新生儿听力筛查报告单
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新生儿（儿童）听力初筛报告单
检查单位：编号：
家长姓名：新生儿姓名：性别：
出生日期：年月日时
初筛日期：年月日时复查日期：年月日检查方法：耳声发射（DPOAE）
检查结果：右耳：通过（）；未通过（）
左耳：通过（）；未通过（）
检查者签名：报告时间：年月日
新生儿（儿童）听力初筛报告单
检查单位：编号：
家长姓名：新生儿姓名：性别：
出生日期：年月日时
初筛日期：年月日时复查日期：年月日检查方法：耳声发射（DPOAE）
检查结果：右耳：通过（）；未通过（）
左耳：通过（）；未通过（）
检查者签名：报告时间：年月日