慢性胃炎的内镜诊断标准及评价

慢性胃炎的内镜诊断标准及评价

李　鹏,

张澍田3　(首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学消化疾病学系、北京市消化疾病中心,北京　100053)

关键词:　慢性胃炎;　内镜诊断

[中图分类号]R57313,R443　[文献标志码]A [文章编号]10052541X (2006)032136203

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通讯作者:zhangst@bddc 2bfh

Stahl 于1728年首先提出了慢性胃炎(CG )的概

念,但由于一直缺乏形态及病理资料,诊断一直都存在争论。直到内镜大范围应用,CG 的内镜诊断及分型才开始被提及并进行深入的研究。由于CG 的发病原因非常复杂、内镜表现与病理诊断相关性很差,所以,一直没有满意的、被广泛接受的内镜诊断及分型标准。本文介绍国内外几个影响力较大的CG 内镜诊断及分型标准及其优缺点。1　Sch i n dler 分类

Schindler 于1947年通过半屈式内镜所见,并根

据内镜表现与组织学改变进行对比,把胃非特异性炎症称为CG,根据内镜形态学表现又将CG 分为原发性CG 和继发性CG 。原因不明者为原发性,同时合并胃溃疡、胃癌及有胃手术史者为继发性。而将原发性又分为浅表性、萎缩性和肥厚性3型。

此种分类方法曾在我国应用最为广泛。将CG 分为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎和肥厚性胃炎。该方法简洁实用,但也存在一些缺点:(1)未对病变程度进行描述,对于病变的比较以及愈合程度无法评价。(2)红白相间本应该是一种正常的内镜表现,而将其定为炎症表现,造成内镜所到之处,无不有炎症存在,这也与慢性炎症的病理标准有关。(3)慢性浅表性胃炎种类繁杂,它们之间大多并无明显联系,未能体现出内镜诊断的特点。2　1983年全国CG 座谈会的分类

211　慢性浅表性胃炎　镜下黏膜可有以下各种表现中的一种或数种。(1)水肿:颜色发白,反光增强,胃

小区结构明显。(2)花斑:在橙黄色黏膜背景上出现红色充血区,呈红色片状或红色条状,或较弥漫发红,即所谓花斑或红白相间现象,又可进一步描述为红白

相间而以红为主、或红白相间而以白为主(多为萎缩性改变)。(3)黏膜脆弱:轻微触碰即发生出血点或出血斑。(4)渗出:黏膜上有病理性黏液渗出,常紧紧黏附于黏膜上,用水冲洗不易将其冲掉,用力将其冲掉后,常见黏膜发红或糜烂。(5)糜烂:黏膜上皮完整性受损,可大可小,大者成片,可达1c m 左右,小者可如针尖,常附有白苔,白苔周围有红晕。(6)皱襞增生:皱襞隆起、肥厚,注气后皱襞不能展平。(7)黏膜下出血点:由黏膜下的小血管出血引起,呈斑点状,类似麻疹病的皮疹,也可呈条状或片状,有时溢出黏膜。(8)黏膜不平:可呈细颗粒状(也可称轻度)、粗颗粒状或铺路石状(也可称重度)。(9)黏膜出血:可呈散在点状、斑状或片状出血斑,甚至可见到向腔内渗血。(10)肠上皮化生。

212　慢性萎缩性胃炎　内镜下除可有慢性浅表性胃炎的各种表现外,还常有以下表现。(1)皱襞萎缩:主

要表现在胃体部,根据萎缩程度可分为三度,皱襞变细为轻度,皱襞消失为重度,介于两者之间为中度,重度者也称胃萎缩。(2)血管显露:因黏膜萎缩变薄,在少量注气时看到黏膜下血管为血管显露。初期可见到黏膜下小血管,重者可见到黏膜下的大血管如树枝状,暗红色,有时犹如在黏膜表面。(3)黏膜粗糙不平:由于萎缩、增生和肠上皮化生,黏膜常明显粗糙不平或呈结节状或鳞片状凹凸不平。213　肥厚性胃炎　胃底、胃体黏膜皱襞明显粗大、肥厚,以大弯侧最明显,充气不能使之展平,黏膜发红,黏液增多,隆起的皱襞可呈息肉样,偶尔病变可累及胃窦。

1983年全国胃炎座谈会的建议,不主张分型太

多,主张必要时将病变的具体表现在慢性浅表性胃炎的诊断下加以具体描述。如:慢性浅表性胃炎伴多发性糜烂或伴痘疮样糜烂等。但在实行过程中使大家困惑的是内镜下诊断的胃炎过于广泛,以至几乎没有不是胃炎者。

3　1990年世界消化病学会悉尼系统分类

CG分为7种:(1)红斑/渗出性胃炎:镜下有点片状红斑,黏膜细颗粒状,光泽消失,伴有点状渗出,有时可见轻度的脆性增加,多发生于胃窦部,也可以是全胃炎。可以分为轻、中、重3级。(2)平坦糜烂性胃炎:病变以平坦糜烂为主,主要在胃窦部,也可发生在全胃。病变可被一层渗出物覆盖,有时沿着皱襞出现条状糜烂和灶型红斑。可以分为轻、中、重3级。(3)隆起糜烂性胃炎:病变以隆起糜烂为主,根据病变的数目可分为轻、中、重3级。(4)胃炎伴萎缩:在少量充气时,可见黏膜血管显露,皱襞变平甚至消失,可能见到灰白色斑状肠化生。可根据血管透见的情况分为轻、中、重3级。(5)出血性胃炎:特点为黏膜上有点状瘀斑或渗血。一般按出血斑的多少分级。(6)胃肠反流性胃炎:皱襞有红斑、水肿,胃腔内有胆汁,幽门口附近黏膜呈牛肉样红色,皱襞明显水肿,甚至呈息肉样。也可按轻、中、重分级。(7)皱壁肥厚性胃炎:皱襞明显粗大,充气不能展平。

悉尼系统内镜CG分类和以往相比明显进行了细化,比较具体,在解剖学分类中将胃炎分为胃窦炎、胃体炎和全胃炎,对某些病理学表现进行了分级,有利于诊断的标准化,内镜诊断中加入了反流性胃炎、门脉高压性胃肠病,强调了CG与Hp感染的关系。但该分类过于繁琐,不易推广,也未能解决内镜所见与组织学不一致的问题。

4　2000年中华消化学会井冈山分类

该分类CG的分类、诊断等方面达成共识,解决了几个问题。(1)将CG分为慢性浅表性胃炎和萎缩性胃炎两大类。(2)规定了诊断CG的主要所见和诊断依据。(3)明确了Hp相关性胃炎的定义。(4)规定了胃炎内镜诊断的书写格式。(5)规定了胃炎诊断的病理学标准。(6)规定了用于科研和临床的活检块数,并规定每块活检的组织学变化都要报告临床医生。这些比悉尼标准有进步。

内镜诊断:(1)分类:内镜下CG分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎。如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流,则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。(2)病变的分布和范围:胃窦、胃体和全胃。(3)诊断依据:浅表性胃炎:红斑(点片状、条状),黏膜粗糙不平,出血点/斑;萎缩性胃炎:黏膜呈颗粒状,黏膜血管显露,色泽灰暗,皱襞细小。

该分类以病理为基调,内镜未对浅表性胃炎进行分型,只在胃炎后面缀以所见,去除花斑样红白相间,使内镜下未见异常的诊断有所增加。但日常工作中,由于所做活检无不有炎症,若全活检无正常所见,则胃镜诊断准确性大大下降,如何解决,未予确定。

5　2002年日本胃炎研究会分类

分类标准包括内镜分级、基本分型及诊断标准两部分。

基本分型:(1)浅表性胃炎:可见水肿、点片状、线状充血、红斑;(2)出血性胃炎:可见出血;(3)糜烂性胃炎:糜烂、包括平坦型及凹陷型;(4)疣状性胃炎:隆起型糜烂;(5)萎缩性胃炎:有黏膜颜色的改变,可见血管网及黏膜层变薄;(6)肠化生性胃炎:肠化生明显;(7)增生性胃炎:黏膜明显不规则,或胃体大弯侧皱襞肥厚;(8)特殊型胃炎。

内镜分级:(1)点状红斑:1:局限的;2:广泛但分散;3:广泛密集;(2)片状红斑:1:分散;2:密集;3:红斑融合;(3)线状红斑:1:间断的;2:连续的;3:广泛糜烂或出血;(4)水肿:1:光滑的;2:伴渗出;3:广泛的;

(5)平坦或凹陷型糜烂:1:单发;2:多发而局限;3:多发而广泛;(6)隆起型糜烂:1:单发;2:分散,<5处损伤;3:分散>5处损伤;(7)出血:1:单发;2:多发而局限;3:弥漫;(8)表面不规则:1:单纯颗粒样改变;2:均匀颗粒样改变;3:多种颗粒样改变;(9)皱襞肥厚1:部分;2:完全;3:宽度大于10mm;(10)血管显露:1:部分;2:均匀连续;3:血管达表层;(11)肠化生:1:单个的;2:多发而局限;3:弥漫。

本CG内镜下诊断标准将病变分为轻重不同的级别,并将肠化生独立出来,单独诊断为一类CG,比较具体,但内镜下肠化生诊断不易。另外,分类仍嫌繁琐。

6　2003年大连全国CG专题讨论标准

建议将CG的内镜下分型为浅表性胃炎、出血性胃炎、糜烂性胃炎和萎缩性胃炎,并对各型胃炎的镜下表现特征和分级标准进行了规范性描述。对CG的内镜特征和分级标准作了进一步的细分和量化,便于基层医生操作。关于取材部位、病理诊断标准、活动性判断、Hp诊断要求仍按2000年消化病学会井冈山分级标准实行。

CG的内镜分型分级标准: