妇产科病历书写几个问题规范

都要在产程图上用红笔注明殿 于几点几分分娩 ( 阴道分娩 ) 几点几分剖宫产 ( 剖宫产 )
阴道分娩
剖宫产
问题之三
谁画产程图 ? 产程图由 助产士 绘制，医师分析产程图后， 如有异常应作相应处理，并动态观察产程变 化，写好病程记录
所见记录都要及时，不可等分娩已结束，再 补绘产程图或记录病誌
问题之四
缩宫素静滴
缩宫素静滴引产或催产 都需由医师开出医嘱
护士或助产士观察并 填写《缩宫素滴注记 录表》
分娩记录
阴道分娩---由接生助产 士填写 临产后改剖宫产分娩--由手术医师填写 产后2小时观察表由接 生助产士填写
新生儿出生记录 由接生助产士填写
新生儿右脚印 产妇右手印
产科处理同意书及阴道分娩同意书 均由相应资职的医师负责签署
外伤史
体格检查
T ℃ 体位 气管 腹部 P 次/分 R 次/分 BP mmHg 体重 公斤 身高 米 发育 面色 营养 神志 瞳孔 对光反射 皮肤巩膜 甲状腺 全身浅表淋巴结 心 肺 肝 脾脊柱 四肢 水肿 病理反射 宫缩
乳房检查 乳腺 乳头 乳晕 产科检查 宫高 cm 腹围 cm 胎先露﹙s﹚ 胎方位 入盆 胎心 破膜 羊水性状 量 肛查或阴指 宫口容受 开大 cm， 位置（前、中、后） 质地（软、中、硬） 髂前上棘间径 cm 髂嵴间径 cm 骶耻外径间径 cm 坐骨结节间径 cm 辅助检查 血细胞分析 尿液分析 生化检查 心电图 B超 胎心监护 其他 初步诊断:
妇产科病历书写的几个问题说明
医务科
分娩是生理现象，但却是个多变的过程
产科问题往往总是来势凶猛,危害严重
瞬息万变不是都能预料的
产科处理得好－－顺、健、乐 －－ 喜事 产科处理不好－－伤、残、死 －－ 丧事
产科是医疗纠纷的高发区 妇产科医师处在医疗纠纷的前沿
一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时 不理解 闹纠纷 经济赔偿 人身伤害
正确的描绘
问题之六
宫口开全了，怎样记录产程? 宫口开全后，助产士 另填产程记录表
每15’ 记录 一次胎心、宫缩、羊水及一般情 况
产前产时观察记录表
问题之七
产程图上的记录有误，怎么办 ? 如产程图上的记录有误， 不可重新连线 ﹙如宫口大小或先露下降，前后有误﹚ 可在病程记录说明情况
宫口大小 前后有误
产程图
凡头位妊娠，临产后就由助产士绘制产程 图，医师写病程记录分析产程
产程图
问题之一
那些产妇要上产程图 ? 产程图仅限用于 头位妊娠 ，不论是初产妇还 是经产妇 如是多胎妊娠 若最低的胎儿是头位者， 也要上产程图
问题之二
什么时候上产程图 ?
临产 头位产一旦，
பைடு நூலகம்
就应上产程图
无论是阴道分娩还是临产后改为剖宫产的
耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大
病历的重要性 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图 表、切片等资料的总和
病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据 病历是科研的资料
病历是法律制裁的依据之一
表格式病历
生理产科填写《表格式产科入院记录》
仍须写首次病程记录
表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项 并非降低书写质量 由住院医生在孕妇入院后24小时内完成 尤其适用于基层医疗单位
手术有关规定
二类以上（包括二类）妇产科手术都要有术 前讨论
择期剖宫产写了手术记录就不需再填《分娩 记录》表，而临产后的剖宫产除了写手术记 录外，还要由手术医师填写《分娩记录》表
手术有关规定
产科难产手术（包括产钳、胎吸、剖宫产） 都要写手术记录
人工流产、诊断性刮宫、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剥离胎 盘、宫腔探查、人工破膜等可不写手术记 录，但要有包含手术经过在内的详细病程记 录。由手术医师在24小时内完成记录
入产房 宫口开全的产妇要上产程图吗 ? 入产房宫口已开全， 可不上 产程图
但要按制度观察和处理产程，并及时做 好记录
问题之五
在家已临产的产妇怎样画产程图 ? 在家已临产，入院时宫口已开大者 产程图的起点不是入院时，而是从 在家估计临产的时间 计算。并与入院时宫 口大小连接成 线﹙虚线、直线均可﹚
错误的描绘
知情同意书
产科处理同意书及阴道分娩同意书均由相应资 职的医师负责签署
《阴道分娩同意书》在临产前由医师填写 《产科处理同意书》包括人工破膜,缩宫素滴 注,会阴 切开,胎头吸引器,产钳,人工剥离胎盘, 宫腔探查等, 应在施用前由施术者填写
小
结
病历书写要人人重视、时时重视
产科有其特殊性，瞬息万变不是都能预料的， 特别强调病历书写的及时性，切不可有一丝侥 幸心理
出院记录
生理和病理产科 都可用 《产科出院记录》
凡有特殊情况，应另外 书写出院记录
诊断排列顺序
如为生理妊娠,则写: 孕×产×宫内妊娠××周 胎方位 活胎（或临产） 也可写: 宫内妊娠××周 胎方位 活胎（或临产） 如有病理状况如胎膜早破、前置胎盘、妊娠期高血 压疾病等 应以病理状况为第一诊断 宫内妊娠××周 胎方位 活胎（或临产）为次要诊断
医院
病室 床号 住院号
姓名 性别 年龄 民族 婚姻 出生地 职业 孕 产 入院时期 年 月 日 时 分 病史陈述者 主 诉 现病史 末次月经 预产期 早孕反应 胎动 产检次数 血压 胎位、胎心 实验室检查 腹阵胀痛 月 日 时 分 阴道见红 月 日 时 分 阴道流水 月 日 时 分 色 量 大小便及饮食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康状况 疾病史 预防接种史 手术史 食物、药物过敏史输血史 时间 医院 传染病史 个人史 吸烟史 饮酒史 毒物及疫水接触史 放射性物质接触史 冶游史 其他 月经、婚姻史 初潮 岁 间隔天数 天 行经天数 天 月经量 痛经 结婚年龄 岁 配偶健康状况 孕 产 流 存 家族史 父母、兄弟、姐妹、健康状况 家族遗传倾向疾病
医师签名： 主治医师签名：
年 月 日 年 月 日
时 分 时 分
生理产科
产后可填写表格式 《平产产后病程记录》
平产后首次病程记录 由管床医师书写 内容有：分娩情况、 产时补充诊断等
病理产科及妇科 病理妊娠及有合并症、并发症的孕产妇 及妇科病历，一律写入院记录及病程记录
专科情况 肿块大小要用cm3表示，不能以实物大小比喻 宫口开大以cm表示，不能用×指来描述 宫缩以间歇及持续时间表示，不能以稀、强 表达 孕中晚期子宫大小用宫高腹围﹙ cm ﹚表示， 不能以脐上、脐下×指来描述