慢性病调查问卷

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慢性疾病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解慢性疾病患者的健康状况和生活质量，以及为慢性病防治工作提供科学依据，我们特设计此调查问卷。

您的参与对我们非常重要，请您根据实际情况认真填写。

所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，便于后续联系）2. 性别：（）男（）女3. 年龄：（）4. 职业：（）5. 文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专/技校（）大专及以上6. 联系方式：（请留下电话号码或电子邮箱）二、慢性疾病相关情况1. 您是否患有以下慢性疾病？（可多选）（）高血压（）糖尿病（）心脑血管疾病（）慢性阻塞性肺疾病（COPD）（）慢性肾病（）恶性肿瘤（）其他：（）2. 您的慢性疾病确诊时间：（）3. 您目前的主要慢性疾病症状有哪些？（可多选）（）呼吸困难（）咳嗽（）乏力（）疼痛（）其他：（）4. 您目前的慢性疾病治疗方式有哪些？（可多选）（）药物治疗（）手术治疗（）康复治疗（）其他：（）5. 您是否定期进行慢性疾病相关检查？（）是（）否若是，请说明检查频率：（）三、生活方式与生活习惯1. 您的吸烟情况：（）从未吸烟（）已戒烟（）目前吸烟，每天吸烟量：（）2. 您的饮酒情况：（）从不饮酒（）偶尔饮酒（）经常饮酒，平均每天饮酒量：（）3. 您的饮食习惯：（）以素食为主（）以肉食为主（）其他：（）4. 您的锻炼情况：（）每天锻炼（）每周锻炼（）偶尔锻炼（）不锻炼5. 您的睡眠情况：（）每天睡眠7-8小时（）每天睡眠不足6小时（）睡眠质量较差四、社会支持与心理状况1. 您在家庭中的角色：（）家庭支柱（）家庭成员（）其他：（）2. 您在家庭中的经济状况：（）较好（）一般（）较差3. 您的社会支持情况：（）家庭支持（）朋友支持（）其他：（）4. 您的心理状况：（）积极乐观（）焦虑（）抑郁（）其他：（）五、对慢性病防治工作的建议请您在此处提出对慢性病防治工作的建议或意见：（）再次感谢您的参与！祝您身体健康！[问卷填写说明]：请您在阅读问题后，根据实际情况在括号内选择相应选项，如有特殊情况，请在括号内填写具体内容。

中国慢性病及其危险因素监测个人调查表

调查员签名：_________________________
日期：年月日
质控员签名：_________________________
日期：年月日
郧西县疾病预防控制中心二〇一二年九月
问卷调查开始时间
时:
分
第一部分人口统计学
A1 您的出生日期 A2 性别 A3 您的民族
小时
分钟
不计算在内。
静态行为
通常一天内，您累计有多少时间坐着、靠着或躺
E20 着？（包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、做手工活、休息等所有静态行为的时间，
小时
分钟
但不包括睡觉时间）
E21 通常一天内，您睡眠多长时间？
a 晚上睡眠：
小时分钟
b 中午及其他时间睡眠： E22 您觉得自己的睡眠质量如何？
录 1。
第四部分饮食情况
1 每天都吃
D1
过去 12 个月里，您通常一周里吃早餐的天数？
2 3 4
5-6 天 3-4 天 1-2 天
5 不吃
D2 过去 12 个月里，通常您一天吃几餐？
餐
D3
您通常一周内在外就餐的次数？（早餐除外）
次
D4 您通常一周内有几天吃水果？
天
D5 您通常一周内吃多少种水果？
种
D6 您通常一周内有几天吃蔬菜？
天
D7 您通常一天内吃多少种蔬菜？
种
类型
饮酒量
请回忆在过去 12 个月里，您是否吃过下列食物，并估计各类食物的食用频率。
a 是否食用 1 是，2 否
b b1 次数/天
食用频率（只填其中 1 项）
b2
b3
b4

行为生活方式相关慢病危险因素问卷设计(健康信息管理与风险评估课件)

• 问卷主体分两大部分，第一部分为一般性项目，即人口学资料；第问卷主二部分为调查主体项目，包括所调查的健康指标和相关因素变量。
体 • 结束语可以包括两部分：一是一段短语。二是还可包括调查问卷的
结束语制发机构名称、制发时间、调查者姓名、问卷填写时间等内容。
任务二、问卷设计的原则
引言
问卷设计的原则主要有以下几个方面：合理性、有效性、逻辑性、规范性、非诱导性、便于整理分析。
1)准备图面费时、费力。 2)图画有时对问题的表述不太明确。
优点
1)适用于探索性研究。 2)使用灵活。
1)回答是标准化的，易于统计分析。 1)形式新穎，能引起
2)回答简单，只需调查对象在备选答案
上打“√”，问卷应答率高。
被调在者的兴趣。
3)调查结果的可信度较高。
2)便于填写。
缺点
1层较息2统3拒)))由调花都答大次计于查费能率分不的被结时。使析同差用调果间，，异。查不较也对，者标多不问无文准，易题法化化易进的保水，产行证认平较相生所识互难较、得存比进高到知在较信行的着识。1的 2举解案生))由容创偏的时时于易造倚问，,或事造。性题他者先成被，们是设研限可研没立究制以究有了对，盲对适备象不目象合利选盲填不于于答目写理被发案回解，调现答，或易查新被，不使者问调当完资题的在所全料;理答产者列
第一节常见慢性病危险因素
本节导言
随着社会经济的发展，人们生活和行为的改变，人口的老龄化进程加速以及生物物医学技术水平的突破，人类的疾病谱和死因谱发生了明显变化，慢性病已成为人类的主要死亡原因。我国在不断与传统的和新出现的传染病作斗争的同时，也面临着越来越严重的慢性病挑战。
学习目标 1.叙述常见慢性病的行为生活方式危险因素。 2.说出慢性病的概念及我国常见慢性病的种类。 3.简述慢性病的流行特点及危害。

三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查

三医联动角度下中老年慢病管理的现状和影响因素的问卷调查您好！为了详细了解城乡中老年人在医疗、医保、医药三方面的慢性病管理现状与影响因素，为慢性病患者更合理、有效的治疗与看护服务提供依据，提高中老年人生活质量，从而减轻家庭、社会的经济负担，特意做了此份问卷。

可自行填写或家属代填（家属请根据老人实际情况填写），此问卷选项没有对错，且采取匿名形式，收集的资料仅供研究使用，请放心填写，感谢您的配合，祝您生活愉快！1. 您本人是否患有慢性病 [单选题] *○是○否 (请跳至第2题)2. 您的家属是否患有慢性病 [单选题] *○是（若选择该项，请以患病家属本人的角度如实填写后面问题）○否 (请跳至第问卷末尾，提交答卷)依赖于第1题第2个选项3. 您的性别 [单选题] *○男○女4. 您的年龄 [单选题] *○45-55岁○56-65岁○75岁以上5. 您的户籍所在地 [单选题] *○城镇○农村6. 您目前居住地 [单选题] *○城镇○农村7. 您受教育程度 [单选题] *○小学及以下○初中或中专○高中或高职、高专○大专○本科及以上8. 您的经济来源（多选题） [多选题] *□就业、劳动所得□退休金□子女供养□政府救助□其它 _________________9. 您的家庭月收入 [单选题] *○1000-2999元○3000-4999元○5000元及以上10. 您的婚姻状况 [单选题] *○未婚○已婚○离异○丧偶11. 您的子女数量 [单选题] *○0人○1人○2人○3人及以上12. 您目前居住情况 [单选题] *○独居○老年夫妇同居○与子女和孙辈同住○其他 _________________13. 您目前的生活起居由谁照料 [单选题] *○自己或配偶○子女○护工○其他 _________________14. 您目前确诊的慢性病 [多选题] *□高血压□糖尿病□风湿性关节炎□骨质疏松□心脏病□其他 _________________*15. 您进行慢性病健康管理的时间 [单选题] *○5年以下○5-10年○10年以上16. 您是否接受过慢性病自我健康管理的教育 [单选题] *○是○否17. 您接受慢性病自我健康管理知识的来源 [多选题] *□医院或医疗机构□社区服务与宣传□手机、网络□亲戚朋友□其他 _________________依赖于第16题第1个选项18. 您是否注重自身慢性病健康管理 [单选题] *○是○否19. 您认为自己的健康状况 [单选题] *○良好○一般○较差20. 您是否有签约家庭医生 [单选题] *○是○否21. 您所在社区是否有提供定期的健康体检服务 [单选题] *○是○否22. 您所在社区是否有提供上门医疗、护理诊疗服务 [单选题] *○是○否23. 您在社区医院就诊时是否建立个人健康档案 [单选题] *○是○否24. 您一般多长时间体检一次 [单选题] *○半年以内○半年—一年○一年—两年○大于两年○从未做过体检25. 您治疗慢病时，经常选择 [单选题] *○门诊治疗○住院治疗○药店购物○其他 _________________ *26. 您经常选择的就医地点是 [单选题] *○市级及市级以上医院○县级医院○社区卫生服务中心或乡镇卫生所○私人诊所○其他 _________________ *27. 您选择就医地点的原因 [多选题] *□医保定点□诊疗水平高□诊疗费用便宜□环境好□服务态度好□候诊时间短□其他 _________________28. 您认为基层卫生服务机构哪些方面需要改进 [多选题] *□医生技术水平□医护人员数量□医务人员服务态度□就诊程序□其他 _________________*29. 您是否参加医疗保险 [单选题] *○是○否30. 您参加的医保类型 [单选题] *○城乡居民基本医疗保险○城镇职工基本医疗保险○商业医疗保险○其他医疗保险○没有参加保险31. 过去一年中，您治疗慢病所消耗的卫生费用（门诊+住院+康复治疗） [单选题] *○0—2999○3000—5999○6000及以上32. 您的慢病费用是否享受过医保报销 [单选题] *○是○否33. 您使用的慢病治疗药物都属于医保目录范围吗 [单选题] *○都属于○大部分属于○大部分不属于34. 过去一年中，您对慢病医疗费用负担的感受是 [单选题] *○尚能承受○负担较轻○负担较重○难以承受35. 医保对不同级别医疗机构的报销政策会影响您的就医选择吗 [单选题] *○会，影响程度很大○会，影响程度一般○会，影响不大○不会36. 您对慢病医保报销政策 [单选题] *○很满意○比较满意○一般○比较不满意○不满意37. 您目前治疗慢性病使用的药物种类 [单选题] *○未服药○1—2种○3—4种○5—6种○7种及以上38. 您对于日常服用的慢病治疗药品的用法、用量、服用时间以及注意事项等是否可以清楚掌握 [单选题] *○是○否39. 您是否有过擅自停药或减药行为 [单选题] *○是○否40. 擅自停药或减药的原因 [单选题] *○担心药物副作用○医师一次性开的药品剂量偏少○感觉病情好转，没必要继续服用○感觉病情严重，没必要继续服用依赖于第39题第1个选项41. 您对于用药过程中不清楚的问题或者产生的不良反应向谁咨询 [多选题] *□去医院找医生□去药店找药师□问亲戚朋友□网络查询□不咨询□其他 _________________*42. 您家里常见病多发病的药物储备充足吗 [单选题] *○非常充足○比较充足○一般○较少43. 您在当地是否每次都能及时买到药品 [单选题] *○是○否○分情况，有时候难买44. 您对慢病管理在医疗服务、医疗保障或者药品供应方面有什么意见或建议 [填空题]_________________________________。

慢病用药现状调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国慢病患者的用药现状，评估用药安全性和合理性，以及为相关政策制定提供依据，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村二、慢病用药情况4. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？（）有（）没有5. 您目前正在使用的慢性病药物有哪些？（请列举药物名称）6. 您的慢性病药物是否经过医生处方？（）是（）否7. 您的慢性病药物是否定期复查？（）是（）否8. 您在用药过程中是否出现过不良反应？（）是（）否（如有，请简要描述）9. 您在用药期间是否注意饮食禁忌？（）是（）否10. 您是否关注药品有效期？（）是（）否11. 您的药物一般如何保存？（）密封保存（）阴凉干燥处保存（）其他（请说明）三、用药行为与认知12. 您是否愿意学习安全用药知识？（）是（）否13. 您在购买药物时，主要考虑哪些因素？（多选）（）药品价格（）药品品牌（）药品疗效（）医生推荐（）其他（请说明）14. 您选择药物的主要方式是？（）自己根据病情选择（）医生推荐（）朋友或家人推荐（）其他（请说明）15. 您家中常备的药物有哪些？（请列举药物名称）16. 您会同时服用两种功效类似的药物来加强疗效吗？（）会（）不会17. 您是否买药后会仔细阅读说明书？（）是（）否四、经济状况与政策需求18. 您的月平均收入是多少？（）5000元以下（）5000-10000元（）10000-20000元（）20000元以上19. 您认为当前慢性病用药政策有哪些不足之处？（请简要描述）20. 您对改善慢性病用药政策有何建议？（请简要描述）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间]。

8.中国成人慢性病与营养监测(2015)-个人问卷

转………….……………..……
您是从什么时候开始每天吸烟的？ B2 调查员注意：“记不清”填“-9 ”
□□周岁
调查员注意：如果B1选3并且B1a选1，跳转………… B8
您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？1 □□支/天
B3 调查员注意:每日吸烟者回答选项1，非每日 2 □□支/周
吸烟者回答选项2
• 无“第七部分伤害及其危险因素”
• PAD调查系统中，饮食部分为独立模块
• 入户完成
非膳食调查户个人问卷
• 饮食部分包含食物频率表简表
• 无就餐习惯等内容 • 有“第七部分伤害及
其危险因素” • 集中调查现场完成
PAD软件个人问卷主界面
纸质问卷封面
开始调查时
个人编码后6位数字调查对象姓名电话乡镇/街道名称村/居委会名称调查员签名日期
不计算在内。
在您的工作、农活及家务活动中，有没有中等
D6 强度活动,并且活动时间持续10分钟以上？调查员注意：可出示身体活动分类表。
1有 2 没有…… D11
工作、农业及家务性身体活动
D7
在您的工作、农活及家务活动中，通常一周内有多少天会进行上述中等强度活动？
□天
在您的工作、农活及家务活动中，通常一天内累
3 以前吸，但现在不吸
4 从不吸…………………… B11
一个问题将调查人群分为：现在每日吸烟者、现在非每日吸烟者、戒烟者和从不吸烟者
1是您以前是否曾经每天吸烟？ 2 否
B1a
调查员注意：如果 B1 选转……………………………
2且
B1a
选2
，跳 B3
如果 B1 选 3 且 B1a 选 2 ，跳 B8

社区老年慢性病共病的现况调查

社区老年慢性病共病的现况调查随着人口老龄化趋势的加剧，社区老年慢性病共病问题日益凸显。

为了了解社区老年慢性病共病的现状，本文旨在通过对某城市社区老年人的慢性病发病情况、疾病严重程度、治疗情况进行调查，分析影响因素，并提出相应的对策建议。

我们对某城市社区的600名60岁以上的老年人进行了问卷调查和访谈。

调查结果显示，90%的老年人患有至少一种慢性病，其中最常见的是高血压、糖尿病、冠心病和关节炎。

近半数老年人病情较为严重，需要长期药物治疗。

个人因素：年龄、性别、遗传因素、饮食生活习惯等。

例如，老年男性相比女性更容易患上心血管疾病等。

环境因素：社区医疗资源、社会支持网络、生活环境等。

例如，医疗资源不足的社区，老年人慢性病的治疗效果可能受到影响。

医疗资源：医生的专业水平、医院的设施、医保政策等。

例如，好的医疗资源可以提高老年人的治疗效果和生活质量。

加强健康教育：通过开展健康讲座、发放健康宣传资料等方式，提高老年人对慢性病的知识水平，加强自我保健意识。

完善社区医疗服务：增加社区医疗资源投入，提高社区医生的业务水平，为老年人提供更加便捷、高效的医疗服务。

加强社会支持：鼓励社会各界参与老年慢性病防治工作，提高老年人的社会参与度和获得感。

优化医保政策：完善医保制度，提高慢性病药物报销比例，减轻老年人的经济负担。

社区老年慢性病共病问题严重，影响因素多样。

为了改善老年人的健康状况，需要从多方面入手，加强健康教育、完善社区医疗服务、加强社会支持和优化医保政策等。

只有综合施策，才能有效应对社区老年慢性病共病的挑战。

随着人口老龄化趋势的加剧，老年慢性病共病问题日益突出。

为了有效应对这一问题，开展老年慢性病共病模式挖掘与防控策略研究具有重要的现实意义。

老年慢性病共病是指两种或多种慢性疾病在老年人中同时存在，互相影响，加重病情。

针对这一问题，挖掘共病模式和制定防控策略变得至关重要。

本研究采用了问卷调查和访谈相结合的方法，以挖掘老年慢性病共病模式。

慢性病危险因素相关知识调查问卷

慢性病危险因素相关知识调查问卷填表人：一、下列哪个血压值是成年人的正常血压（mmHg）？A. 170/110B. 110/70C. 140/90D. 80/55E.不知道二、下列哪个血压值达到高血压标准（mmHg）？A. 135/80B. 130/89C. 140/90D. 120/70E.不知道三、下列哪项是血糖正常值（mmol/L）？A. 3 mmol/LB. 6 mmol/LC. 7 mmol/LD. 8 mmol/LE.不知道四、下列哪个值达到高血糖标准(mmol/L)?A. 4 mmol/LB. 5 mmol/LC. 6 mmol/LD. 7 mmol/LE.不知道五、以下哪项为腰围正常范围？A. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜85cm；B. 男性腰围＜85cm或女性腰围＜75cm；C. 男性腰围＜95cm或女性腰围＜85cm；D. 男性腰围＜90cm或女性腰围＜80cm六、下列哪项是体重指数（ＢＭＩ）计算方式？A. 身高（m）÷体重（kg）的平方Ｂ. 体重（kg）÷身高（m）的平方Ｃ．身高（m）÷体重（kg）Ｄ．体重（kg）÷身高（m）七、以下哪项体重指数（ＢＭＩ）属正常范围？Ａ．＜１８．５kg/㎡Ｂ．１８．５～２３．９kg/㎡Ｃ．２４～２７．９kg/㎡Ｄ．≥２８kg/㎡八、符合下列哪项即属慢性病高危人群（可多选）？A. 超重且中心型肥胖：体重指数（BMI）≥24kg/㎡，同时腰围男性≥90㎝，女性腰围≥85㎝；Ｂ．收缩压在１３０～１３９ｍｍＨｇ或舒张压在８５～８９ｍｍＨｇ之间；Ｃ．总胆固醇边缘升高（ＴＣ≥５．１８mmol/L）或甘油三酯升高（ＴＣ≥２．６mmol/L）；Ｄ．６．１≤空腹血糖＜７．０mmol/LＥ．现在吸烟者。

社区健康调查问卷模板

尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的健康状况和生活质量，提升社区健康服务水平，我们特开展此次健康调查。

您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市（）乡村4. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）教师（）医生/护士（）其他二、健康状况5. 您是否有以下慢性病（可多选）？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）慢性阻塞性肺病（）关节炎（）其他（请注明）：__________6. 您在过去一年内是否因疾病住院？（）是（）否7. 您在过去一年内是否因疾病接受了手术？（）是（）否8. 您是否有以下不良生活习惯（可多选）？（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他（请注明）：__________9. 您平均每天运动时间是多少？（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上10. 您的平均睡眠时间是多少？（）少于6小时（）6-8小时（）8小时以上三、心理健康11. 您在过去一年内是否出现过以下心理问题（可多选）？（）焦虑（）抑郁（）压力过大（）失眠（）其他（请注明）：__________12. 您认为自己的心理健康状况如何？（）非常好（）比较好（）一般（）比较差（）非常差四、健康知识13. 您了解以下健康知识吗？（）预防慢性病的方法（）心理健康的重要性（）合理膳食的原则（）适量运动的好处（）其他（请注明）：__________14. 您认为以下健康知识对您的生活有帮助吗？（）非常有帮助（）有帮助（）一般（）没有帮助（）不知道五、社区健康服务15. 您对社区提供的健康服务满意吗？（）非常满意（）比较满意（）一般（）不太满意（）非常不满意16. 您认为社区在以下方面有哪些不足（可多选）？（）健康教育宣传（）健康检查服务（）疾病预防措施（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________17. 您希望社区在哪些方面提供更多健康服务？（）健康教育讲座（）健康知识宣传资料（）健康检查活动（）健康咨询服务（）其他（请注明）：__________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康，生活愉快！【问卷结束】。

慢性病患者健康教育效果评价调查表

慢性病患者健康教育效果评价调查表调查目的本调查的目的是评价慢性病患者接受健康教育的效果，以了解他们对健康教育的认知、行为和健康状况的改变。

调查方法本调查采用问卷调查的方式，通过向慢性病患者发放调查问卷并收集回收数据来进行评价。

调查内容1.个人信息性别：年龄：慢性病类型：接受健康教育的时间（月）：2.对健康教育的认知您是否接受过健康教育？您对健康教育的了解程度如何？3.健康行为的改变您在接受健康教育后，是否有改变不良健康行为的意愿？您在接受健康教育后，是否有改变良好健康行为的实施？4.健康状况的改变您在接受健康教育后，是否有感受到身体健康状况的改变？您在接受健康教育后，是否有减少慢性病发作的情况？5.对健康教育的评价您认为健康教育对您的帮助是否明显？您认为健康教育内容是否实用和易于理解？数据分析和报告通过收集回收的调查问卷数据，将进行数据分析，包括统计描述和分组比较，以评价慢性病患者接受健康教育的效果。

根据分析结果，将撰写一份调查报告，详细说明健康教育的效果和对慢性病患者的影响。

权限和保密性参与本调查的慢性病患者的个人信息将得到严格保密，并仅用于本调查的目的。

所有数据和报告均匿名处理，以确保参与者的隐私和数据安全性。

调查道德和合规性本调查将遵守相关伦理规范和法律法规，并确保参与者的知情同意。

调查将采用自愿参与的原则，参与者有权自由选择是否参与本调查并保留随时退出调查的权利。

预计时间本调查的预计完成时间为一个月，包括问卷的发放、数据的收集和分析，以及调查报告的撰写。

以上是关于慢性病患者健康教育效果评价调查的简要说明，感谢您参与本调查。

创建慢病示范区问卷

创建慢病示范区问卷焦作市山阳区慢性非传染性疾病示范区慢性病防治情况调查问卷【说明】迁爱居民，我们是焦作市山阳区慢性病防治示范区创建小组的工作人员，为了更好地了解您的健康状况。

让你过上更好、更健康的生活。

我希望您能与我们合作完成以下问卷。

感谢您的参与！请勾选“√“在正确答案上，或在“”中填写实际内容。

（注：未注明多选的主题为单选。

）调查对象编码号：一、基本信息101.姓名：102.联系电话：103.性别：① 男性的② 女104你的年龄：105。

婚姻状况：①未婚②已婚③丧偶④离异⑤其他106.文化程度：① 小学及以下② 初中③ 高中/职业高中/中专④ 大专/本科⑤ 掌握107及以上你目前的职业：①机关、事业单位工作人员②工矿企业职员③商业和服务人员④农民⑤军人⑥学生⑦物业或待业人员⑧离退休人员⑨其他108．您的身高:厘米109．您的体重:公斤110.您的腰围:厘米111.您当前的血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg 112您当前的血糖值：空腹血糖值为mmol/L，吃糖后2小时的血糖值为mmol/L二、健康知晓201.你以前患过下列疾病吗？（1）高血压①是，收缩压mmhg,舒张压mmhg②否③不知道（2）糖尿病患者，空腹血糖水平为mmol/l，血糖水平为服药后2小时。

mmol/l②否③不知道（3）冠心病①是②否③不知道（4）脑卒中①是②否③不知道（5）肿瘤①是②否③不知道（6）高脂血症①是②否③不知道202.你认为下列哪种情况是慢性病的危险因素？（多选）① 缺乏锻炼② 高脂高胆固醇饮食③ 高盐饮食④ 肥胖⑤ 吸烟⑥ 酗酒⑦ 家族史⑧ 我不知道203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）① 均衡饮食② 定期体育活动（步行、骑自行车和锻炼）③ 禁止吸烟④ 不（适度饮酒）⑤ 心理平衡⑥ 我不知道204.您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）①超重、肥胖②肌肉松弛无力、关节僵硬③心肺功能差④免疫功能减退⑤不知道205.以下关于心理健康的陈述中，你认为哪个是正确的？① 每个人在人生的各个阶段都会遇到心理健康问题。

慢性病及其危险因素监测调查问卷

慢性病及其危险因素监测调查问卷慢性病及其危险因素监测调查问卷欢迎参加我们的慢性病及其危险因素监测调查。

本调查旨在了解参与者的慢性病状况及其危险因素，以便我们能够更好地推进健康管理和预防措施。

您的意见对我们非常重要，请您认真回答以下问题。

1. 性别：a) 男性b) 女性2. 年龄段：a) 18-30岁b) 31-45岁c) 46-60岁d) 61岁以上3. 您是否被诊断出患有以下慢性病？a) 高血压b) 糖尿病c) 心脏病d) 中风e) 慢性呼吸道疾病（如慢性阻塞性肺疾病）f) 癌症g) 骨质疏松症h) 其他（请注明）4. 舒张压（mmHg）：a) 小于90b) 90-99c) 100-109d) 110以上e) 不确定5. 收缩压（mmHg）：a) 小于140b) 140-159c) 160-179d) 180以上e) 不确定6. 您的体质指数（BMI）：a) 小于18.5b) 18.5-24.9c) 25.0-29.9d) 30.0以上e) 不确定7. 您每周进行体育锻炼的频率：a) 不锻炼b) 1-2次c) 3-4次d) 5次及以上8. 您每天吸烟的数量（支）：a) 不吸烟b) 少于10支c) 10-19支d) 20支及以上9. 您每天饮酒的频率：a) 不饮酒b) 偶尔饮酒c) 每天饮酒10. 您每天摄入的水果和蔬菜的份量：a) 小于2份b) 2-4份c) 5份及以上11. 您每天摄入的盐的量：a) 小于5克b) 5-10克c) 10克以上12. 您每晚的睡眠时间：a) 小于6小时b) 6-8小时c) 8小时以上13. 您是否定期进行健康体检？a) 是b) 否14. 您是否遵医嘱服用药物？a) 是b) 否15. 您是否遵循医生建议的饮食和生活方式？a) 是b) 否16. 您是否感到焦虑或压力过大？a) 是b) 否请在以下空白处提供您认为有必要的额外信息或建议：感谢您的参与和耐心填写问卷。

您的个人信息将被保密并仅用于研究目的。

临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷

临沂市中老年营养、健康知识行为与慢性病调查问卷一．基本信息1. 1.您的性别是＿＿？ [单选题] *○A.男○B.女2. 2.您的年龄段是 [单选题] *○A．45-55○B．55-65○C．65-75○D．75岁以上3. 您的受教育程度为 [单选题] *○A.不识字或识少量字○B.小学○C.初中○D.高中、中专○E.大学、大专4. 您的户籍所在地为 [单选题] *○A.城市○B.农村5. 5.您的体重___ kg您的身高是___cm [填空题] *6. 您的职业（或退休前的职业）为 [单选题] *○A.国家机关、党群组织负责人○B.企事业单位负责人○C.专业技术人员○D.农、林、牧、渔、水利业生产人员○E.商业和服务业人员○F.失业人员及下岗人员○G.农民工○H.退休○I.其他7. 您的家庭平均月收入是多少？ [单选题] *○A． 1000元以下○B． 1000-1999元○C． 2000-4999元○D． 5000-9999元○E． 10000以上○F．不清楚二．身体状况调查8. 您觉得自己的身体状况怎么样？ [单选题] *○A.很健康○B.亚健康，偶尔有些不舒服○C.身体很差9. 您的身体有没有患以下几种疾病？ [多选题] *□B.高血压□C.糖尿病□D.呼吸系统疾病□E.肿瘤□F.冠心病□G.其他10. 您平时有以下哪种行为？ [多选题] *□A．饮食摄入过量□B．饮食重油□C．饮食重盐□D．吸烟□E．饮酒11. 您有以下症状吗？ [多选题] *□A.经常感冒，身体酸沉，免疫力下降□B.头晕乏力，注意力不集中，记忆力下降□C.头痛，肩背腰痛□D.食欲不振，没胃口或根本不想吃□E.心慌气短，头昏眼花，脸色苍白□F.体表温度低，手脚冰凉□G.以上都没有12. 您是否经常有以下几种感觉？ [多选题] *□A.孤独□B.焦虑□D.压力大□E.易怒□F.无13. 您的睡眠状况如何？ [单选题] *○A.感觉较好○B.晚间睡眠好○C.晚间睡眠不好○D.总睡不着三．营养与健康知识调查14. 您认为经常不吃肉类，有可能导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.糖尿病○B.贫血病○C.冠心病○D.不知道15. 您认为多吃盐可能会导致以下哪种疾病？ [单选题] *○A.高血压○B.高血脂○C.高血糖○D.不知道16. 您认为平时血压控制在什么水平比较理想？ [单选题] *○A. 100/ 60mmHg○B. 120/ 80mmHg○C. 140/ 95mmHg○D.不知道17. 您认为可能引发糖尿病的主要原因是 [单选题] *○A.遗传○B.饮食不注意○C.感染○D.免疫力下降18. 吃和动是保持健康体重的关键，您认为每天大约走多少步为宜？ [单选题] *○A. 6000○B. 5000○C. 3000○D. 200019. 食物多样性是平衡膳食的基本原则，您认为平均每天至少摄入多少种食物？[单选题] *○A. 6○B. 8○C. 10○D. 1220. 您知道一些中老年人日常生活饮食中应注意的地方吗？ [单选题] *○A.非常了解○B.了解一点○C.完全不了解21. 您认为保健品是否能够治疗慢性病？ [单选题] *○A.是○B.否○C.不知道四．营养与健康行为调查22. 您的饮食口味是 [单选题] *○A.清淡○B.偏咸○C.偏油腻○D.偏甜23. 2. 您每天的饮食中出现次数最多的是 [单选题] *○A.谷薯类○B.蔬菜水果类○C.畜禽鱼蛋奶类○D.大豆坚果类○E.没注意过24. 您的主食结构为 [单选题] *○A.大米白面为主，少量粗粮薯类○B.大米白面、粗粮、薯类三类基本等量○C.粗粮薯类为主，少量大米白面○D.只吃大米白面，基本不吃粗粮25. 您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）？ [单选题] *○A. 5两以下○B. 5两-8两○C. 8两以上○D.几乎不吃26. 您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？ [单选题] *○A. 6两以下○B. 6两-1斤○C. 1斤以上○D.几乎不吃27. 您每天新鲜水果的食用量是多少？ [单选题] *○A. 4两以下○B. 4两-7两○C. 7两以上○D.几乎不吃28. 您每天肉、鱼、蛋的平均摄入量是 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-6两○C. 6两以上○D.几乎不吃29. 您每天奶类及奶制品（纯奶、酸奶及奶酪等）的平均摄入量是 [单选题] *○A. 300g或300g以下○B. 300g以上○C.几乎不吃30. 您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，25g或25g以下○B.有，25g以上○C.没有，随口味添加31. 您有注意每日食盐的用量吗？用量是多少？ [单选题] *○A.有，6克或6克以下○B.有，6克以上○C.没有，随口味添加32. 您每天的饮水量是（一杯按200ml计） [单选题] *○A.七杯以上○B. 5-6杯○C. 3-4杯○D. 2杯以下33. 您有食用油炸食品的习惯吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃34. 您经常吃加工类肉制品（经过盐腌、风干、发酵、烟熏或其他处理的肉类）吗？ [单选题] *○A.每天吃○B.经常吃○C.偶尔一次○D.从来不吃35. 您每周的饮酒量为 [单选题] *○A. 2两以下○B. 2两-半斤○C.半斤-1斤○D. 1斤以上○E.不饮酒36. 您一般通过以下哪种途径接触香烟？ [单选题] *○A.自己吸烟○B.经常接触吸烟人群○C.不怎么接触37. 若您吸烟，您每天的吸烟量是 [单选题] *○A. 10支以下○B. 10-20支○C. 20支以上38. 您的日常活动方式为 [多选题] *□A.基本不运动□B.慢走、慢跑等低强度运动□C.跳舞、健身操等中强度运动□D.羽毛球、游泳等剧烈运动□E.其他39. 您每周参与锻炼的次数是 [单选题] *○A.不锻炼○B. 1-2次○C. 3-4次○D. 5-6次○E.几乎每天40. 您每次锻炼的时长是 [单选题] *○A.不锻炼○B.半小时内○C. 0.5-1小时○D. 1-2小时○E. 2小时以上41. 您一般通过什么途径获取健康饮食信息？ [多选题] *□A.报纸或书籍□B.社交软件或其他软件□C.身边人群的推荐与建议□D.电视节目□E.健康咨询服务或养生保健知识讲座42. 您平时用哪些健康管理方法？ [多选题] *□A.运动□B.调节饮食□C.服用药品□D.用保健品□E.其他五．营养态度调查注：1=“非常不同意”，2=“比较不同意”，3=“一般”，4=“比较同意”，5=“非常同意”。

疾控机构调查问卷

附件2调查表编号□□□□□□□□□□□ID全国慢性病预防控制能力调查表(适用于疾控系统)省（自治区/直辖市）：________________________地区／地级市/州：_________________________区/县/县级市/旗: _________________________单位名称: ___________________________联系人姓名：___________________________联系人职务：___________________________联系人电话/传真：___________________________联系人 E-mail: ___________________________中国疾病预防控制中心二○一二年八月全国慢性病预防控制能力调查表（适用于疾控系统）第一部分基本情况1、您单位级别 □A1 (1)省级（2）地市级（3）县区级2、2011年您单位所在地区常住人口数为万人．．， □□□□□.□A21 其中户籍人口数为万人．．。

□□□□.□A223、2011年您省有个地市级行政区划（省级疾控填写） □□A31 2011年您省有个县区级行政区划（省级疾控填写） □□□A32 2011年您地市有个县区级行政区划（地市级疾控填写） □□□A33 2011年您县区有个街道和乡镇（县区级疾控填写） □□□A34 2011年您县区有个社区卫生服务中心和乡镇卫生院（县区级疾控填写）□□□A35 4、您单位所在地区国民生产总值（GDP ）为亿元．． □□□□□.□A4第二部分当地政策能力1、您单位所在地区本级．．1政府或卫生行政部门．．．．．．．．．是否有现行2的慢性病防控相关规划3？（以有文号的红头文件为准） □B1 (1)是 (2)否（如果选否，请跳至第3题）1 “所在地区本级”是指调查对象所在地区的行政级别。

2 “现行”是指本调查时点，正在执行或在有效期内的慢性病防控相关规划。

主要慢性病及其危险因素调查家庭问卷

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户籍所在地？
1在本县（区）
2在本地市其他区
3在本地市其他县
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5在其他省
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目前是否在家居住？
1是
姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他）
**：户籍所在地：1=在本县（区）2=在本地市其他区3=在本地市其他县4=在本省（自治区、直辖市）其他地市5=在其他省（自治区、直辖市）
***：未入选调查的原因：1=年龄<18岁2=过去12个月内在调查家庭居住<6个月3=目前不在家居住4=孕妇5=聋哑人或其他认知障碍6=户籍在调查户但未在调查户居住7=既往发生脑卒中导致严重行动障碍或住院中8=除脑卒中外的其他原因导致严重行动障碍或住院中9=其他，请说明
注意预约联系的日期若与家庭问卷调查日期不在同一天，请填写预约联系的日期。如6
月20日联系该调查户，通知其6月22日调查队将入户调查，则联系日期应填写“6月20

慢性病危险因素问卷调查分析

2.3 特征选择
特征选择能够为特定的应用在不失去数据原有价值的基础上选择最小的属性子集，剔除不相关的和冗余的属性；特征选择能够提高数据的质量，加快数据挖掘的速度并且使得挖掘出的规则更容易理解。
2.4 广义规则归纳
广义规则归纳(GRI)生成规则采用定量测量规则兴趣度来描述数据中的模式。此测量（J 测量）能够对竞争规则进行排序，同时允许系统限制有用规则的搜索空间，还能够识别描述数据库的具有最大兴趣度的规则。GRI 规则是以 ITRule 算法为基础的，同时扩展了部分功能。J 测量利用基于交叉熵计算的信息理论来最大程度得取得简单性与适应性之间的平衡。 GRI 中的规则通常为如下形式： If Y=y then X=x with probability p. 这里 X 和 Y 为两个字段(属性)，x 和 y 是来自这两个字段中的值。结论（规则中 then 后面的部分）限定为单个值的赋值表达式，同时前项（规则的 if 部分）可以是这类表达式是连接。规则的复杂性定义为在前项中出现的连接的数目。兴趣度的定量测量 J 定义如下：
图 1 Clementine 数据挖掘流程图
Clementine 挖掘的部分关联规则结果（3-项集）如表 4 所示：表 4：关联规则挖掘结果
前项无被动吸烟 and 收缩压< 128.500 and 腰围< 83.875 性别为男性 and 无被动吸烟 and 臀围< 82.750 性别为男性 and 饮用水为井水 and 不吸烟无被动吸烟 and 腰围< 78.875 and 每月食用豆制品 3 次以上无被动吸烟 and 臀围< 82.750 and 非文盲性别为男性 and 被动吸烟 and 舒张压>120.350 饮用地表水 and 每天睡眠时间为 4 到 6 小时 and 无休闲活动饮用地表水 and 每天睡眠时间为 4 到 6 小时 and 每周锻炼次数少于 1次后项未患慢性病未患慢性病未患慢性病未患慢性病未患慢性病患慢性病患慢性病患慢性病支持度 42.76 7.89 16.47 23.83 14.69 0.05 0.02 0.12 置信度 96.47 99.42 97.41 96.16 98.55 100.0 100.0 87.5

慢病健康调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国慢病患者的健康状况和生活质量，提高慢病防治水平，我们特开展此次慢病健康调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的职业：（）A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 退休人员F. 其他5. 您的居住地：（）A. 城市B. 农村地区二、慢病相关信息6. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 冠心病D. 脑血管疾病E. 慢性阻塞性肺疾病F. 类风湿性关节炎G. 其他7. 您患慢性病的年限：（）A. 1年以下B. 1-5年C. 6-10年D. 10年以上8. 您目前的慢病控制情况：（）A. 控制良好B. 控制一般C. 控制不佳9. 您在治疗慢病方面，主要依靠以下哪些途径？（可多选）A. 医疗机构B. 家庭医生C. 网络咨询D. 社区健康服务中心E. 其他10. 您在日常生活中，是否遵循以下健康生活方式？（可多选）A. 合理膳食B. 规律运动C. 充足睡眠D. 戒烟限酒E. 心理调适F. 其他三、慢病对生活质量的影响11. 您认为慢病对您的生活质量影响程度如何？（）A. 影响很大B. 影响较大C. 影响一般D. 影响较小E. 没有影响12. 您在日常生活中，是否遇到以下困难？（可多选）A. 经济负担B. 医疗资源不足C. 医疗服务不便D. 社会歧视E. 其他四、慢病防治需求13. 您对以下慢病防治措施的需求程度如何？（可多选）A. 加强健康教育B. 提高医疗保障水平C. 优化医疗服务D. 增加慢病防治资源E. 其他14. 您认为以下哪些因素对慢病防治效果有重要影响？（可多选）A. 政策支持B. 医疗机构能力C. 社会参与D. 个人意识E. 其他感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。

慢性病调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居民对慢性病的认知、防治意识和实际健康状况，我们特制定此调查问卷。

本问卷旨在收集您的相关信息，以期为我国慢性病防控工作提供科学依据。

您的参与对我们至关重要，本问卷所收集的信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便我们统计）2. 性别：（□ 男□ 女）3. 年龄：（请填写您的实际年龄）4. 职业：（请填写您的职业）5. 文化程度：（请填写您的最高学历）6. 居住地：（请填写您所在的城市或地区）二、慢性病相关知识1. 您是否了解以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您认为以下哪些因素与慢性病的发生有关？（可多选）□ 遗传因素□ 饮食习惯□ 生活方式□ 其他：（请填写______）3. 您是否知道以下慢性病的主要症状？（可多选）□ 高血压：头晕、头痛、失眠、乏力等□ 糖尿病：多饮、多尿、体重减轻、视力模糊等□ 心脑血管疾病：胸闷、胸痛、头晕、肢体麻木等□ 恶性肿瘤：乏力、体重减轻、肿块、疼痛等□ 呼吸系统疾病：咳嗽、气促、呼吸困难等□ 其他：（请填写______）三、慢性病防治意识1. 您是否关注自己的健康状况，定期进行体检？（□ 是□ 否）2. 您是否了解慢性病的预防措施？（□ 是□ 否）3. 您是否愿意参加慢性病防治宣传活动？（□ 是□ 否）4. 您认为以下哪些措施有助于预防慢性病？（可多选）□ 均衡饮食□ 适量运动□ 戒烟限酒□ 控制体重□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）四、慢性病防治实践1. 您是否有以下慢性病？（可多选）□ 高血压□ 心脑血管疾病□ 恶性肿瘤□ 呼吸系统疾病□ 其他：（请填写______）2. 您是否正在接受慢性病治疗？（□ 是□ 否）3. 您对目前的治疗方案满意吗？（□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意）4. 您在日常生活中如何控制慢性病？（可多选）□ 服用药物□ 适量运动□ 调整饮食□ 保持良好心态□ 其他：（请填写______）感谢您参与本次调查！祝您身体健康，生活愉快！。

全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案

全国居民慢性病防控知识调查问卷及参考答案一、问卷说明为了深入了解我国居民对慢性病防控知识的掌握程度，我们特制定本问卷，旨在通过调查收集相关信息，为慢性病防控政策的制定和健康教育工作的开展提供科学依据。

本问卷回答过程中，请尽量做到客观、真实。

感谢您的参与！二、调查内容基础知识部分（单选题）1. 以下哪项属于慢性病的范畴？A. 感冒B. 高血压C. 阑尾炎D. 骨折参考答案：B2. 下列哪种疾病不是由生活方式引起的？A. 糖尿病B. 冠心病C. 肺癌D. 艾滋病参考答案：D3. 以下哪种行为有助于预防慢性病？A. 经常熬夜B. 大量饮酒C. 坚持锻炼D. 暴饮暴食参考答案：C4. 我国推荐成年人每日蔬菜摄入量是多少？A. 300克B. 400克C. 500克D. 600克参考答案：C5. 以下哪个是我国慢性病防控的主要策略？A. 提高医疗水平B. 完善医保制度C. 健康教育D. 环境治理参考答案：C实践技能部分（多选题）6. 以下哪些方法可以帮助控制高血压？A. 低盐饮食B. 定期锻炼C. 吸烟D. 饮酒参考答案：A、B7. 如何预防糖尿病？A. 控制体重B. 合理饮食C. 增加锻炼D. 定期体检参考答案：A、B、C、D8. 以下哪些生活惯可能导致慢性病？A. 熬夜B. 饮酒C. 暴饮暴食D. 缺乏锻炼参考答案：A、B、C、D9. 我国慢性病防控政策主要包括哪些方面？A. 健康教育B. 慢性病筛查C. 慢性病治疗D. 慢性病保险参考答案：A、B、C、D三、答案解析本问卷的答案解析旨在帮助您更好地理解慢性病防控知识。

请您根据自身实际情况，参考以下解析，调整生活方式，提高自我防护能力。

1. 慢性病是指病程长、病情发展缓慢、严重影响患者生活质量的疾病。

常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。

2. 生活方式疾病是指由不良生活方式引起的疾病，如吸烟、饮酒、熬夜、不良饮食惯等。

3. 预防慢性病的方法包括：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等；定期体检，早发现、早治疗；控制危险因素，如高血压、糖尿病等。