水电解质与酸碱平衡紊乱

第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱【体液容量及分布】体液：水+溶质约占体重60%；分为：细胞内液（ICF）40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。

体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别，细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。

细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。

【体液的渗透压】1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。

2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。

正常血浆渗透压：（mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18第一节水平衡紊乱一、容量不足【病因及发病机制】水的摄入与排出水平衡调节方式1、渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。

血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。

分类1、真性容量不足（脱水）：“脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。

脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。

分肾性、非肾性。

2、不伴体液丢失容量不足⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。

【临床表现及诊断要点】1、病史失水的原因。

2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。

3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。

【治疗】1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。

2、补液种类和效果：5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。

3、补液量：失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。

正常比容：男0.48，女0.42。

应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。

、二、容量过多定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或降低。

【病因及发病机制】1、细胞外液再分布异常：见于各种原因引起的水肿和浆膜腔积液，循环血容量可降低，刺激口渴中枢促进AVP等分泌增多，加重水钠潴留。

2、水钠排泄减少：如肾衰、原发性醛固酮增多症等。

【临床表现及诊断要点】原发病表现突出，加上血钠和渗透压检查不难诊断。

【治疗】1、限制水钠摄入钠摄入控制在5～6g/d。

水少于前日出水量500ml。

2、增加水钠排出⑴呋塞米：20～40mg口服，最大每天为100mg。

也可静脉用。

每天不超过400～600mg。

⑵甘露醇：20%甘露醇250～500ml静脉滴注，增强利尿效果和消除组织水肿。

3、增加组织间液回流血浆白蛋白低于30g/L时，可适当补充白蛋白，10～40g，但半衰期短（4～6h），提高胶体渗透压有限，毛细血管通透性增高时可进入组织，需慎重。

第二节电解质平衡紊乱一、低钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L，伴血浆渗透压下降。

分低血容量和正常血容量低钠血症。

【病因及发病机制】1、低血容量低钠血症主要原因是丢钠多于失水，常见于：⑴肾外丢失：大量胃肠液丢失的患者⑵经肾丢失：1.利尿，2.手术后早期，脱盐作用，尿钠高。

2、正常血容量低钠血症⑴大量饮水、输液的患者钠可以被稀释⑵肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释。

⑶肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

⑷引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。

⑸也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）。

【临床表现及诊断要点】可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、昏迷等。

血钠降低。

【治疗】出现严重低钠血症（<110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠。

经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量。

找病因进行针对性治疗。

对稀释型低钠患者可补充3%～5%高渗氯化钠。

1、输注速度先快后慢，总量分次给予；补钠估算公式:补钠量(mmol)=0.6（女性0.5）×体重×[血钠正常值142-血钠实测值（mmol/L）]2、低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，出现瘫痪、失语等。

多发生于纠正速度超过12mmol/L/天，少数即使在9-10mmol/L/天也有可能发生。

3、急性或严重低钠血症患者在6小时内提高血清钠10 mmol/L，或血清钠目标值120-125mmol/L，可予3%氯化钠1-2ml/(kg﹒h)。

第一个24小时每小时提高血清钠水平1-2mmol/L的速度输注，不超过12 mmol/L ﹒24h4、慢性或很难估计病程的低钠血症患者应控制0.5mmol/L的速度以内建议8-12mmol/L/24小时以内，第一个48小时增高水平不超过20-25mmol/L。

5、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至正常。

6、肾功能障碍引起的低钠血症主要靠透析。

二、高钠血症定义：低钠血症是指血钠浓度＞145mmol/L，伴血浆渗透压增高。

分低血容量、正常血容量和高血容量高钠血症。

【病因及发病机制】1、低血容量高钠血症：水摄入不足或丢失过多。

2、正常血容量高钠血症：原因同上。

3、高血容量高钠血症：饮食和治疗原因。

【临床表现及诊断要点】烦躁、乏力、神志改变、肌张力增高、可出现蛛网膜下腔出血和颅内出血。

血生化判断高钠情况。

【治疗】1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐扩容血流动力学稳定后补0.45%氯化钠。

2、治疗导致水分丢失的原发病；3、纠正高渗状态⑴停用一切含钠液。

水补充量（ml）=4×体重×[血钠实测值-血钠正常值]。

一般分为2-3天给予。

⑵在高钠血症纠正过程中应注意血清钠降低不宜过快。

如过快的降低血清钠浓度，可导致脑水肿。

出现昏迷，抽搐甚至死亡。

⑶急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快，以每小时1-2mmol/l的下降速度。

⑷而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右。

4、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至血清钠到145mmol/L。

三、低钾血症定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。

【病因及发病机制】低钾血症的主要原因有：1、钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食。

2、钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等。

3、钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内4、临床上缺镁常伴同缺钾【临床表现及诊断要点】低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关。

血钾浓度﹤3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常。

除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退。

严重低钾最大危险是发生心脏性猝死。

【治疗】•补钾应注意：–补钾常用剂型：氯化钾，1、补钾量血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失300mmol/L。

2、种类⑴氯化钾：含钾13.4 mmol/g，刺激性大，可导致高氯。

氯化钾的配制及输注要求：NS50ml +氯化钾1.5g，中心静脉，1.5g/h。

外周静脉补氯化钾<0.3%。

⑵枸橼酸钾：含钾9 mmol/g，肾小管酸中毒者宜用。

⑶门冬氨酸钾镁：含钾3.0 mmol/g ，镁3.5/g，补钾和镁。

⑷谷氨酸钾：含钾4.5mmol/g，肝功能衰竭所用。

3、、补钾要求⑴经中心静脉补钾时补钾速度：氯化钾＜20mmol/h 。

应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/L。

⑵持续心电监护，密切观察心电图变化。

⑶肾功能正常：尿量>30ml/小时，肌酐正常。

⑷肾功能障碍的补钾速度减为正常者的50%。

⑸肾功能正常的补钾标准：（见下表）血钾补钾>4.1mmol/L 不补钾3.9-4.1mmol/L 0.75g氯化钾IV/1h3.6-3.9mmol/L 1.5g氯化钾IV/1h3.1-3.5mmol/L 2.2g氯化钾IV/1.5h2.5-3.0mmol/L 3g氯化钾IV/2h<2.5mmol/L 4.5g氯化钾IV/3h 通知上级医师>5.0mmol/L 停止所有补钾4、注意事项⑴轻度低钾尽量采用口服途径⑵严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾⑶细胞内外钾平衡约需15h，注意一过性高钾。

四、高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险【病因及发病机制】高钾血症的原因：1、肾脏功能障碍导致排钾过低。

2、代谢性酸中毒。

3、横纹肌溶解。

4、限制肾脏排钾的药物。

【临床表现及诊断要点】1、高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状。

2、进行性高钾血症的心电图变化呈动态性：⑴当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰。

⑵血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失。

⑶血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏。

【治疗】1、轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)⑴减少钾的摄入。

⑵停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）。

⑶加用袢利尿剂增加钾排泄。

2、严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）⑴应首先考虑采取血液净化治疗。

⑵其它处理①立即停止补钾。

②10%的葡萄糖酸钙10-20ml 静注2-5分钟，立即起效。

持续约10-30分钟。

③5%碳酸氢钠，静脉滴注，5-10分钟起效，持续约2小时。

④50%GS 100-200ml加RI（4:1）静滴15-30分钟以上。

30分钟起效，持续约4-6小时。

⑥利尿剂：速尿20-40mg，缓慢静注，5-15分钟起效，持续4-6小时。

3、急性或慢性肾衰伴高钾尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗。

五、钙代谢异常低钙：<2.25mmol/L。

表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进。

治疗原则：处理原发病，补钙。

钙制剂禁忌肌肉注射。

低钙血症，补钙方案见下表：低钙严重程度补钙量低钙血症，无临床症状30-60分钟静脉补葡萄糖酸钙1-2g，若需要，6小时后重复低钙血症，有临床症状，如手足抽搐10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，若需要可重复低钙血症，致命临床症状，如室速等剂量不确定，10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，监测血钙水平，随时给予，通知上级医师高钙：>2.75mmol/L。