水电解质与酸碱平衡紊乱

第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱

【体液容量及分布】

体液：水+溶质约占体重60%；分为：细胞内液（ICF）40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。

体液的电解质成分

电解质在细胞内外分布和含量有明显差别，细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。

【体液的渗透压】

1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。

2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。

正常血浆渗透压：

（mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18

第一节水平衡紊乱

一、容量不足

【病因及发病机制】

水的摄入与排出

水平衡调节方式

1、渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。

血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。

分类

1、真性容量不足（脱水）：

“脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。分肾性、非肾性。

2、不伴体液丢失容量不足

⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。

【临床表现及诊断要点】

1、病史失水的原因。

2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。

3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。【治疗】

1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。

2、补液种类和效果：

5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。

3、补液量：

失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。

应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿。

、

二、容量过多

定义：指体内总水量过多，常伴高钠，但循环血容量可能正常或降低。

【病因及发病机制】

1、细胞外液再分布异常：见于各种原因引起的水肿和浆膜腔积液，循环血容量可降低，刺激口渴中枢促进AVP等分泌增多，加重水钠潴留。

2、水钠排泄减少：如肾衰、原发性醛固酮增多症等。

【临床表现及诊断要点】

原发病表现突出，加上血钠和渗透压检查不难诊断。

【治疗】

1、限制水钠摄入

钠摄入控制在5～6g/d。水少于前日出水量500ml。

2、增加水钠排出

⑴呋塞米：20～40mg口服，最大每天为100mg。也可静脉用。每天不超过400～600mg。

⑵甘露醇：20%甘露醇250～500ml静脉滴注，增强利尿效果和消除组织水肿。

3、增加组织间液回流

血浆白蛋白低于30g/L时，可适当补充白蛋白，10～40g，但半衰期短（4～6h），提高胶体渗透压有限，毛细血管通透性增高时可进入组织，需慎重。

第二节电解质平衡紊乱

一、低钠血症

定义：低钠血症是指血钠浓度﹤135mmol/L，伴血浆渗透压下降。分低血容量和正常血容量低钠血症。

【病因及发病机制】

1、低血容量低钠血症

主要原因是丢钠多于失水，常见于：

⑴肾外丢失：大量胃肠液丢失的患者

⑵经肾丢失：1.利尿，2.手术后早期，脱盐作用，尿钠高。

2、正常血容量低钠血症

⑴大量饮水、输液的患者钠可以被稀释

⑵肾功能衰竭、心力衰竭和肝硬化的患者，血容量增加可导致钠过度稀释。

⑶肾上腺功能不全和抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）。

⑷引起抗利尿激素分泌增多的肿瘤、脑部疾病、肺部疾病等。

⑸也见于应用某些药物（氯磺丙脲，卡马西平，长春新碱，氯贝丁酯，阿司匹林、布洛芬和其他非处方镇痛药，加压素，催产素等）。【临床表现及诊断要点】

可有恶心、呕吐、乏力，意识改变、昏迷等。血钠降低。

【治疗】

出现严重低钠血症（<110mmol/L）需要立即急诊处理，给予静脉补钠。经补液后收缩期血压仍然﹤90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量。找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%～5%高渗氯化钠。

1、输注速度先快后慢，总量分次给予；补钠估算公式:补钠量(mmol)=0.6（女性0.5）×体重×[血钠正常值142-血钠实测值（mmol/L）]

2、低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，出现瘫痪、失语等。多发生于纠正速度超过12mmol/L/天，少数即使在9-10mmol/L/天也有可能发生。

3、急性或严重低钠血症患者在6小时内提高血清钠10 mmol/L，或血清钠目标值120-125mmol/L，可予3%氯化钠1-2ml/(kg﹒h)。第一个24小时每小时提高血清钠水平1-2mmol/L的速度输注，不超过12 mmol/L ﹒24h

4、慢性或很难估计病程的低钠血症患者应控制0.5mmol/L的速度以内建议8-12mmol/L/24小时以内，第一个48小时增高水平不超过20-25mmol/L。

5、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至正常。

6、肾功能障碍引起的低钠血症主要靠透析。

二、高钠血症

定义：低钠血症是指血钠浓度＞145mmol/L，伴血浆渗透压增高。分低血容量、正常血容量和高血容量高钠血症。

【病因及发病机制】

1、低血容量高钠血症：水摄入不足或丢失过多。

2、正常血容量高钠血症：原因同上。

3、高血容量高钠血症：饮食和治疗原因。

【临床表现及诊断要点】

烦躁、乏力、神志改变、肌张力增高、可出现蛛网膜下腔出血和颅内出血。血生化判断高钠情况。

【治疗】

1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、