溶栓治疗

溶栓治疗

r-tPA在高选择性卒中患者发病后3h内静脉溶栓被推荐。而动脉溶栓和机械取栓还需要试验。方案（Protocol）

●吸氧

●用对乙酰氨基分（扑热息痛）治疗发热

●Nil by mouth（NPO），除药外

●预防溶栓后出血，不放尿管、鼻胃管、动脉导管或中央静脉导管，除非必须需要或急性卒中

小组成员（Acute Stroke Team Staff）要求。不放任何股部动脉或静脉导管

●维持脑灌注，不降血压。除非导致心梗或超过220/120mmHg。用labetolol IV（5-20mg

Q10-20min），若必要，硝普钠 IV（0.5-10μg/Kg/min）,监测血压每15分钟,或持续动脉血压监测.

●不用肝素, 除非急性卒中小组成员要求.

●安排做急诊头部CT/CTA,如果有条件,做MRI的DWI和PWI

●通知急性卒中小组成员

●提醒神经介入医生和麻醉师,可能需要帮助

●提醒神经介入技术员和护士, 可能需要帮助

●提醒NICU,准备床位

●气管插管病人,转运做CT时,需用辅助气囊进行呼吸治疗

●在前臂建立16-18号静脉通道,以备CTA或全麻.

●考虑胸部X线,排除急性心衰或主动脉夹层

●患者能否接受MRI吗?(如起博器…)

●若有肾衰\糖尿病\CHF,考虑旁路CTA

●Hold metformin for 48h after iodinated contrast

●尽快转运病人到影象室

●与神经影象医生和急性卒中小组成员,在扫描室,阅读CT/CTA或MRI

●若病人适合IV r_TPA,再次阅读非强化 CT后开始团注

●若CTA提示近端阻塞或临床与影象表现不相匹配,考虑动脉溶栓或机械取栓

●如果符合IA 治疗,迅速将病人转到介入室.

●从患者家属获得介入与麻醉的书面知情同意.

静脉溶栓适应症

●急性缺血性卒中的发病时间明确，到r-tPA静脉使用时小于3小时

●显著的神经功能缺损，可能导致长期残废

●非增强头颅CT显示没有颅内出血或确定脑梗塞病灶

静脉溶栓绝对禁忌症

●CT显示有颅内出血或有明确的急性脑梗塞病灶

●具有高度出血可能的颅内病变（如：脑瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤、脑挫伤）●明确的细菌性心内膜炎

静脉溶栓相对禁忌症

●神经功能缺损轻或迅速改善

●3月内有明确创伤史

●10天内施行过胸部按压的CPR

●3月内有卒中病史

●既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血

●近2周内进行过大手术

●近10天进行过小手术，包括肝肾活检、胸穿、腰穿

●14天内有不可压迫部位的动脉穿刺

●怀孕（到产后10天），或授乳期妇女

●3周内有胃肠道、尿道、呼吸道出血史

●明确的出血素质（包括肾功和肝功不全）

●其他原因估计生命期限小于1年

●腹膜透析或血液透析

●PTT>40秒，血小板计数<100，000

●在服用或没有服用抗凝药物,INR>1.7(如果没有INR,PT>15)

●收缩压>180或舒张压>110,经管已经采取降压措施(具体见下)

●卒中发生后有抽搐发作

●随机血糖<50或>400

●有可能增加出血危险的情况(NIHSS>20,年龄>75,早期CT显示有占位效应的水肿

r-tPA静脉注射治疗前需要进行的工作

●T、P、R、BP

●体检或神经系统检查

●ECG（也可在r-tPA静脉溶栓开始后完成）

●全血细胞计数、PT、PTT、INR、ESR、FIB、肝功能

●有可能怀孕妇女的尿HCG

●在没有明显卒中危险因素的年轻患者测高凝系列

●血型及血交叉

r-tPA静脉注射

●剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）

●10%总量1分钟团注，剩余90%的在60分钟内持续静脉注射完

（见剂量表）

r-tPA静脉注射前后的管理

●入住ICU，第一个24h持续监护

●重要体征监护q15m*2h，接着q30m*6h，q1h*16h

●严格按方案控制血压

●神经检查q1h*24h

●经导管或面罩给氧，SO2>95%

●T>99.4给予扑热息痛650mg po,PRN/q4h, T>102,给予降温毯,避免寒颤

●第一个24h,禁用抗凝和抗血小板药

●除非绝对必须, 第一个24h内避免插Foley尿管、经鼻胃管、动脉导管、中心静脉导管

●神经症状有任何恶化，应立即头颅CT检查

r-tPA静脉溶栓后发生症状性脑出血的处理

●如果怀疑脑出血，立即行头颅CT检查

●请神经外科会诊

●检查血常规、PT、APTT、FIB、D2聚体，2小时重复，直到出血控制

●给予冰冻新鲜血浆2U，q6h*24h

●给予冰冻沉淀物（Cryoprecipitate）20u，1h后如果FIB<200mg/dl，再重复1次

●给予血小板4U

●给予鱼精蛋白

按最近3小时内接受的肝素钠，以100u肝素钠给予1mg鱼精蛋白比例计算，最大剂量100mg，最初10mg在IVP内10Min，观察有无过敏反应。然后用IVP继续用完剩余剂量

●开始密切神经检查，必要时可以针对急性颅内高压进行治疗

●可以给予6-氨基己酸5g 在250ml NS 中静脉1h滴入

r-tPA静脉溶栓后血压的管理

所有r-tPA静脉溶栓的病人将进入ICU/NICU，至少监测24h，推荐使用非侵袭性血压袖套，当要使用硝普钠时可以除外，血压将要根据NINDS试验推荐指南（见下）进行严格控制。另外，