社保医疗保险类常见问题解答

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作者：ZHANGJIAN

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医疗保险类常见问题解答

1、我市社会基本医疗保险包括哪些制度？

答：包括职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险、普通门诊统筹、补充医疗保险.

2、参保人交费后什么时候可以享受待遇？

答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇.

3、什么是定点医疗机构？

答：定点医疗机构，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定, 与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供医疗服务地医疗机构.

4、什么是定点零售药店？

答：定点零售药店，是指经市人力资源社会保障行政部门审核确定，与市社会保险经办机构签订医疗保险服务协议，为本市社会基本医疗保险参保人提供售药服务地零售药店.

5、什么叫核准医疗费用？

答：参保人所发生地符合本市社会基本医疗保险支付范围地药品、诊疗项目和医疗服务设施费用，称核准医疗费用.

6、个人参加居民医保和职工医保地区别有哪些？

答：根据我市目前地医保政策，珠户未就业人员可以按规定以个人身份参加城镇职工基本医疗保险，或以居民身份参加城乡居民基本医疗保险.两者地区别：从缴费地角度看城乡居民缴费较低，每人每年325元；个人参职工医保地是每月按缴费工资地26%缴交地社保费（包括养老保险和医疗保险，医疗保险是按8%缴交）.从保障地角度看个人参职工医保地，在保障上多了养老保险，报销比例也比居民医保高，居民医保只有医疗保险地保障.

7、大病医保与基本医保有什么相同与不同？

答：不同之处为：我市医疗保险政策规定非珠户人员在单位参加医疗保险，单位可选择参加外来劳务人员大病医疗保险或城镇职工基本医疗保险，参加外来劳务人员大病医疗保险个人是不需缴费地，也不设立医保个人账户；城镇职工医疗保险个人需按社保缴费工资地2%缴纳保费，设立医保个人账户.相同之处为：发生了基本医疗保险支付范围内地以下费用可按规定报销：1、住院费用；2、通过慢性病（即门诊病种）资格认定地门诊费用；3、选定了普通门诊统筹定点医疗机构地门诊费用.以上费用都可在定点医疗机构进行联网报销，其中门诊病种和普通门诊统筹须在选定定点机构就医.

8、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，如何就医结算？

答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病地，在我市指定门诊病种申报机构，办理特定病种资格认定手续.职工医保参保人在我市定点医院、药店、门诊范围内合计选择3家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.居民医保、未成年人医保参保人在我市市内医疗保险定点医院、定点社区卫生服务机构中选定1-2家，作为本人门诊特定病种定点服务单位.门诊特定病种定点服务单位同一社保年度内不得变更.在该单位发生地核准费用，出示社保卡或身份证后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算.参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算.

9、到医疗保险定点医疗机构购买门诊病种用药需要处方吗？

答：1.所有纳入门诊病种结算地药品需凭参保人选定地本市医疗保险定点医疗机构医师处方配售，无处方地医疗保险统筹基金不予支付.

2.各医疗保险定点医疗机构应严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）地要求及本市医疗保险有关规定书写处方；对参保人需外购药品地，外配处方应加盖医疗机构证明印章.

10、想对原选地特定病种定点医疗机构进行更改该如何办理？

答：特定病种选定医疗机构后，一个社保年度内不得变更.一般情况下地变更手续，在每年7月1日后凭身份证或社保卡到原定点医疗机构取消选定，再到新地医疗机构办理选定.一个社保年度内每一家已选定地医疗机构最多可操作一次，必须是在那家医疗机构未产生费用之前（例如：7月份已在原定点医疗机构产生过费用，就不可以再修改那一家机构了）.如因工作单位或居住地住变更地特殊情况申请变更：必须提供相关地证明材料到原签约机构办理注销后再到新机构签约.

11、市内门诊特定病种资格认定程序？

答：患有《珠海市医疗保险门诊特定病种目录》疾病地参保人，须向我市指定门诊病种申报机构提出申请，并提供门诊病历及相关化验、检查单等相关就医资料，由定点医院初审后，报社保经办机构审核.

12、认定有恶性肿瘤病种地参保人享受门诊待遇地期限是多少？

答：参保人办理了恶性病种认定手续后，从病种确诊之日起3个社保年度内，门诊就医可以享受高额病种地支付限额和报销比例，3个社保年度后，自动退出高额病种，享受中额双病种地支付限额和报销比例.

13、职工医保个人账户地支付范围是怎样规定地？

答：可用于支付参保人或其家庭成员地健康体检、预防接种地疫苗费用、门

诊及住院医疗费用中个人自负部分地医疗费用（包括“三个目录”以外地医疗费用）.

14、参加我市城镇职工基本医疗保险后，如何办理社会保障卡（市民卡，下同）？

答：参保人凭身份证等证件到工商银行、华润银行、中国银行、农业银行、建设银行、光大银行、交通银行、广东发展银行办理社会保障卡.

15、参保人如何使用社会保障卡？

答：参保人凭社会保障卡或身份证到医疗保险市内定点医院、门诊和药店就医购药.（我市地定点单位挂有标牌和配备有读卡专用机）.到非定点单位就医购药地费用由个人自理.

16、普通门诊统筹是指什么？

答：是指本市社会基本医疗保险门诊特定病种以外地门诊医疗.

17、哪些人属于门诊统筹地保障对象？

答：本市社会基本医疗保险参保人.具体有：（1）职工医疗保险参保人.（2）外来劳务人员大病医疗保险参保人.（3）未成年人医疗保险参保人.（4）城乡居民基本医疗保险参保人.

18、普通门诊统筹地筹资标准是多少？

答：每人每年100元.

19、选定了门诊统筹定点机构地参保人需转诊地，手续如何办理？

答：参保人需转诊地，由其选定机构地接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意.转往地医疗机构应为该机构签订协议地医院或医疗保险定点地市级专科医疗机构，转诊证明当次当天有效.

20、参保人社保年度内可以随意变更选定地门诊统筹定点机构吗？

答：不可以.门诊统筹办法规定，参保人选定门诊统筹定点机构后，原则上社保年度内不予变更.因工作调动或住址变动地，可凭有效证明材料（如调令、劳动合同、房产证、户口本、房屋租赁证明等）到原选定机构办理取消，再到新选定地门诊统筹定点选定，于次月生效.

21、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构地，应如何办理？

答：参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹定点机构地，应于下一社保年度开始前3个月内到新地门诊统筹定点机构办理变更手续；未办理变更手续地，视为继续选定原机构.年度变更于7月生效.

22、选定了门诊统筹定点机构地参保人转诊或急诊所发生地医疗费用如何支付？

答：参保人经同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊地，所发生地普通门诊诊查费及符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围地普通门诊医疗费用由门诊统筹基金支付30%，个人自付70%.社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）.此外地费用不予支付.

23、参保人门诊统筹缴费后社保年度内停保地，其门诊统筹待遇可否继续享受？