创伤控制理论ppt课件

10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
Ø 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
Ø 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因
✓20世纪70年代以后，肝周纱布
三者互为 因果
低温
恶性循环
代谢性 酸中毒
凝血 障碍
Ø 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引 起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综 合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身 创伤修复能力严重受损
•如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状
态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性 手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加 霜”
存伤员的生命，为后续治疗创造条
件，赢得时间
改变外科医生二进宫禁忌概念
3 DCS的理论基础
病理生理基础在于
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
•严重多发伤对全身各系统功能产生
两个问题：
1.手术的目的？ 2.手术的本质？
损伤控制性外科 Damage control
或称surgery（DCS）
损伤控制性手术
Damage control operation（DCO）
DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则
1
DCS概念
2
DCS理念形成及发展
3
DCS理论基础
•即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于
术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF
•因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不
依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内 环境紊乱的全面快速纠正
•DCS理念是将外科手术看作复苏过程
整体的一个部分，而不是治疗的终结。 通过简单有效的外科操作控制致命性的 活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹 腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终 止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创 伤应激储备，提高再手术的耐受力
损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物
（FDP）大量增加；
c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加
重了凝血障碍。
（3）代谢性酸中毒
a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由
需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体 内乳酸堆积
b)升压药物及低温所致心功能不全进
一步加重酸中毒
c)而酸中毒又进而损害凝血功能。
核心
➢把存活率放在中心地位 ➢放弃追求手术成功率的传统手术
治疗模式
➢欧美和日本等国已作为严重创伤
救治的原则
2 损伤控制理念的形成
DCS 的起源
DCS 提出 DCS 发展 DCS 深化
•起源可以追溯到20世纪前期，二次世
界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数
学者 主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创 伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时 间内修复所有创伤
➢ 此期间，以肝叶切除止血为代表大
量高难度、复杂、耗时的手术应用于 多发伤的救治
这一恶性循环的特征是低温、凝血 障碍和代谢性酸中毒三联征，最终 导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制 性手术的基础。
（1）体温不升 因 （低温）
•失血、大量液体复苏 •体腔暴露使热量丢失增加 •加之产热功能损害 •严重创伤患者中心温度明显
降低
（2）凝血机制紊乱
a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能
4
DCS适应症
5
DCS策略的实施方法
1
DCS概念
•DCS包括损伤救治全过程,有院前
和院内；分级救治等，主要有:损伤 控制性诊断和损伤控制性治疗两部 分。
•损伤控制性手术（DCO）:既不同于常
规手术，也不同于一般的急诊手术，是 一种复杂外科问题应急分期手术的理念。 DCO是近二十年来创伤外科领域中涌 现出来的一个极有实用价值的外科原则， 本质就是采用简便可行、有效而损伤较 小的应急救命手术处理致命性创伤。
填塞技术又逐渐获得认可，并在某 些严格适应症的病人中获得较好的 效果
✓Feliciano等在1981年采用该技
术治疗10例严重肝损伤大出血的 病人，存活率达90%
Ø 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的 体温不升、代谢性酸中毒和凝血障碍
Ø 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常， 患者的围手术期内死亡率可达90％以上
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤
并发凝血障碍患者的救治经验，他们发现 在创伤早期若施行简单的手术控制损伤， 可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control
surgery，DCS）”理念
随着更多来自百度文库者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善
•DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复
的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生 理潜在的能的耗竭、避免“死亡三联征（体 温不升、酸中毒和凝血障碍）出现，损伤的 因素相互促进，而成为不可逆的病理过程， 其目的在于降低严重创伤的死亡率。
“损伤控制”可以理解为有双重含义
✓ 既控制原发损伤造成的严重后 果——出血和污染，使之不再发展
✓又控制手术本身带来的损伤，保
雏形
Ø 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了 肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法
Ø 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
严重损害，特别对生命支持系统构 成巨大威胁。当病人送到急诊时其 生理功能几乎耗竭，由于存在严重 的内环境紊乱，多表现为“死亡三 联征”
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的 基础
对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，