妇产科知情同意书

拟实施的医疗方案：
阴道分娩，包括：⑴自然分娩；⑵会阴切开助产；⑶产钳助产；⑷吸引器助产，头位异常时需手转胎头；⑸臀位助产；⑹其它，如：________________________________________________。
措施：
□催产素点滴
□人工破膜
□阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟
分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。
患者配偶签名____________________签名日期____________年______月_______日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名____________与患者关系_________________签名日期______年__月___日
医生陈述
我已经告知患者剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于剖宫产的相关问题。
一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险，并且解答了相关问题。
我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴；
□同意人工破膜；
□同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。
我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。
一旦发生上述风险或意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。
我理解在剖宫产过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。
我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；
3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）；
4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官的可能，如_______________________________；
我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。
我授权医师对死婴进行医疗处置：□同意进行尸体解剖；
□不同意进行尸体解剖。
患者签名________________________签名日期____________年______月_______日
2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常，危及生命；
2）术中术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；
3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；
4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；
我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。
我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。
我同意行手取胎盘术和清宫术。
我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。
我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗，我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。
患者配偶签名____________________签名日期____________年______月_______日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名____________与患者关系_________________签名日期______年__月___日
医生陈述
我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、Leabharlann Baidu能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。
曲周县妇幼保健院
阴道分娩知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
情况介绍及治疗建议
产妇宫内妊娠_______周、妊___产___、______位，估计胎儿情况______________，骨盆情况_______________，宫颈条件_______________，其他情况______________________________
7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；
8）其它情况：_________________________________________________________________
阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高
1）软产道血肿、会阴切口感染、生殖道瘘；
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6）我了解发生宫内感染、腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合、瘘管及窦道形成的风险；
7）我了解脂肪、羊水栓塞，严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；
8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和梗阻的可能性；
14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症；
15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后；
16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险；
17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
剖宫产手术潜在风险和对策：
医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息、新生儿吸入性肺炎、新生儿颅内出血甚至新生儿死亡；
4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗；
5）产后可能发生大出血、产后感染严重并发症，严重者可能不得不切除子宫；
6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；
阴道分娩潜在风险和对策：
医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡；
2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母婴生命，甚至导致死亡；
医生签名________________________签名日期____________年_______月________日
曲周县妇幼保健院
剖宫产知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
情况介绍及治疗建议
产妇宫内妊娠_______周、妊___产___、______位，估计胎儿情况______________，骨盆情况_______________，宫颈条件_______________，其他情况______________________________
医生签名________________________签名日期____________年_______月________日
曲周县妇幼保健院
妇科手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍及治疗建议
医生已告知我的__________________患有__________________，需在__________________麻醉下进行_______________________________________________________________手术。
我理解我的手术和分娩过程需要多位医生共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行医疗处置。包括病理学检查和医疗废物处理等。
我授权医师对死婴进行医疗处置：□同意进行尸体解剖；
□不同意进行尸体解剖。
患者签名________________________签名日期____________年______月_______日
11）我了解尿路感染及肾衰可能；
12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能；
13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性；
5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；
拟实施的医疗方案：
手术方式________________________________________________
因________________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。
我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性偏高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。
手术潜在风险和对策：
医生告知我及家属如下___________________________手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1、任何麻醉都存在风险。
2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；
3）新生儿臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；
4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于自然阴道分娩的方式；
5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率相对于胎儿头位者要高；
6）其它情况：_________________________________________________________________