1 意识模糊： 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功 能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不 集中思维迟钝且不清晰。
2 谵妄状态： 又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度 降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降， 注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常， 常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。
2 意识淡漠或瞻妄 3 末梢循环差（手足冰凉、甲床苍白） 4 尿量少（每小时尿量少于30ml） 5 血压正常或偏低 处理原则：及时通知主管医生或值班医生，进行补液， 输血，升压治疗。如果发现不及时，进入休克不可逆 转期，则患者会发展为多系统器官衰竭，DIC等而最 终死亡。
六、呼吸骤停
常见于：后颅窝肿瘤、挫裂伤血肿、脑积水等后颅窝 病变，此为枕骨大孔疝的一种临床表现。 所以：后颅窝肿瘤-如小脑的肿瘤、听神经瘤的患者， 尤其术后的患者，重点患者应该定时巡视！有潜在呼 吸骤停的风险！
神经外科护士培训内容 (ppt)
（优选）神经外科护士培训内容
意识障碍的常见分型
（1）嗜睡： 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。
（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明 显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易 唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简 单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
输液反应：由于致热源导致的一种异常反应。
临床表现：患者发热，且经常高热，寒战，自 觉寒冷-如入冰窟！
处置：1 立刻停止输液
2 及时通知相关医生，进行处理。通常 处理原则同过敏反应
3 可疑药品也要相应保存，不应随便丢 弃
五ห้องสมุดไป่ตู้休克
分类：五种 我科常见的失血性（低血容量性休克） 临床表现：1 心率（快）
处理原则：1 立刻准备面罩，吸氧管路，辅助呼吸器， 并同时通知主管医生或值班医生，同时呼吸兴奋剂静 脉注射 2 心电血氧监测 3 及时联系麻醉科进行气管插管 4 联系呼吸机，辅助通气。
七、平时操作中应该严格注意的几点事项
抢救中的时间观念 平常操作中的三查七对原则 沟通的艺术（不卑不亢，对于病情不做过多的
解释）
具体疾病的观察事项（分述）
神外一病区诊治疾病类别：颅脑外伤+颅内肿瘤 颅脑外伤：头皮、颅骨、脑损伤，后者又包括
原发颅脑损伤-脑震荡、脑挫裂伤、 原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤、下丘脑损伤
继发性颅脑损伤-颅内血肿、脑水肿 颅内肿瘤：常见的包括 胶质瘤、脑膜瘤、垂体
（4）一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体 量，可把量杯或测过容量的容器固定使用（550ml矿泉水瓶）， 以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干 4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措 施或留置导尿管以求得准确数。
2、记录方法
（1）晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。
2 脑干病变:如梗塞
光反应的检查
检查方法： 观察项目：直接、间接
光反射 描述方法：灵敏、迟钝、
消失
三、24小时液体出入量的观察和记录
准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要 的作用。 1、内容和要求 （1）每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量 （所有的静脉液体包括甘露醇在内的脱水药都算），输血量等。 （2）每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃 肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也 应作为排出量加以测量和记录。 （3）楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间。
（2）夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最 后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内
3、建议：记录项目（尿量、鼻饲量、输液量=临时+长期医嘱）
四、过敏反应和输液反应
过敏反应：由于过敏原导致的一种变态反应。皮疹-上 胸、后背、双上肢多发散在的皮疹，伴明显瘙痒感， 严重者可能出现血压下降暨过敏性休克的表现。 处置：1立刻停止输液 2 及时通知值班或主管医生，进行抗过敏治疗 3 对可疑药品要进行保存，如家属有异议，应 该联系社会工作不进行封存处理。不可随意丢弃！
3 下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且 多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰 竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。
二、瞳孔的观察
瞳孔大小：正常人：2.5-3.0mm 瞳孔散大多见于：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。
一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝 一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝， 具体原因鉴别需要辅助对光反射和视力检查（例如： 后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）多见于：1 麻醉、镇静药作用
3 醒状昏迷： 属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开， 眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动 均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无 自主运动，呈现意识内容消失。
Glasgow昏迷量表评估法
E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表轻度意识障碍
伴随意识障碍的一些常见重要反应
1 cushing反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压升 高、脉搏减慢、呼吸减慢（两慢一高），继而呼吸 浅促或潮式呼吸、血压下降、脉搏细数，最终呼吸 心跳停止，这种变化称库欣（Cushing）反应。
2 鼾声呼吸：昏迷的病人出现鼾声呼吸，多代表病情 加重，气道梗阻。一般多为舌后坠导致，需要及时 与医生沟通，进行敞开气道处理-口咽通气道，气管 插管，气管切开等处理。
（3）昏迷： 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内 部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均 不能被唤醒。 （浅、中、重度昏迷）
意识障碍的几种特殊类型
1 意识模糊： 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功 能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不 集中思维迟钝且不清晰。
2 谵妄状态： 又称急性神经错乱状态，表现为意识清晰度 降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降， 注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常， 常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。
2 意识淡漠或瞻妄 3 末梢循环差（手足冰凉、甲床苍白） 4 尿量少（每小时尿量少于30ml） 5 血压正常或偏低 处理原则：及时通知主管医生或值班医生，进行补液， 输血，升压治疗。如果发现不及时，进入休克不可逆 转期，则患者会发展为多系统器官衰竭，DIC等而最 终死亡。
六、呼吸骤停
常见于：后颅窝肿瘤、挫裂伤血肿、脑积水等后颅窝 病变，此为枕骨大孔疝的一种临床表现。 所以：后颅窝肿瘤-如小脑的肿瘤、听神经瘤的患者， 尤其术后的患者，重点患者应该定时巡视！有潜在呼 吸骤停的风险！
神经外科护士培训内容 (ppt)
（优选）神经外科护士培训内容
意识障碍的常见分型
（1）嗜睡： 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处 于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意 识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反 应迟钝，刺激停止又复入睡。
（2）昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明 显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易 唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简 单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活 动存在。
输液反应：由于致热源导致的一种异常反应。
临床表现：患者发热，且经常高热，寒战，自 觉寒冷-如入冰窟！
处置：1 立刻停止输液
2 及时通知相关医生，进行处理。通常 处理原则同过敏反应
3 可疑药品也要相应保存，不应随便丢 弃
五ห้องสมุดไป่ตู้休克
分类：五种 我科常见的失血性（低血容量性休克） 临床表现：1 心率（快）
处理原则：1 立刻准备面罩，吸氧管路，辅助呼吸器， 并同时通知主管医生或值班医生，同时呼吸兴奋剂静 脉注射 2 心电血氧监测 3 及时联系麻醉科进行气管插管 4 联系呼吸机，辅助通气。
七、平时操作中应该严格注意的几点事项
抢救中的时间观念 平常操作中的三查七对原则 沟通的艺术（不卑不亢，对于病情不做过多的
解释）
具体疾病的观察事项（分述）
神外一病区诊治疾病类别：颅脑外伤+颅内肿瘤 颅脑外伤：头皮、颅骨、脑损伤，后者又包括
原发颅脑损伤-脑震荡、脑挫裂伤、 原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤、下丘脑损伤
继发性颅脑损伤-颅内血肿、脑水肿 颅内肿瘤：常见的包括 胶质瘤、脑膜瘤、垂体
（4）一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体 量，可把量杯或测过容量的容器固定使用（550ml矿泉水瓶）， 以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干 4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措 施或留置导尿管以求得准确数。
2、记录方法
（1）晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。
2 脑干病变:如梗塞
光反应的检查
检查方法： 观察项目：直接、间接
光反射 描述方法：灵敏、迟钝、
消失
三、24小时液体出入量的观察和记录
准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要 的作用。 1、内容和要求 （1）每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量 （所有的静脉液体包括甘露醇在内的脱水药都算），输血量等。 （2）每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃 肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也 应作为排出量加以测量和记录。 （3）楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间。
（2）夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最 后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内
3、建议：记录项目（尿量、鼻饲量、输液量=临时+长期医嘱）
四、过敏反应和输液反应
过敏反应：由于过敏原导致的一种变态反应。皮疹-上 胸、后背、双上肢多发散在的皮疹，伴明显瘙痒感， 严重者可能出现血压下降暨过敏性休克的表现。 处置：1立刻停止输液 2 及时通知值班或主管医生，进行抗过敏治疗 3 对可疑药品要进行保存，如家属有异议，应 该联系社会工作不进行封存处理。不可随意丢弃！
3 下颌式呼吸：就是在呼吸时，只看到下颌活动，且 多呈现出口角牵动下唇运动的现象。为呼吸中枢衰 竭的一种表现。出现这种呼吸时病人已经濒临死亡。
二、瞳孔的观察
瞳孔大小：正常人：2.5-3.0mm 瞳孔散大多见于：脑疝、动眼神经损伤、视神经损伤。
一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝 一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝， 具体原因鉴别需要辅助对光反射和视力检查（例如： 后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）多见于：1 麻醉、镇静药作用
3 醒状昏迷： 属于特殊类型的意识障碍。表现为双目睁开， 眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语言活动 均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体无 自主运动，呈现意识内容消失。
Glasgow昏迷量表评估法
E：eye movement- 4 、3 、2 、1 V：verbal reaction- 5、4、3、2、1 M：motor reaction-6、5、4、3、2、1 最高分15分，最低分3分。 GCS：12-15代表轻度意识障碍