(1)腹膜透析解剖和原理

腹膜平衡试验
• 高转运的病人适于用短时间留腹-行APD 白天 干腹或APD白天短时间存留或行CAPD夜间用交 换装置 • 低转运病人适于用长时间，高容量存留 - 行 CAPD 每次2.5 - 3 L 透析液留腹，夜间交换 或不交换 • 平均转运的病人可行 CAPD 或 APD
• 残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显
• 此后，I/P量逐渐降低，8－10小时后则少于2L ，导致液体净储留
怎样在腹透中增加液体清除
• 增加尿排量（如利尿剂） • 使腹透液渗透梯度达到最大 使用高渗液体（如4.25%右旋葡萄糖）
缩短腹透液留腹时间（如行APD）
• 使用折反系数高的渗透剂（如多聚葡萄糖）
• 降低腹透液Байду номын сангаас吸收
减少淋巴流量（？） 缩小I/P压（低容量？）
• 因 此， 腹膜的血管数量（面积）在腹膜转 运中比腹 膜 总 表 面 积 更 加 重 要
• 必 须 强 调 ‘有 效 腹 膜 表 面 积’ 的 概 念
分布模型
腹 膜 解 剖
血 流 量
• 腹 膜 的 血 流 量 大 约是不是50－ 100ml/min • 由 于 小 分 子 溶 质（ 如 尿 素 ） 的 最 大 清 除 率 约为20ml/min， 因 此 腹 膜 清 除 率 不 受 血 流 量 的 限 制
• PD时残肾清除率比HD时更重要，因为PD时残肾清除 率占总清除率的比例更大，而且这种情况持续很长 时间 • PD清除率根据病人的体积大小进行校正
总体水量(V)校正尿素清除率
1.73 m体表面积(BSA)校正肌酐清除率
• V 和 BSA 通常根据体重、身高、性别等因素用公式 进行估计
• PD 清除率通常每天测定，但用每周表示
细 胞
• 小 孔 (40-60 A)
–数量多，转运小分子溶质和水，位于内皮细胞
• 超小孔 (4-6 A) – 数 量 多， 仅 转 运 水 分 子（筛 孔） , 又 称
水通道蛋白 I 水 通 道
腹膜三孔模型
腹 膜 解 剖
血 管 分 布 模 型
• 腹 膜 毛 细 血 管 对 腹 膜 转 运 的 影 响 取 决 于 是 否 接 近 间皮细胞
透析量从2L增加至2.5L的作用
• 尿素、肌酐和葡萄糖弥散时间更长 • 有效腹膜表面积增大，则MTAC值提高 • 腹内压(IPP)增高 • 对清除率的净作用提高20-25%
• 对超滤净的作用不一(依赖于对IPP的作用和对葡萄 糖梯度的作用)
腹 膜 平 衡 试 验 (PET)
标准化建议
• 做PET前夜应进行标准CAPD治疗,腹透液存留8-12 小时.将前夜腹透液引流后,病人在平卧位注入2 L 2.5% 葡萄糖透析液
（一）
腹 膜 透 析 的 解 剖 与 生 理
腹 膜 解 剖 的 要 点
• 腹 膜 是 一 层 浆 膜 , 总 面 积 相 当 于 体 表 面 积, 约 1至 2平 方 米 • 80% 是 脏 层 腹 膜 ,由 肠 系 膜 动 脉 和 门 静 脉 供 血 • 20% 是 壁 层 腹 膜 ,由 腹 壁 动 静脉 供 血 •腹 腔 内 淋 巴 回 流 主 要 通 过 横 隔 淋 巴 管
• 与 溶 质 的 浓 度 梯 度 有 关 ( 由 血 浆 到 腹 透 液) • 总 体 转 运 系 数
有 效 腹 膜 表 面 积
腹 膜 对 不 同 溶 质 的 弥 散 特 性
2L 的 腹 透 液 留 腹 时 的 溶 质 清除
• 弥 散 最 大， 所 以 在 第 一 个 小 时 中 血 浆 和 腹 透 液 中 的 尿 素 和 肌 酐 最 快 达 到 平 衡， 但 此 后 随 浓 度 梯 度 的 减 小， 清 除 速 率 减 慢 • 大 部 分 病 人，4 小 时 时 肌酐 达 到 平 衡 > 90% 的 尿 素 和 > 65%
• 透 析 液 与 血 浆 中 某 溶 质 的 浓 度 比（D/P 值） 反 映 在 一 定 的 留 腹 时 间 时某 溶 质 达 到 平 衡 的 程 度， 如 D/P 尿 素 浓 度，D/P 肌 酐 浓 度比
腹膜平衡试验
Urea
1. 2 1 0. 8 6 D/P 0. 0. 4 0. 2 0 0 1 2 3 4 Time (hrs) Hi gh H . A ve L . A ve L ow
APD时清除率计算案例
• APD 2.4 时) V = 病人，女性，48岁，63公斤 L X 4 夜间 + 2 L 白天留腹 (6 小 超滤量= 1 L/天, 无尿 32 L (Watson法), BSA = 1.60 m2
APD时清除率计算案例
cont’d
• 尿素氮 65 meq/L, 血清肌酐 9 mg % ( at 4 pm)
• Kt = 11.5 x 63/70 = 10.36 L Kt/V = 10.35 / 36 x 7 = 2.01/week • CrCl = 11.5 L x 6.5 / 10 = 7.48 L CrCl (corr) = 7.48 L x 1.73 / 1.66 = 7.8 L x 7 =素55 L/week
腹 膜 解 剖 的 ‘六 个 阻力 ’
•腹 膜 毛 细 血 管 液 体 层 •血 管 内 皮 * •内 皮 基 底 膜 •间 质 * • 间皮细胞 •腹 膜 液 体 层
–* 最 重 要
腹 膜 的 转 运 功 能
三 孔 模 型
• 大 孔 (100-200 A) – 数 量 少， 转 运 大 分 子 溶 质， 位 于 内 皮
腹 膜 解 剖 要 点
• 腹 腔 是 由单 层 间皮细胞 组 成 的 腔 隙 , 内 有 润滑 液
• 在 间皮细胞 下 是 胶 状 间 质 ,包 含 结 缔 组 织 纤 维 ,毛细血 管 和 淋 巴 组 织
•有 效 腹 膜 表 面 积 是 由 充 盈 的 腹 膜 毛 细 血 管 数 和其面积， 对 透 析极其 重 要
净超滤
• 净超滤是实际超滤量减去液体吸收量 • 临床上要影响净超滤，只有改变渗透梯 度或渗透剂
溶质转运 超滤和吸收的作用
• 通过超滤实现的溶质转运依赖于溶质筛选系数 (S)，血浆溶质浓度和超滤量
S = .5 to .7 （大多数小分子溶质）
• 通过腹透液被吸收所致的容质转运，与筛选系数 无关，因为是“短时大流量”。因此，取决于腹 透液中溶质的浓度和腹透液被吸收量
即： 增 加 留 腹 液 体 量
• 增 加 超 滤， 提 高 非 弥 散 清 除 率
(2) 超 滤 生 理
• 超 小 孔 只 转 运 水， 不 转 运 溶 质， 所 以 与 钠的 筛 选 有关
• 葡 萄 糖 主 要在 超 小 孔 实 现 其渗 透 作 用， 因 为 它 可 以 自 由 地 通 过 小 孔
• 在注入透析液的同时,病人需左右翻转,变换体位
• 透析液留腹0,2和4小时时取透析液标本,测定透析 液中 Ur, Cr, Gl 和 Na浓度 • 在透析液留腹2小时时,取血标本测定其 Ur, Cr, 和 Na浓度
• 4小时后病人取直立位，将腹腔中的透析液全部引 流出,并记录引流量
腹膜平衡试验说明
• Icodextrin ( 多 聚 糖 ) 主 要 通 过 小 孔 实 现 渗 透 作 用， 所 以它没有 对钠的筛选作用
影响超滤的生理学因素
1. 2. 渗透梯度 (葡萄糖)
• 理想的为
折反系数 (葡萄糖)
为 0.02
1.0, 但葡萄糖的非常低，
3.
• 有效腹膜面积 • 膜的水通透性
超滤系数 (LpA)
PD病人的小分子溶质清除情况
• 清除率是指单位时间内有多少（毫升）血浆中的 某种溶质被清除 • 腹透时它是腹膜清除率和残肾清除率的总和
• 腹膜清除率=溶质弥散量+溶质超滤量-液体吸收 量，因此在腹透液留腹期间是变化的 • 每日腹膜清除率=每日透析液引流量 ×当日溶质 D/P比值
PD病人的小分子溶质清除情况
Peritoneal Equilibration Test
Urea
1. 2 1 0. 8 6 D/P 0. 0. 4 0. 2 0 0 1 2 3 4 Time (hrs) Hi gh H . A ve L . A ve L ow
Creatinine
1. 2 1 0. 8 6 D/P 0. 0. 4 0. 2 0 0 1 2 3 4 Time (hrs)
如何提高PD中的腹膜清除率
• 最大限度延长PD时间(如保持湿腹)
• 最大限度增加浓度梯度
增加交换次数(如APD) 增加透析液量(如 2.5 L和3 L) • 最大限度增加有效腹膜表面积 增大透析量(如 2.5 L和 3 L)
血管活性物质？
• 最大限度增加液体清除量
最大限度增加超滤量 尽量减少液体吸收？
2L 4.25%腹透液留腹时， I/P量将发生什么变化？
• 超滤在透析液留腹初始时最大。
大约 15 ml/分钟
• 随着葡萄糖从透析液弥散至血液以及葡萄糖被 超滤液稀释，超滤迅速降低
• 腹透液留腹3小时内，I/P量增加；3小时后，超 滤率降低至相当于持续液体吸收率1.2ml/min， I/P不再增加。
• 计算0、2、4小时的尿素、肌酐、钠的D/P值 和葡萄糖的 D/Do 值
• 根据4个小时的D/P值将病人的腹膜转运特性 分为高转运、高平均转运、低平均转运、和 低转运 • 总的来说，高转运的病人透析好，但葡萄糖 吸收快，超滤少，从透析液中丢失的蛋白多 ，因此血浆白蛋白浓度低
• 低转运的病人则相反，高平均转运和低平均 转运的病人介于两者之间
透析中蛋白质的问题
• 蛋白质通过腹膜上大孔丢失，在高转运的病人 丢失最严重，平均每天 6 至 10 g • 丢失的蛋白质中50%是白蛋白，与血清蛋白呈 相反关系 • 透析液存留时液体被吸收可以减少蛋白丢失量