液体复苏

一般外科病人
➢ 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 ➢ 中等以上，在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，以维持
有效血浆容量 ➢ 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿
休克病人
快速输入2000ml 晶体溶液
– 限制葡萄糖液的使用
• 用量过大易造成细胞水肿，高渗性利尿，加重容量丢失
补充间质液，之后输胶体液 ➢ 保持血管容量，提高渗透压
➢液体复苏的概念 ➢为什么要进行液体复苏 ➢如何选择液体复苏的液体 ➢如何进行液体复苏 ➢液体复苏的终点
液体复苏
正压复苏与低压复苏
正压复苏：尽快尽早输入大量液体以恢复血流量，生命体征， 组织灌流，保持器官功能。
缺 点：增加稀释血液，出血，减少组织痒供引起酸中毒，影响 血管收缩反应，造成血栓移位。
➢ ICU收治的重症病人中有50%表现为容量不足
➢ Stephan et al, Br J Anaesth, 2001
➢ 液体复苏是休克治疗的基础 ➢ 一旦临床诊断为严重感染，应尽快进行积极的
液体复苏
➢ （2008严重感染和感染性休克治疗指南）
低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要 是指有效循环血容量减少。
液体复苏的目的：
➢ 补充血容量，保障循环容量和组织灌注 ➢ 减少异体输血，避免溶血性疾病 ➢ 降低凝血功能，防止血栓形成 ➢ 提高胶体渗透压，保障组织氧合，维持
主要脏器功能
➢液体复苏的概念 ➢为什么要进行液体复苏 ➢如何选择液体复苏的液体 ➢如何进行液体复苏 ➢液体复苏的终点
液体复苏
ICU为何需要液体复苏
容量线组粒织氧体灌输功注送能不降障足低碍
不
器官衰竭
足血管内皮损伤
血液高凝状态
危重病患者容量不足的判断
➢ 四肢冰冷(血管收缩) ➢ 毛细血管再充盈时间延长 ➢ 心动过速 ➢ 呼吸频率(低灌注时加快) ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 低血压 ➢ 尿量减少 ➢ 意识状态恶化
容量缺乏 更为严重
临床上多数休克特征，并非单纯心源性因素， 可能既有低血容量性因素，又有心源因素参与
右旋糖酐：抗原抗体反应
羟乙基淀粉：尚未报道
理想人工胶体应该具备的条件
➢ 快速补充血容量，增加组织灌注 ➢ 足够的血管内停留时间 ➢ 对凝血功能无明显影响 ➢ 在体内容易代谢与排出，无组织蓄积 ➢ 无过敏反应与组织毒性
人工胶体发展简史
1915 World WarⅠ
明胶 GELATI
1945 World WarⅡ
高渗氯化钠（7.5%盐水）
➢ 提高血清渗透压，将组织间隙液吸入血管床 ➢ 可降低脑损伤颅内压 ➢ 激活蛋白络氨酸酶活性，使蛋白和细胞增殖 ➢ 减少免疫活性物质释放对组织损伤 ➢ 减少运输负担，用量4ml/kg
缺点：易引起高氯性酸中毒和低钾血症
6％高渗盐右旋糖酐液（HSD）
➢ 提高渗透压，扩容，扩张微循环 ➢ 降低血液粘度，减轻内皮细胞水肿，改善肺肾微
➢ 分子量2万，扩容效力<60%，时间<2h ➢ 易经肾脏排除，取代级高（0.91），半衰期>20天 缺点：部分存留血管外颗粒，蓄积时间长，
过敏率高，对血管渗漏无作用。
人工胶体发展简史
贺斯-6%HES (200/0.5)
➢ 分子量20万，扩容效力100%，时间4—8h，取代级 （0.5），半衰期3—4h
﹡健康人可以耐受Hb＜5g/dL，血容量正常
的急性贫血
﹡外科手术者Hb＜6g/dL则死亡危险性增加
﹡心血管病患者Hb8-9g/dL未降低并发症和 死亡率
Acta Anaesthesiol Scand 2006；50：920.
储存血问题
储存血有如下问题：
➢ 红细胞膜受损，RBC减少30％ ➢ 2，3－DPG下降，氧输送释放不利 ➢ 溶血：胆红素，LDH，铁，钾升高 ➢ 大量输血导致ARDS，MODS ➢ 非溶血性发热反应：发热，低血压，潮红，中性
才能满足血管内容量的扩充 ➢ 大量输入降低血浆胶体渗透压
➢ 75∼80%输注的液体迅速进入 血管外的细胞间隙
大量输注晶体液导致组织水肿
正常组织
乳酸林格液组
Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996
循环
缺点：容易导致出血，高钠高氯，pH值下降
胶体的优缺点
➢ 扩容效果好，增加血容量 ➢ 增加心输出量 ➢ 增加氧转运量 ➢ 组织水肿少 ➢ 过敏 、价格比较昂贵（天然胶体）
过敏反应发生率比较
1991~1992年，法国49家医院， 前瞻性多中心研究，19,593例
明胶> 右旋糖酐> 白蛋白>羟乙基淀 粉 明胶：组胺释放
右旋糖苷 DEXTRAN
1960 War In Vietnam
羟乙基淀粉 HES
贺斯
1980 New Generation HES
HAES-steril
2000 A Class of Its Own
人工胶体发展简史
明胶
➢ 三大类：脚联明胶，尿联明胶，琥珀明胶 ➢ 扩容维持时间短 ➢ 动物源性，存在过敏和传染病的可能 ➢ 最近几年其临床应用逐渐减少
人工胶体发展简史
右旋糖酐
➢ 蔗糖经肠膜状明串菌株发酵后生成的高分子葡萄 糖聚合物
➢ 临床有6%的右旋糖酐70和10%的右旋糖酐40两 种
➢ 扩容效果与其他胶体溶液相比无明显差异 ➢ 明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血
功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高，程度重 ➢ 右旋糖酐已有逐渐退出临床的趋势
➢ 过敏率低，防止血管渗漏作用 ➢ 减少血管活性物质释放，降低血粘度，改善微循环，
提高CI，DO2/VO2
人工胶体发展简史
万文-6%HES(130/0.4)
➢ 分子量13万，半衰期短1.4小时，机体清除率高，分 子量大于肾脏阈值可维持血容量，最大剂量50ml/kg
➢ 适合于儿童，无血浆蓄积（1%），不会引起肾衰风 险
晶体
胶体
血及血制品
天然胶体 人工胶体
●生理盐水 ●林格液 ●5%GS
●白蛋白
●羟乙基淀粉 ●明胶 ●右旋糖酐
●全血 ●红细胞 ●血浆
不同液体的渗透压和血药浓度半衰期
NS 林格 7.5%盐水 右旋糖酐70 明胶 贺斯 白蛋白
渗透压 （mOms/l)
308 275 2565 430 700 310 360
➢经过积极液体复苏，血压仍不稳定者பைடு நூலகம்血
管活性药 ➢血容量不足时，应用血管活性药
– 掩盖低血容量状态 – 不利于改善组织低灌注 – 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提
高血压和心排量
➢液体复苏的概念 ➢为什么要进行液体复苏 ➢如何选择液体复苏的液体 ➢如何进行液体复苏 ➢液体复苏的终点
液体复苏
液体复苏所用液体的种类
液体复苏
➢液体复苏的概念 ➢为什么要进行液体复苏 ➢如何选择液体复苏的液体 ➢如何进行液体复苏 ➢液体复苏的终点
液体复苏
液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复
苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血 量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。液 体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之 一。液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官 功能不全综合征(MODS)，甚至死亡。
血浆制品扩容——不是最佳选择
➢ 扩容效果不佳 ➢ 使血浆粘滞性增加 ➢ 不利于改善微循环 ➢ 传染疾病HBV HIV ➢ 免疫抑制作用
输血指征
➢ Hb >10g/dL, 无需输血 ➢ Hb 7－10g/dL 根据情况决定 ➢ Hb <7g/dL 输入PRBC（浓缩红细胞） ➢ 急性大出血，出血量>30％，可以输入全血
输红细胞比输全血好
贫血病人在补足血容量时输用红细胞悬液：
★ 提高携氧能力 ★ 少增加循环负荷 ★ 不良反应少 ★ 术后感染少
新鲜冰冻血浆（FFP）
输入指征：
➢ 严重消耗性凝血障碍，急性出血（凝血因子全面缺乏） ➢ 稀有而复杂凝血因子缺乏（X因子） ➢ 先天性血小板紫癜（溶血性尿毒症综合征） ➢ 不能用FFP做扩容治疗
人工胶体发展简史
羟乙基淀粉
➢ 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 ➢ 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 ➢ 无生物制品的传染病威胁 ➢ 治疗费用相对较低，受到临床欢迎 ➢ 扩容强度主要决定于体内分子量大小 ➢ 体内停留时间主要由HES羟乙基化程度决定
人工胶体发展简史
706代血浆 6%706（20/0.91）
粒细胞增多
白细胞引起的免疫反应
★溶血性发热性输血反应 输入血液中的白细胞可以抑制受血者免疫
功能，增加医院感染并导致脏器功能衰竭
因此应输去白细胞库储血！！！
危重病人伴贫血，输血应持慎重态度
限制性输血比开放性输血好： ①防止传染病 ②减少输血反应
③降低免疫功能受损
Hebert 838例限制性输血(Hb＜70g/L)，开放性 输血（Hb＜100g/L）死亡率 8.7％ VS 16.1％ ， P=0.03
浓缩血小板（PC）
输入指征：
手术患者合并血液病，体温过低，贫血，脾 大，全身感染及脓毒性休克， PLT<5万/μL。
白蛋白
§医用白蛋白来源于血浆加稳定剂，5％和20％浓度 在循环中半衰期3－4小时
§过敏反应主要是稳定剂多肽或受体内高浓度IgA抗体 或Ⅻ因子碎片激活激肽系统
适应症
*纠正低白蛋白血症
半衰期1/2 （小时）
0.5 0.5 3.0 25.5 3.5 25.5 15
晶体的优缺点
优点
➢ 晶体液低廉
➢ 扩容有效（静脉输注后即 达峰）
➢ 能更好保护肾功能
➢ 万一过量能很快在组织和 血管之间重分布
缺点
➢ 只有一过性血流动力学稳定 ➢ 组织水肿 ➢ 增加血管外肺水肿 ➢ 毛细血管灌注不良 ➢ 降低组织氧合 ➢ 扩容时，须输注4到5倍的液体
➢ 保持防治血管渗漏，对凝血无影响
晶体和胶体—如何选择
依据目的选用
➢ 为下述目的，选用晶体
– 补充每日生理所需液体量 – 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 – 作为利尿效应后的补充
➢ 为下述目的，选用胶体
– 维持正常血容量和血流动力学稳定 – 维持血浆胶体渗透压 – 增加微血管血流量 – 保证组织细胞氧供 (胶体 +红细胞)
即刻复苏与延迟复苏
延迟复苏：对失血性休克，特别仍有活动性出血者， 在到达手术室彻底止血前，给少量平衡盐 液维持机体基本需要，在手术彻底处理后 再进行大量复苏。
提供营养代价太高，不如氨基酸；扩容不及贺斯。 贺斯扩容持续时间长，100％扩容效力4－8小时，血 管腔内容量效力72％，价格便宜仅仅白蛋白的20％， 无传播疾病风险。
复苏时液体选择
➢ 液体复苏树立容量第一观点 ➢ 脓毒性休克时不在于选择何种液体而在于液体量 ➢ 但在其他休克时：在复苏早期或急性期先用晶体液
– 胶晶比例1：2-4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/L – Hct大于25% – DO2大于600ml/min.（氧输送DO2是指单位时间里（每分钟）心脏通过血液向外
周组织提供的氧输送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同决定的：DO2（ml／
min) =1．34 X SaO2 X Hb X CO X 10）
低压复苏：复苏仅是“有限的低度干预”，只给少量液体，使血 压 维持在较低水平， “可允许性低血压”。对未被检测较 大出血，有限复苏较不复苏效果好。
即刻复苏与延迟复苏
即刻复苏：对失血性休克 短时间内恢复有效循 环血量，维持重要脏器灌注，防止休克 的进一步发展。
缺 点： 在未控制出血的伤员进行大容量快速补液 使得死亡率增加， 可造成持续性大量出血， 使已经形成的血栓被冲开， 血液被稀释，损害氧输送和凝血功能， 大量低温液体可造成医源性低体温。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞 外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀 所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、 体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
危重病患者的容量不足的原因
➢ 发热 ➢ 创伤 ➢ 失血 ➢ 烧伤 ➢ 胃肠道丢失 ➢ 毛细血管渗漏综合征
血流动力学不稳定
– 应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液
• 1/3量的1.4%碳酸氢钠配方--组织缺氧较重的高乳酸血症 • 1/3量的1/6毫摩尔浓度的乳酸钠配方--通气不足的高碳酸血
症
– 高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备。 输注7.5%NaCI，相当于2000ml等渗液的扩容效果
❖ 适量输注胶体比单纯输注晶体更优越