职业卫生卫生监督协管巡查记录表

职业卫生监督协管巡查记录表

一、企业单位基本情况

单位名称：法人代表/负责人：

单位地址：联系电话：

面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他

职工总数，接触职业病危害因素人数：

日生产量：

二、检查情况：

1、执业许可证：有（）无（）；

2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；

3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；

4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；

5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：

7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；

8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；

三、本次巡查发现的主要问题：

四、巡查督导意见：

被监督单位签名：巡查人员签名：

巡查日期：