晕厥诊疗指南

晕厥诊疗指南

建议的级别

I级证据和／或一致同意给予的诊断操作／处理有益，有用和有效

II级抵触的证据和／或关于处理的有用／有效存在分歧的观点

IIa级证据／观点偏重于有用／有效

IIb级证据／观点偏重于无用／无效

III级证据或一致同意处理无用／无效，且在某些情况下可能有害

证据水平

A类证据数据来自多中心随机临床试验或变换分析

B类证据数据来自单中心随机临床试验或大的非随机研究

C类证据专家的一致观点和／或小的研究，回顾性研究，注册中心资料

第一部分初始评估

基于初始评估的策略

晕厥病人的最初评估包括：详细的病史包括直立位血压的体格检查和标准心电图。

把真正的晕厥和与真实的或表面上的短暂意识丧失相联系的非晕厥状态区别开来通常是诊断的第一步，它影响随后的诊断策略。（图1）

表1提供了主要的已知的短暂意识丧失（TLOC）原因的临床分类，根据病理生理学晕厥又可细分为以下方面：

•神经调节性（神经反射性）晕厥是指一个反射反应当它触发时，产生血管舒张和心动过缓；然而，这两个因素对系统低血压和大脑低灌流的贡献可有相当大地差异，这个触发事件在任何一个病人随着时间的不同而有相当大地变化。典型的血管神经性晕厥被情绪或直立位应激介导，并且它能够通过病史获取而得到诊断。颈动脉窦晕厥是通过病史，看起来它的发生是与意外的颈动脉窦机械刺激紧密相关而得到确定的，并且它也能够通过颈动脉窦按摩再现。情境性晕厥是指那些与某些特殊情形相关联的神经调节性晕厥形式，例如，排尿，咳嗽，排便，等等。然而，经常的是，神经调节性晕厥以一个非典型形式发生，这些形式通过次要临床标准，排除晕厥的其它原因（无器质性心脏病）和倾

斜试验或颈动脉窦按摩阳性而诊断。非典型血管迷走性晕厥的例子包括没有明确触发事件或先兆症状的情形。

•直立位低血压是指站立位导致动脉低血压的晕厥，这种体位变化最常见的是从坐位或卧位变为站立位。当自主神经系统不能胜任和未能对变化到站立位发生反应时，这种情形就会发生，另一个主要原因是容量的丧失，这种情况下自主神经系统本身并没有损害，但是由于循环血量的减少它不能维持血压。值的注意的是，血管迷走性晕厥也可能在站立时发生（例如士兵在阅兵时昏倒），但是这些事件被分组在神经调节性（神经反射性）晕厥。

•心律失常经常能导致与循环需求无关的心输出量的减少。

•当循环需求超过心脏被削弱的增加输出量的能力时器质性心脏病就可能导致晕厥。

•“窃血综合症”在当一条血管同时供应大脑和一侧手臂时，可发生晕厥。

非晕厥情况

以两种不同形式存在的几种功能紊乱类似于晕厥。在一些情况下，意识真的丧失，但其机理不是大脑血流的低灌注，例如癫痫、严重的代谢紊乱（包括低氧血症和低血糖）和醉酒。另外一些功能紊乱，意识只是似乎丧失了，指精神性的假性晕厥、觉醒猝倒和击倒。表2列举了一些误诊为晕厥病因的常见情况。鉴别这种情况很重要，因为临床医生常面对突然丧失意识的病人，但这种意识的丧失的病因可能并不是脑血流灌注的降低，如癫痫发作和/或转换反应。

初步的评估可能得出肯定的或可疑的诊断或否定的诊断（这里也称做不明的晕厥）（图2）。

肯定的诊断

基于临床症状、体征和ECG发现的初步评估可得出肯定的诊断。在这种情况下，不必要作进一步的对疾病的评估，如果有某种特殊的治疗，可以拟实施。下面是建议的具体情况：

图1短暂意识丧失的分类

表1晕厥的原因

表2非晕厥发作的原因（通常误诊为晕厥）

建议神经病学和精神病学调查

图2ESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图

流式图使用的介绍鉴别真的晕厥与其它非晕厥状况，区别真的还是似乎的短暂意识丧失，是诊断的首先一步，这也会影响后续的诊断策略。参照表1的晕厥分类和表2的非晕厥发作的分类。初步诊断的晕厥的病因的结果和不需要进一步评价，这些情况都在“初步评估”的建议部分中列出。可能为心脏性或神经调节性的原因导致的晕厥的特征在表3和表4中列出。在心脏性原因的检查中，心电图、长程心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入圈式记录仪是很有用的。在神经调节性病因检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入圈式记录仪是很有诊断价值。当心脏性晕厥的诊断不能确定，神经调节性功能的检查需要进行。一旦所概括的评估手段已经完成，但没有得出晕厥的病因，重新评估病情的检查是需要的。

建议基于初步评价的诊断标准

2001指南2004修订的指南

诊断

I类：

初步评估的晕厥病因有下列情况：

●血管迷走性晕厥如果出现与典型的前驱症状有关联的突发事件，诸如在恐惧、剧痛、悲伤、器械操作或久站时，即可诊断

I类：

初步评估的晕厥病因有下列情况：

●典型的血管迷走性晕厥如

表3特殊病因晕厥的临床特征

怀疑性诊断

更普通的情况下，当存在表3和表4所列特征中的一个或更多个特征时，初始评估导致一个怀疑性诊断，一个怀疑性诊断需要针对性的试验来证实。如果通过特异试验诊断能够确立，就可以开始治疗。另一方面，如果诊断不能确立，那么病人被认为有不明原因的晕厥，并进行以下评估。

不明原因的晕厥

初始评估可能不能确立诊断（这里称为不明原因的晕厥）。根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略。在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。在这一类病人中，有单一或更少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失是合适的，并且应确保重新评估。

重新评估

一旦以上所概括的评估完成而晕厥的原因不能确定，即使细微的发现或新的病史信息可能导致完全不同的诊断，检查的重新评估也是必需的。重新评估除了回顾整个检查外，还应该包括获得详细的病史资料和对病人进行重新体检。如果不能获得可能是心脏和神经系统疾病的明显线索，应该进一步对心脏和神经系统进行评估。在这些情况下，向适当的专业机构咨询是必要的。另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张，焦虑及其它精神紊乱的病人，进行精神病的评估是应该被推荐的。

表4提示心律失常性晕厥的心电图异常

建议基于初始评估的诊断性检查