常见中枢神经系统感染
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流行病学
结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型。 我国未做出关于流行病学的全国调查。1990年 全国活动性肺结核患病率为523/10万,死亡率 19.3/10万。肺结核发病率高,因而结核性脑膜 炎发病率也随之为常见。黑龙江省报告年结核 性脑膜炎发病率5.2/10万,儿童结核性脑膜炎 9.6/10万,成人结核性脑膜炎2.5/10万;广州6 年(1981~1986)均发病率2.0/10。城市1.3/10 万,农村2.3/10万。
杆菌 10%的病例不能分离出病原菌
感染途径
脑膜炎双球菌
鼻咽部繁殖
肺炎双球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎
中耳炎 乳突炎
头颅外伤
直接蔓延 颅骨 附鼻窦 骨折 乳突
腰穿或鞘内注射污染
蛛网膜下腔 脑脊液鼻漏
病理改变
大体所见:脑脊膜血管充血,蛛网膜下腔充满灰黄色
脓性渗出物。脑沟、脑回被其覆盖,以致结构模糊不 清。尤以基底池、后颅凹、小脑处积脓最多。 早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张,引起高颅压、 血栓性静脉炎、脑梗死、脑疝等 当化脓性渗出物到脑室系统,可致脑室炎,使CSF循环 受阻,发生脑积水。还可损伤颅神经。 脑膜炎球菌性脑膜炎可引起明显的脑水肿高颅压。 病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水(脑脊液吸 收循环障碍),或梗阻性脑积水。炎症局限,包巢形 成脑脓肿。
2.脑膜刺激征阳性:颈项强直、可氏征、布氏 征阳性
3.大脑功能障碍:恶心、呕血、弥漫性头痛、 易激动、精神症状 4.皮疹及淤斑:脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌、 肺炎球菌、金黄色葡萄球菌(脓性)
临床表现
5.颅神经受累:Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1,脑膜 炎球菌常引起听觉丧失。
6.脑Hale Waihona Puke Baidu肿和高颅压,可没有视乳头水肿。 7.癫痫发作(20-30%) 8.偏瘫、失语、视野缺损等定位体征。
定义
中枢神经系统感染是各种生物性病原体,包括 病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次氏体和 朊蛋白等侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等, 引起急慢性炎症(或非炎症)性疾病。
分类
感染部位分类:
脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎:感染或炎症性反 应累及脑和脊髓软膜;
脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎:病原体侵犯脑和 (或)脊髓实质,引起炎症性反应;
血吸虫、猪囊虫、肺包虫等 朊蛋白病
急性化脓性脑膜炎
常见致病菌
脑膜炎双球菌(10-30%,儿童达30-40%) 肺炎球菌(老年人和婴儿30-50%) 嗜血流感杆菌(6岁以下儿童35-45%) 大肠杆菌(主要为新生儿达55-60%) 金黄色葡萄球菌(脓肿) 绿脓杆菌(院内或医源性感染) 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜
流行病学
各年龄均可发病、以儿童多见,成年人 患结核性脑膜炎多继发于颅外其他脏器 结核灶,借淋巴、血行播散至颅内,引 起全脑脑膜炎,以颅底各脑池感染较重, 45-78%并发于急性粟粒型结核。女性 发病率高,可能与雌激素有利于结核菌 的生长繁殖有关。
病理
主要病理变化在软脑膜上,伴有轻重程度不一 的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下 腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑 半球的凸面上,软脑膜上可见多数灰白色或半 透明的小结节,由于充血、水肿,脑重量增加, 局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结 核治疗又没有痊愈的病例中,脑底部多量渗出 物,可累及III、IV、VI颅神经,还有较多的干 酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阴塞第 四脑室的正中孔和外侧孔,引起脑室扩张和脑 室内积水
抗生素的选择
选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量,疗程要
充分
结核性脑膜炎
概述
结核性脑膜炎是由结核杆菌所致,其发 病时血脑屏障受到破坏,结核菌侵入脑 膜;结核菌属分支杆菌,大多数患者由 人型结核分支杆菌致病,少部分患者由 牛型结核杆菌致病。
脑膜脑炎:脑实质和脑膜合并受累。 颅内脓肿:病原体侵入颅内,引起局限性炎症,
继而形成脓腔。
分类
病毒感染:乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯 疱疹病毒、巨细胞病毒
立克次体感染:斑疹伤寒 细菌感染:脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、结核
杆菌 真菌感染:新型隐球菌 螺旋体感染:梅毒、钩端螺旋体 寄生虫感染:原虫、弓形虫、阿米巴、蠕虫、
辅助检查
细菌培养:①增加检出率,②李斯特菌
属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌, 只能用培养法确定。③可做药物敏感试 验。
脑电图:弥漫性慢波,无特异性。
治疗原则
早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好,敏感性高的抗生素足量
治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时,应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗
辅助检查
脑脊液检查:急性期颅压高,脑脊液中白细胞升高,
可达1000—10000/mm3,中性粒细胞占80—90%,脑 脊液混浊呈脓性,蛋白质明显增高,可达100mg/dl以 上;糖明显下降,氯化物稍低,50%的脑脊液中找到 病原菌, 70-80%的病例此时CSF涂片均可发现病原 菌,80-90%的病人CSF细菌培养阳性。 菌血症:80%流感杆菌、50%肺炎球菌、30-40%脑 膜炎球菌感染所致的脑膜炎都有菌血症。
病理改变
镜检所见:蛛网膜血管扩张、充盈,蛛
网膜下腔增宽,其中有大量中性粒细胞、 纤维素和少量单核细胞、淋巴细胞。脑 实质一般不受累。早期以中性粒细胞为 主,后期则以淋巴细胞、浆细胞为主, 胶质细胞增生,神经元变性坏死。脑内 有小脓肿形成。
临床表现
1.体温急剧升高:毒血症、菌血症、下丘脑体 温调节中枢受刺激
脑脊液中乳酸,乳酸脱氢酶,溶菌酶的含量及免疫球 蛋白IgG,、IgM均明显增高。
辅助检查
周围血相:WBC升高,中性细胞明显升高,
占80-90%。
CT :早期CT正常,有神经系统并发症时,CT
可见脑宝扩大,脑肿胀,硬膜下积液及脑脓肿。
MRI:MRI对诊断帮助较大,急性期可见脑膜
和皮质条状信号增强;强化MRI可见脑膜广泛 增厚,可伴有脑组织广泛水肿。