住院病历质量评价用表版
住院病历书写质量评价表.doc
住院病历书写质量评价表中国医院协会住院病历专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《病历书写质量评价标准》受检科室及负责人:检查时间: 检查人:评分缺陷内容分标准病历首页10分医疗信息未填写(指空白首页)单否决传染病漏报单否决血型或乙肝表面抗原、丙肝病毒检查时间: 检查人:评分缺陷内容评分标准病历首页10分医疗信息未填写(见空白页)单排异传染病漏报单排异血型或乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒:入院时无主要症状；缺乏入院诊断；缺乏辅助检查结果；治疗过程不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间等。
)；出院时，病人的症状和体征记录有缺陷。
缺乏出院(死亡)诊断；未完成出院(死亡)诊断；出院用药不详细(无药物名称、剂量、给药途径、给药时间)；出院记录缺少医生签名；出院(死亡)记录缺失或不完整；排放记录中的其他项目写得不好，例如:患者的一般情况是空的或缺失的，以及上面没有提到的一些缺陷等。
死亡记录中抢救和治疗的内容简单、不具体等不足。
死亡讨论记录的内容简单，缺少项目或讨论没有重点等不足之处。
死亡讨论项目不完整，如缺少记录日期等。
[辅助检查和医生建议]医生建议(护理水平)与患者病情不一致意味着长期医生建议中的护理水平与实际情况不一致，例如，患者已治愈出院，而长期医生建议为一流或优质护理，且患者病情严重且病情危重。
另一个例子是，当病人死亡时，医生的建议是，普通护理仍然不是危重症或重病。
如检查报告与医嘱或病程不符，患者应根据医嘱进行各种检查，并记录当日病程中检查项目的名称、时间、方法和结果。
因此，病人的检查报告必须符合医生的建议和病程记录。
不规范书写是指检查报告和医嘱中除上述问题外，某些内容书写不规范、空白、缺失、不完整。
每项扣1分。
例如:住院48小时以上缺血性尿常规检测结果；病历记录了某项实验室检测的结果，但缺少实验室检测结果的报告；报告表格和实验室测试未按要求正确粘贴、整洁或标记；未填写检验单；辅助检查报告写错了。
病历书写质量评价表
3.医疗文书未签名
□
4.严重缺项（如缺知情同意书、手术记录等）
□
5.严重错误（如病案号不符、病变部位左右描述错误、重要医嘱更改描述错误等）
□
病历书写中
反映出住院
医师存在的
问题
1.医学专业知识有待提高
□
2.问诊查体等基本技能有待提高
□
3.分析推理能力有待提高
□
4.临床决策能力有待提高
□
5.责任态度方面存在问题
3
出院记录（出院病历需评估）
（15分）
入院情况
简洁明了，重点突出
3
诊疗经过
有归纳，思路条理清晰
3
出院情况
主要症状、体征、辅助检查、存在问题等记录清晰完整
3
出院诊断
完整规范
3
出院医嘱
具体全面（包含生活指导，药物及非药物治疗，复诊时间等）
3
总分
100
一票否决项
1.未按要求及时完成病历
□
2.病历存在复制粘贴现象（针对电子病历）
5
重要辅助检查结果有记录及分析
5
重要医嘱更改记录及时，理由充分
5
上级医师查房条理清楚、重点突出
5
手术、操作、抢救记录及时完整
5
交接班、转科等记录及时符合要求
5
考核项目
内容要求
分值
得分
存在问题
其他医疗文 书
（10分）
会诊单填写完整，会诊目的明确
3
操作、手术等知情同意书填写准确，签字完整
4
传染病、院感等报告准确及时，无漏报
□
病历整体评价
□优秀□良好□基本合格□不合格
评价人：年月日
医院住院出院病历质量检查表
医院病历质量检查表
***医院
医疗质量检查表
（二级质控）
科室：麻醉科
病区：
检查部门：医务科
时间：年月
南阳南石医院医疗质量检查表
4
8
存在的主要
问题
整改措施
改进评价
科主任签名：; 日期:
得分：95分
得分：95分
得分：97分
得分：95分
得分：96分
2021年6月临床输血病历检查表得分：94分
2021年7月临床输血病历检查表得分：100分
2021年8月临床输血病历检查表得分：94分
2021年9月临床输血病历检查表得分：99分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年11月临床输血病历检查表得分：93分
2021年12月临床输血病历检查表得分：97分
2021年10月临床输血病历检查表得分：95分
2021年9月临床输血病历检查表得分：95分
2021年8月临床输血病历检查表得分：97分
2021年7月临床输血病历检查表得分：95分
2021年6月临床输血病历检查表得分：96分
2021年5月临床输血病历检查表得分：94分
2021年4月临床输血病历检查表得分：100分
2021年3月临床输血病历检查表得分：94分
2021年2月临床输血病历检查表得分：96分
2021年1月临床输血病历检查表得分：99分
2021年11月临床输血病历检查表得分：95分
2021年12月临床输血病历检查表得分：93分。
泰兴市人民医院住院病历质量评价用表
单项 否决 2
4 2 单项 否决 1 4 2/项 3/项 2/次 单项 否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 2/次 单项 否决 1/次 1/次 单项 否决 2/次 2/次
对一般患者未按规定时间记录上级医师 1.按规定书写主治医师查房记录（病危至 查房记录的 少每天一次，病重至少每两天一次，病情 危重患者未按规定时间记录主治医师査 稳定每周至少二次）。 房记录者 2.主治医师日常查房记录内容应包括对病 主治医师日常查房无内容、无分析及处 日常上 愤演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗 理意见 级医师 效果 查房记 *疑难或危重病例一周无科主任或主任 录5 3.按规定书写科主任或副主任以上医师査 (副主任)医师査房记录 房记录（每周至少一次）；副主任以上医 一般患者一周无科主任或副主任以上医 师查房记录应有对病情的进一歩分析以及 师查房记录 对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗 的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化情 未及时记录患者病情变化，对新的阳性 况，分析其原因，并记录所采取的处理措 发现无分析及处理措施等 施及效果 2.按规定书写病程记录（病危随时记至少 每天一次，病重至少两天一次，病情稳定 至少每三天一次） 3.记录异常的辅助检查结果及临床意义, 有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱 更改的理由及效果 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的 重要事项及他们的意愿，特别是危重患 者，必要时请患方签名 6.*普通会诊意见应在申请发出后48小时 内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请 理由及目的 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 9.有创检查（治疗）操作记录应由操作者 日常病 在操作结束后24小时内完成 程记录 10.有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等) 15 记录应记录操作过程，有无不良反应、注 意事项及操作者姓名 对一般患者未按规定时间记录病程记录 者 对危重患者未按规定时间记录病程记录 者 未记录异常的检査结果或无分析、判断 、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更 改的药物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向患者 近亲属告知的相关情况 *无会诊意见或未在发出申请后48小时内 完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程中记录会诊意见及执行情况 *无有创检查(治疗)操作记录或未在操作 结束后24小时内完成 有创诊疗操作(介人、胸穿、骨穿等)记 录未记录操作过程、有无不良反应、注 意事项及操作者姓名
医院院住院病历质量评价表
死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
缺交（接）班记录
3/次
交（接）班记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成交（接）班记录
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入）记录有缺陷
1/次
未在规定时间内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2/次
缺会诊记录单
1/次
会诊记录有缺陷
1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
住 院 病 历 质 量 评 价 表
项目 分值
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
病
案
首
页
10
分
准确填写首页各项不能空项
缺科主任或副主任以上人员签名
3
缺主治医师签名
2
缺住院医师签名
2
门（急）诊诊断未填写
1
门（急）诊诊断填写有缺陷
0.5
入院诊断未填写
2
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5/项
1/次
缺特殊检查（治疗）操作记录
5/次
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2/次
缺出院当天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
3
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
上级医师首次查房记录未在48小时内完成
2
时内完成；术后连续记录3天病
首次查房记录有缺陷
1/处
程记录，此3天内要有手术者或 主治医师的查房记录。
2
缺麻醉记录单
5
麻醉记录有缺陷
住院病历质量评价用表
住院病历质量评价用表医院_____ _ 科室__ _病案号_____ _ 上级医师；主治○、副高○、正高○ 住院医师； 项目分值与检查要求 扣分标准 扣分值 扣分理由 首页5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、填写错误 0.5／项 一般项目1 一般项目填写齐全、准确 缺项或写错或不规范 0 5／项 主诉2 l.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字、未导出第一诊断 l2.主要症状(体征)及持续时问，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代 替，而在现病史中发现有症状的l 现病史 8 1.起病时间与诱因 起病时间描述不准确或未写有无诱因 12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述 部位、时间、性质、程度及伴随 病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 l 4.疾病发展情况，人院前诊治经过及效果 疾病发展情况或人院前诊治经过未描述 l.5/项 5.一般情况(饮食、睡眠、二便等) 缺一般情况描述 0.5 6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述 缺或描述不准确 2既往史 31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史 缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的 1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史． 缺手术史、传染病史、输血史 1/项3.药物过敏史 缺药物过敏史或与育贝小一敛 1个人史 ll.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史 个人史描述有遗漏 0.52婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0.5/项家族史 ll 记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员 0.52直系家族成员的健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项体格 检查51.项目齐全，填写完整、正确 头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大小用图示 1/项 2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分 与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3．专科检查情况全面、正确 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助 检查l 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1 诊断3 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 1．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序 2 2．有医师签名 缺医师签名 23.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成 *无人院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成、或非执业医师书写入院记录单项否决 首次病程记录31.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成 * 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 单项否决2．将人院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强 照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程．阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4 4.针对病情制订具体明确的诊治计划．体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体 2 上级医院首次查房记录5 1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成 * 上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决 2记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1 3．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4 日常上 级医师 查房记 录5 1．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一次．病情稳定每周至少二次)。
住院病历评分表(国家标准版)
★影响诊断与治疗的阳性结果，无相 应处理和记录
★择期手术缺术前小结
★病情较重或难度较大的手术缺术 前讨论记录
11、会诊记录内容齐全，包括会诊时间及医师签字。 缺术前手术者查看病人的记录
12、术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录，有手 术前一天的病程记录，有术前小结，患者病情较重或
缺麻醉医师术前访视病人记录
丙级 1/个
2
2
评分
目
病 程 记 录
出院 记录 辅助 检查
标准 分值
40 分
10 分 5分
基本要求Biblioteka 缺 陷 内项容首次病程记录未在 8 小时内完成
首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨
论或诊疗计划
首次病程记录内容不规范
未按规定时间书写病程记录
病程记录内容不全面(包括其他特殊
记录)
★抢救病历无抢救记录
1、首次病程记录应在患者入院后 8 小时内完成，内 抢救记录内容有缺陷
★缺出院(死亡)记录 出院(死亡)记录 24 小时内未完成
名。
出院(死亡)记录有缺陷
2、死亡记录在患者死亡后 24 小时内完成。
出院(死亡)记录缺上级医师签名
按广东省常见病基本诊疗规范的要求，完善各项检查 ★缺与主要诊断相关的辅助检查报 告单 缺应有的检查报告单
报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记
（1）≥90 为甲级病案；（2）75-89.9 分为乙级病案；（3）＜75 分为丙级病案；
（4）单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级病案。
乙级
丙级
1/处 2
0.5/项
5 2/处 乙级 2/项 乙级
乙级
2/项
2
4
粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
住院病历书写质量评估表
住院病历书写质量评估标准说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下,邀请了多个学科的专家包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家的共同参与,历经多年的实践、交流、沟通和探讨,编写了住院病案书写质量评估标准以下简称评估标准在编写过程中,广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见,并做了多次的补充和修改,使本评估标准具有一定的科学性、代表性和权威性;它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等;现将本评估标准简要介绍如下：一、评估标准的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、评估标准的特点1、突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任;2、适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输,能够与医院信息管理系统连接;3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序,具有可操作性;三、评估标准的设计：1、评估规则：1单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容,使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的,对于已经出现的违法、违规事实,应加大行业管理力度;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理,仅限于对行业内部的管理;2重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整,不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程;会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响,有碍于医院的名誉,不利于医师的培养,甚至对社会带来不良后果,可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任;在出现这些缺陷时,将在处罚中占有相当的权重;以此使各级医师警觉,约束自己的医疗行为,对重要的评估项目应给以重视;3非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等;出现这类问题,虽然在整体上没有明显的影响,但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求,造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确;有损于医院管理的严谨性和科学性;因此,凡是病历中要求的项目必须认真准确填写,不得空项、漏项;在项目设计上这一部分没有细化,主要考虑到这一部分涉及内容较多,而且有些新的内容和问题可能随时出现;为避免内容过多、过细,而新的问题出现时又难以归属而影响评估,因此未规定具体内容,目的是方便质量监控医师操作;2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计,基本符合质量监控医师的工作习惯,同时便于计算机管理;内容包括：1、住院首页2、入院记录3、病程记录4、手术记录5、出院记录四、操作程序：一住院病历评估标准设百分制进行评价;二用于住院病历环节质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,予以扣分,扣分>25分为不合格病历;三用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选,如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分;2、经单项否决筛选合格的病历,按照评估标准进行质量评分;3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法,最高不得超过本书写项目的总分值;如：病程记录部分总分值50分,在病程记录部分扣分累计最高应为50分,不得超过该分数;4、总分值为100分,≥75分为合格病历；<75分为不合格病历;五、各项说明：一单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目,也是病历书写的最基本要求,各级医师必须做到;单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一,仅限于对行业内部的管理;第一条病案首页医疗信息未填写空白首页系病案首页中临床医师所填写的内容,应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写,出院病历不应有空白首页出现;第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡,并在病案首页中详细填写;第三条血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中,不得有误;第四条无入院记录入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查、辅助检查指患者入院前作的检查及初步诊断和书写医师签字等;须在患者入院24小时内由住院医师完成;入院记录应由住院医师书写,大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录;第五条入院记录未在24小时内完成入院记录须在患者入院24小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录,为单项否决;第六条首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成,在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写,应为单项否决;第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录,不得缺少四项中任何一项;第八条患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录,入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录;第九条医师未在交、接班后24小时内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时,应书写交接班记录;交班记录须在交班前完成,接班记录应在接班后即交班后24小时内完成;第十条24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时,由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录;第十一条对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程,至少每天记录一次病程;第十二条疑难或危重病例无科主任或主副主任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例,必须有科主任或主副主任医师的查房记录,或由科主任或主副主任医师主持的疑难危重病例讨论记录;第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名,尤其是指导抢救的上级医师,除记录医师姓名、职称,还须记录抢救、治疗意见;第十四条无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗,有创检查、操作前,应当由患者本人签署知情同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当由其委托的近亲属签字,没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的,由其关系人签字；为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字;特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1、有一定危险性,可能产生不良后果的检查和治疗；2、由于患者体质特殊或者病情危重,可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3、临床试验性检查和治疗；4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗;当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书;第十五条中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大,手术前需在上级医师主持下进行术前讨论;各个科室的中等以上手术应在医务处科备案;第十六条新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后,方可实施;第十七条无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录,使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录;第十八条手术记录未在术后24小时内完成手术记录应当在术后24小时内完成,由手术者书写;特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名;第十九条无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录,手术记录应当另页书写;第二十条植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中;第二十一条无死亡抢救记录死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录,如患者或家属放弃抢救,应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录,并要求患者或家属签字;第二十二条抢救记录未在抢救后6小时内完成因抢救危重患者,未能及时书写病历的,应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明;第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字患者死亡,医患双方不能确定死因或对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸解,病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字;第二十四条缺出院死亡记录或未按时完成出院死亡记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等;死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过重点记录病情演变、抢救经过死亡原因、死亡诊断等;记录死亡时间应当具体到分;出院记录应在患者出院前完成,死亡记录应在患者死亡后24小时内完成;第二十五条无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成;第二十六条产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录,并有新生儿脚印;注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致,准确无误;第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴,其内容应与医嘱、病程相符;尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏;尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功;第二十八条病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的内容书写,并由相应的医务人员签名,各项病历记录所需医师、患者或家属签字时必须由本人亲笔签署,不得由他人摹仿代替签字;第二十九条缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一,能够反映患者住院期间病情变化的客观过程;根据医疗事故处理条例有关规定,患者可以复印护理记录;因此,护理记录是不可缺少的;病历应按规定顺序排列,并标有页码,以保持病历的完整,中间不得缺页、少项;第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历,计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误;计算机书写病历须按顺序打印,字体应为黑色仿宋体五号字,每次病程记录书写后须有书写者的手工签名,长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名;各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名;二、其他问题：病案首页主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误;主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病,即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病;无科主任、主副主任医师签字病案首页中科主任、主副主任医师一栏应及时填写;医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染,应上报医院感染卡,并在首页‘医院感染名称’一栏中将医院感染名称准确填写;药物过敏未填写患者有药物过敏史,应在首页‘药物过敏’一栏中填写过敏药物的具体名称;不规范书写此项涵盖内容较广,包括首页中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等,每处扣1分;如:门急诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告,主要病理诊断未填写或填写不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写;入院记录无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间;是入院记录中重要的项目,不能遗漏;主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词,主要症状或体征的持续时间不准确;无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写;是入院记录中不可缺少的项目;现病史描述有缺陷这一条包括；1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清;主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致;无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录,不得缺少其中任何一项;无体格检查是入院记录中不可缺少的项目,应当按照系统循序进行书写;体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征体格检查应根据临床实际情况如实填写,一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合;不得遗漏或臆造体征;无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期,如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称;无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,不得遗漏及空项;专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况,并注意查体准确、与临床实际相符合,避免前后矛盾;无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断;不得遗漏;书写初步诊断时应当主次分明,注意疾病名称的规范,不得臆造疾病名称;可使用通用的外文缩写,无正式中文译名的疾病名称可以使用外文;缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名,注意清晰可认;主治医师应及时书写确定诊断,按主要诊断选择的原则书写,要求清楚、准确并签写全名及确诊日期;不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目除以上所列项目外书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺,每项扣1分;如：患者一般项目填写有欠缺,包括项目不全或不准确；既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项,如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目以上没有列出的内容的书写不具体、空项、漏项等欠缺;病程记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者,至少5天记一次病程记录;无阶段小结患者住院时间较长,由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结;每月应有一次病情小结;术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结;治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时,延误病情等等;检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等;病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等;或采取了相应的措施而没有记录;检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因,亦无处理意见;重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案,或对诊断及预后有意义的治疗,在病程记录中未能描述或记录简单,不能体现治疗的意义;未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因,或采取其他治疗方式的依据;无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房,病程记录应反映三级医师查房,按期进行;上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析,不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见,三级医院的上级医师查房应体现教学意识,副主任医师以上医师查房应有国内外新进展;无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写空白会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录;会诊记录为另页表格书写,请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况;请会诊记录及会诊记录均应填写完全,不应有空白部分;自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求,并由患者本人签字;患者本人无行为能力者可由其直系亲属为代理人签字;操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺,肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等;无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结,内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等;无手术前术者查看患者的病程记录术者应在患者手术前未实施麻醉前查看患者,注意患者一般情况、精神状态,确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等;无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者,检查患者一般情况、精神状态,了解病变部位及拟施手术名称,确定麻醉方式;注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录;麻醉师应于患者术后检查患者一般情况,包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等;并详细记录;手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向,术中出血量、输血量记录不具体;无术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录,应另页书写;术后3天内无上级医师或术者查房记录手术者于患者术后1天或至少3天内应查看患者,3天内应有上级医师查房记录;术后3天内无连续病程记录经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录;缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录,应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项;缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见;不规范书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足,或没有按要求的格式书写;如：首次病程中“病例特点”描述不准确、不具体或罗嗦等；诊断依据简单或重点依据不足；鉴别诊断之鉴别点不明确；治疗计划简单；病程记录简单,病情变化记录不具体或重点不突出等；对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；会诊记录有欠缺；病程记录反映会诊意见及执行情况有欠缺；上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；操作记录简单或不完整、不规范等；术前小结书写格式不正确或内容简单；术前讨论书写格式不正确或记录不全等；麻醉记录欠缺；。
医院住院病历书写质量评估标准表
医院住院病历书写质量评估标准（100分）91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写 292.非标准化书写1/项说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
住院病历质量评定表
缺初步诊断扣5分，诊断不规范扣1分
修正补充诊断未记录扣1分
诊断未签名扣1分，诊断错误扣5分
病程记录
基本要求
入院、手术后前三天，至少每日记录一次；急危重患者随时记录，每天至少一次；病重者，至少两天记录一次；病情稳定者，至少三天记录一次
40
未按时间要求书写，缺一项扣2分，上级医师无冠签一处扣1分，重要病情变化和治疗措施未记录一处扣2分。
3、出院记录要求本院经治医师签名
4、此记录要求出院前（或死亡后）24小时完成，若因患者因素不能在出院前24小时内完成的，在出院后24小时内完成
10
1、缺出院记录扣10分，未按时完成出院记录扣5分
2、缺主要诊疗过程记录扣5分，缺治疗效果及病情转归扣5分
3、出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致扣5分
4、缺出院医嘱或住院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚扣5分
主诉
1、规范正确，重点突出，简明扼要，部位＋症状＋持续时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词
2、反映疾病特征，并导出第一诊断
不规范扣2分，不精炼扣1分，症状、部位、时间缺一项扣1分，不能导出第一诊断不得分（主诉一般不超过20字）
现病史
围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变，诊疗的详细情况，要求内容准确具体，语言符合医学用于规范。
记录不全或不规范一处扣0.5分
缺既往史扣5分
个人史
个人史、婚育史、月经史、家族史等
缺一项扣5分，记录不全或不规范一处扣0.5分
病史确认
病史记录要求陈述者签字确认及注明签字时间
无陈述者签字扣10分，无签字时间扣5分
体格检查
记录系统，条理清楚。无遗漏主要体征。无遗漏与鉴别诊断有关的阳性体征
住院病历书写质量评价表
否决
D17
自动出院或放弃治疗无患者或家属签字
10
D18
缺有创操作记录/有创操作记录缺陷
10/1
D19
对病情稳定者未按规定时间记录病程
2
D20
缺阶段小结/阶段小结有缺陷
2/0.5
D21
重要治疗或变更药物、治疗方式未记录或记录有缺陷者
2/0.5
D22
无上级医师常规查房记录或上级医师查房未签名/内容缺陷
1/处
A8
不规范书写（指内容和形式书写有欠缺、缺项、漏项，包括病案首页、完整病历或入院记录、病程记录、出院记录、各种告知同意书、护理用药记录、护理记录、辅助检查及医嘱等）。
1/处
A9
病历及病程记录缺修改日期或修改人签名
1/处
B
病
案
首
页
1．填写必须断的应以病理诊断为主。
10
D8
有抢救医嘱缺抢救记录∕抢救记录中五参加者的姓名及上级医师意见
10∕5
D9
缺手术、输血、特殊检查、特殊治疗及有床操作及自费项目（包括自费药品、材料、检查、治疗等）知情同意书；缺死亡、病危中通知书；急危重症、高龄、入院3天内、病情变化或更改重要治疗缺病情告知记录；或以上告知无患者∕家属签字（患者有行为能力，由家属签字须有委托书）
4．书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5．项目填写齐全。
6．本项扣分不限于5分内，最多可扣26分。
A1
病历（包括医技检查、检查申请报告单、会诊单）中模仿或代签名
10
A2
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整
10
A3
涂改、拷贝病历造成原则错误、伪造病历中的任一部分
住院病历质量评价用表(2022版)
住院病历质量评价用表(2022版)卫生部2022年颁布,实用、方便、全面三级综合医院评审住院病历质量评价用表病历得分：分病历分型：ABCD型住院留观（请在相应栏目上划"√"）科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：入院时间：年月日出院时间：年月日住院天数：天评审人员签名：评审时间：年月日卫生部2022年颁布,实用、方便、全面检查报告单或化验结果记录12.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应13.﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成14.抢救记录应有记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够4诊疗计划用套话、无针对性、不具体2单项否决142/次3/次2/次单项否决2/次3/次2/次2/次3/次1/次1/次2/次单项否决1/次1/次单项否决2/次2/次1/次单项否决单行否决1/项﹡上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记录危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5﹡疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录对危重患者未按规定时间记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况日常病程记录20﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷2卫生部2022年颁布,实用、方便、全面记录内容相一致开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致2单项否决单项否决2酌情扣分﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15.﹡交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成16.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录17.其他1.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。
内科住院病历质量检查评价考核表
科别
病案号
总分（百分制）
主管医师
病案首页
20分
医疗信息未填写
单项否决
得分
血型、药物过敏、死亡患者尸检书写错误
单项否决
填写未能体现三级医师查房扣5分
扣分原因
各项完善，每漏填或内容与病历不一致，扣2分/项
入
院
记
录
50
分
无入院记录（或由实习医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）
③丙级病历：评分＜70分
5、单项否决病历，每份病历扣除责任人100元。
6、丙级病历，每份病历扣除责任人100元，立即整改
血液未在规定时间内输入扣10分
出院（死亡）记录
30分
缺出院（死亡）记录
单项否决
得分
未按时完成出院（死亡）记录
单项否决
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别有误
单项否决
无主要诊疗经过的内容扣5分
扣分原因
无治疗效果及病情转归内容扣5分
出院记录中无对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等，各扣2分
单项否决
缺整页病历记录造成病案不完整
单项否决
涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的相关资料无书写者的手工签名
单项否决
原有记录不可辨识十处单项否决
单项否决
体温、医嘱单
不清洁、涂改、无签名各扣2分
扣分原因
各项同意书（输一次血有一次，做一次有创操作有一次），委托书，谈话记录。20分
使用自费项目无患者委托人签署意见并签名的医疗文书，扣2分
辅助检查结果漏记或未结合临床，扣2分
无医嘱（长期、临时）更改理由，扣2分
住院病历质量检查评分表
10
1.严重违反诊疗规范和用药原则（包括剂量）单项否决；过程欠合理，调整欠及时的酌情扣2~5分/次。
2.日常查房内容不按规范要求记录或太简单扣1分/处。 3.未按规定常规记录病程扣2分/处；病情危重者记录不
及时扣3分/次；病情变化、新的阳性发现须有处理记录，如缺扣2分/处。4.重要辅助检查结果有异常、无记录与
有创诊疗
操作记录
4
1.缺知情同意书单项否决；重复做同一操作、治疗应有告知书或告知记录（可免填知情告知书），无记录扣1分。
2.按手术管理的有创诊疗操作记录缺、未按时记录（当班）扣5分/次，无术前小结、术后告知谈话各扣5分/次；记录不规范扣0.5分/处。
3.操作后医嘱记录不全扣1分/处
围手术期
相关记录
12
病
程
记
录
上级医师
查房记录
5
1.主治医师首次查房记录未在48小时内完成单项否决；对危重、疑难患者、抢救患者查房不及时扣2分/次；每周查房记录少于3次，扣2分/次；查房记录内容太简扣1分/次，上级医师查房未签名扣2分/处，冒签名扣5分/处。
2.缺副高以上医师（或科主任）查房记录单项否决；非正常上班时间，危重、抢救患者无请示、汇报记录，扣5分/次；内容不具体或不规范扣1分/处。上级医师查房记录标示不全、错误或未标示等扣0.5分/处。每周查房少于2次扣2分/次3.疑难病例应讨论未讨论的单项否决；疑难例讨论记录不规范扣1分/处，无主持人小结、意见扣0.5分/处。
2
1.缺知情同意书单项否决；内容有缺陷扣0.5分/处。
2.无输血前安全检查单项否决；输血记录早于输血结束时间的单项否决；无输血记录（包括他科带入）单项否决；输血记录无输血指证、未及时完成、未记录有无输血反应情况的扣1分/次，余扣0.5/次；缺效果评价的扣1分/次。
住院病历质量月评价表
病历质量月评价表______月份______科质检者签名：（反馈后）科主任签名：
编号项目质量要求扣分
标准
住院号住院号住院号住院号住院号
扣分扣分扣分扣分扣分
1 基本要求
（10分）不能摹仿他人、代替他人签名-10分不能越级书写各种医疗文书-10分
2 病历书写
（15分）首次病程记录是否当日当班完
成
-10分入院记录是否在病人入院后24
小时内完成
-10分重要检查结果病程中有记录及
分析
-5分
手术、有创诊疗操作和输血应当
天有记录
-5分记录及书写规范-5分是否按要求及时打印并签名-5分
3 三级查房
（10分）上级医师在48小时内进行查房
并有记录，签名及时
-5分
是否书写主治医师查房记录（≥
2次/周）
-5分
是否书写副主任医师/主任医师
/科主任查房记录（≥1次/周）
-5分
4 疑难病例
（10分）急危重疑难患者应有讨论-10分抢救记录6小时内完成-5分
5 抗生素应用
（10分）分级原则-5分合理用药-5分
6 诊疗技术
（5分）特殊诊疗技术授权是否符合要
求
-5分
7 知情同意
(10分）记录完整无缺失-5分符合管理制度-5分
8 手术病历
20 符合医师、手术分级规范-10分符合围手术期规范-5分术前讨论、术前小结完整-5分
9 辅助检查
(10分）检查及时、检查合理-5分报告单回收及时、黏贴排序规范-5分
10 其它情况
11 得分单项目不得负分，无检查项目不扣分。
丙级病历直接写丙级！！！。
住院病历质量评价用表(2011版)
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征
1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述
1.5/项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）
缺一般情况描述
0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述
缺或描述不准确
2
既往史3
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
0.5/项
家族史1
1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
0.5
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况
0.5/项
体格检查5
1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
主诉超过20个字，未导出第一诊断
1
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的
1
现病史8
1.起病时间与诱因
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚
﹡无手术记录或未在患者术后24小时内完成
单项
否决
缺项或写错或不规范
1/项
无手术医师签字
5
8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成
﹡无麻醉记录
单项
否决
9.﹡术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等
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住院病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：性别：床号：上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师：
项目分值与检查要求扣分标准扣分
分值
扣分
及理由
病案首页5 各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1 一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项
主诉2 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第
一诊断
主诉超过20个字，未导出第一诊断 1 2.主要症状（体征）及持续时间，原则
上不用诊断名称代替
主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史
中发现有症状的
1
现病史8 1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因 1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、
程度描述；伴随病情，症状与体征描述
部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效
果
疾病发展情况或入院前诊治经过未描述项
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重
要内容简述
缺或描述不准确 2
既往史3 1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、
肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血
史
缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致 1
个人史1 1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和
职业、地方病接触史及冶游史
个人史描述有遗漏
2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范项
家族史1 1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾
向的病史及类似本病病史
如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员
2.直系家属成员的健康、疾病及死亡情
况
家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情
况
项
体格检查5 1.项目齐全，填写完整、正确
头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何
一项；心界未用图表示；肝脾大未用图表示
1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描
述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分
与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊
断需鉴别者未查相关区域淋巴结
2/项3.专科检查情况全面、正确
专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或
记录不全
2/项
辅助检查1 记录与本次疾病相关的主要检查及其结
果，写明检查日期、外院检查注明医院
名称
有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1
诊断3 1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有
序
无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初
步诊断书写不规范
2
2.有医师签名缺医师签名 2
3.﹡入院记录（或再次入院记录）由经
治医师在患者入院后24小时内完成
﹡无入院记录，或入院记录未在患者入院后24
小时内完成，或非执业医师书写入院记录
单项
否决
首次病程记录
5 1.﹡首次病程记录由经治医师或值班
医师在患者入院后8小时内完成
﹡首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项
否决2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提
炼，写出病例特点，要求重点突出，逻
辑性强
照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼 2 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够 4
说明：1.《住院病历质量评价用表》适用于终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，90≥乙级病历＞80，丙级病历≤80分。
3.表中所列“单项否决”共计21项，每项扣分10分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定
为丙级病历。
4.每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。
5.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。