医务人员信息登记表 新版
来院人员信息登记及预检分诊表
医疗机构：
基本信息
姓名：性别:年龄:联系方式:
身份证号：
来院是由
口门/急诊就诊口住院口探视口办公口其他______
体征情况
一周内有无发热(体温>37.2C):口否口是
有无以下症状(多选):口咳嗽口咳痰口咽痛口结膜充血口头痛口乏力口肌肉酸痛口腹泻口流涕口其他_______
流行病学情况
请来院人员和院方人员再次确认以下信息(此表作为来院人员进入病区凭单)
一
性别:
年龄:
联系方式:
本人签字确认:2020年___月___日
二
体温和体征: ___0C(口正常口异常)
流行病学史口正常口可疑
如有体温异常或流行病学史可疑等，处理方式为：
院方人员签字 ：2020年___月___日
本人签字确认：2020年___月___日
现场温
_____0C(口正常口异常)院方人员签字确认：2020年___月___日:
若有发热症状，需再填写《重庆市发热病人预检分诊筛查表》 。
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2周内有武汉及周边或其他本地病例报告社区的旅行史或居住史口否口是
2周内曾接触过来自武汉及周边或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者口否口是
有新型冠状病毒肺炎确诊或疑似病例接触史口否口是
有密切接触持续发热（三天以上）病人口否口是
所在社区、楼栋等有聚集性发病口否口是
2周内有入境史或与入境者有密切接触史口否口是
医务人员职业暴露情况登记表
医疗机构名称医务人员职业暴露情况登记表检字号：姓名性别：男女科室：年龄：岁工龄：5年以下、10年以下、15年以下、15年及以上工别：医生、护士、检验人员、护工、保洁人员、废物管理人员、其他联系电话：保健号：针刺伤监测针刺伤日期：年月日接种乙肝疫苗：是否检查日期：年月日 HBsAg：阳性、阴性HBsAb：阳性、阴性HCV：阳性、阴性HIV：阳性、阴性处理办法：休假、复诊、观察、其他接受治疗：HBIG、HB疫苗、其他、HBIG/HB疫苗关联病人资料姓名科室：血标本送检日期：年月日HBsAg：阳性、阴性 HBsAb：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性 HIV：阳性、阴性静脉吸毒：是否血友病：是否相关性行为：是否伤害资料（1）锐器伤：锐器类型：肌内注射针、简单针刺伤、缝合、锐器切割伤清洁情况：清洁、污染锐器名称：实心针、空心针、刀片、玻璃、剃须刀、外科器械、剪刀、其他关联操作：重新盖帽、采血、注射、处理废物、锐器盒、处理织物、剃毛、拔导管、采集导尿管尿、缝合、皮试、实验操作、包扎、其他、清洁设备、处理针、开安瓿、封闭肝素帽（2）粘膜接触：接触物质：血、脑脊液、胸腔积液、腹腔积液、其他接触部位：鼻、口腔、眼、其他关联操作：抽吸、采血、清洁器械、其他保护性措施：保护性眼罩、防护衣、手套、其他保护性措施血液体液暴露情况暴露时从事何种医疗活动：同锐器伤关联操作接受艾滋病培训：是否暴露部位：未破损皮肤、破损皮肤、粘膜接触暴露量与时间：量小时间短、量大时间长器械类型：实心针、空心针、其他污染来源：血液、体液、其他操作程度：表皮擦伤、针刺伤口较深、器械可见血液暴露源严重程度病人姓名住院号：病情：无症状HIV感染、艾滋病病人、不明病毒裁量：拷贝/ml CD4 细胞计数个/cm2HbV：阳性、阴性 HCV：阳性、阴性暴露后处理情况清水冲洗：是否用肥皂：是否挤出血液：是否消毒剂名称：75%酒精、0.5%碘伏、0.5%洗必泰酒精、其他冲洗溶液：0.9%氯化钠、清水、其他冲洗时间：备注：使用药物名称1：剂量：使用药物名称2：剂量：使用药物名称3：剂量：更改用药情况：不良反应：有无肝功能：正常、不正常开始用药时间：年月日持续用药时间：临床观察四周内出现急性感染症状：是否具体症状及持续时间：其他：暴露后血清学检查即刻检查日期： HIV： HBV： HCV：4周后检查日期： HIV： HBV： HCV：8周后检查日期： HIV： HBV： HCV：12周后检查日期： HIV： HBV： HCV：6个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：12个月后检查日期： HIV： HBV： HCV：结论暴露后感染HIV: HBV与HCV感染情况：填写日期：年月日填表人(该表由医院感染控制科填写、留存)。
医务人员职业暴露后个人登记表
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机）___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ （1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。
不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。
一线医务人员登记表(模板)
姓 名
性别
出生
年月
工作单位
现有专业技术资格
取得资格
时间
疫情防控岗位
认定一线
时间及
工作天数
简述一线工作情况
本人承诺：此次申报为首次以一线医务人员身份报评，所提供的信息真实准确。如有不实或违反有关规定造成的后果，自愿按有关规定接受处理。
承诺人：
年 月 日
所在单位
意见
情况属实
单位负责人（签字） （盖章）
年 月 日
市级卫生行政部门意见
情况属实
（盖பைடு நூலகம்）
年 月 日
疫情防控岗位选填：①接诊、②筛查、③检查、④检测、⑤转运、⑥治疗、⑦护理、⑧流行病学调查、⑨医学观察、以及直接进行⑩病例标本采集、⑪病原检测、⑫病理检查、⑬病理解剖
医务人员职业暴露登记表
锐器伤时的操作
锐器伤时的动作
⑴一般丢弃注射针
⑴采血
⑴打开针头套Байду номын сангаас
⑵留置针
⑵拔针
⑵未对准或戳破
⑶头皮针
⑶手术
⑶加药时
⑷缝针
⑷配制液体
⑷套回针头套
⑸真空采血器
⑸注射
⑸分开针头及针筒弯曲或折断针头
⑹外科器械
(6)整理或清洗器械
⑹他人之意外扎伤
⑺玻璃物品
(7)放置导管等
⑺分合器械如装上或取下刀片
⑻其它(请详述)：
⑴手术（）
⑴无任何防护（）
⑵破损皮肤（）
⑵注射（）
⑵戴罩（）
⑷其它（请详述）：
⑶拔针（）
（3）戴帽子（）
暴露方式：
⑷采血（）
⑷戴单层手套（）
⑴锐器伤（）（2）粘膜接触（）
⑸导尿（）
⑸戴双层手套（）
⑶其他（请详述）:
⑹吸痰（）
⑸戴防护眼镜（）
暴露源：
⑺气管插管（）
（6）戴防护面罩（）
⑴血液（）⑵分泌物（）
⑻整理或清理器械
（）
⑺穿隔离衣 （）
⑶体液（）⑷排泄物（）
⑼其它（请详述）：
⑻穿手术衣（）
⑸含有血液的医疗器械/物品（）
⑼其它（请详述）：
⑹含有体液的医疗器械/物品（）
暴露后处理：⑴挤血；⑵冲洗；⑶消毒；⑷咨询感染管理科或感染科；（5）其他：
暴露次数：⑴首次受伤；⑵曾经暴露（总共次数次）
医院
三、锐器伤事件描述
医院
医务人员职业暴露登记表
一、基本资料记录编号
医务人员资料
科室：姓名：性别：
职称：
医疗工作者出入登记表
医疗工作者出入登记表
1. 背景
为了管理医疗机构内外部人员的出入，加强对医疗工作者的管理与监控，制定医疗工作者出入登记表，以便记录和追踪他们的活动。
2. 目的
通过医疗工作者出入登记表的实施，达到以下目的：
- 提高医疗机构的运营和安全管理水平；
- 加强对医疗工作者的管理和监控；
- 提供出入登记的准确数据，以便追踪和调查相关事件。
3. 登记表内容
医疗工作者出入登记表应包括以下内容：
- 医疗工作者姓名；
- 工作者所属部门或单位；
- 出入时间及日期；
- 出入目的；
- 刷卡记录或签名确认；
- 备注（可用于记录特殊情况或说明）。
4. 使用方法
医疗工作者在进入或离开医疗机构时，需在登记表上填写以下
信息：
- 姓名；
- 部门或单位；
- 出入时间及日期；
- 出入目的。
医疗工作者可以选择刷卡或签名确认方式作为出入登记的凭证。
5. 登记表保存与查阅
医疗工作者出入登记表应由医疗机构的安全管理部门负责保存和管理。
登记表应保存一定的时间，以便后续的查阅和追踪。
6. 隐私保护
在管理医疗工作者出入登记表时，应遵守相关隐私保护法律法规，并采取措施保护登记表中的个人信息安全。
7. 审查与改进
定期对医疗工作者出入登记表的使用情况进行审查，发现问题及时改进和完善登记表的内容和使用方法。
---
以上为医疗工作者出入登记表的相关内容。
请相关人员合理使用和管理该登记表，以达到提高医疗机构管理水平和确保医疗工作者安全有序出入的目标。
医务人员入职登记表模板
证书编号
取得日期 取得日期
语言水平 计算机能力
外语 普通话
其他
起止时间
级别 级别 级别
从高中学历开始填写 院校名称
口语水平 口语水平 口语水平
学历
专业 职称
学习经历
工作经历
起止时间
从最近的工作经历填写 工作单位
职务
部门 工作性质
家庭情况
姓名
年龄
称谓
工作单位
职务 联系电话
本人声明 本人保证以上信息真实，如有隐瞒或提供虚假信息，所造成的一切损失由本人承担。 备注
医务人员入职登记表
入职岗位：
姓名
性别
民族
政治面貌
学历
学位
婚姻状况
健康状况
籍贯
身份证号
家庭地址
通讯地址
人事档案存放单位
户口所ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地
人员类别
技术职称
技能证书
技术职称
户口类型
入职日期： 出生日期 党（团）时
间 专业 血型 □城镇 □非城镇
邮编
联系电话
现为何种劳动关系
现居地地址
专业类型
获得日期
证书编号
获得日期
医务人员针刺伤登记表
医务人员针刺伤登记表
1．医务人员个人资料
姓名性别年龄工别工龄
所在科室工号联系电话：
2．针刺伤情况
针刺伤发生日期年月日接种乙肝疫苗□是□否
检查日期2017 年 4 月 3 日
HbsAg □阳性□阴性HbsAg □阳性□阴性
HCV □阳性□阴性HIV □阳性□阴性
处理办法：□休假□复诊□观察□其他
接受治疗：□HBIG □HB疫苗□其他
3．关联病人资料
姓名病室/床位血标本送检日期年月日
HbsAg □阳性□阴性HbsAg □阳性□阴性
HCV □阳性□阴性HIV □阳性□阴性
危险因素：□静脉吸毒□血友病□相关性行为
4．伤害资料
（1）锐器伤
锐器类型：□肌内注射针□简单刺伤□锐器切割伤
□清洁□污染
□实心针□空心针□刀片□玻璃□剃须刀□外科器械□剪刀□其他
关联操作：
□重新盖套□采血□注射□处理废物□锐器合□外理织物□剃毛□拔导管□采集导尿管尿□缝合□皮试□实验操作□包扎□清洁设备□处理针□开安瓿□封闭肝素帽□其他
（2）粘膜接触：
接触物质：□血□脑脊液□胸腔积液□腹腔积液□其他
接触部位：□鼻□口腔□眼□其他手部
关联操作：□抽吸□采血□清洁器械□其他
5．保护措施
□保护性眼罩□保护（防护）衣□手套□其他。
医务人员职业暴露后个人登记表【范本模板】
医务人员职业暴露后个人登记表
填表人_____________________ 联系电话（手机)___________________
填表时间_____________________ 审核时间___________________
审核人_____________________ 联系电话（手机）____________________ (1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测(或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验）,该血清留样备用。
如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果,则应加以记录。
暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。
结果填写在报来的上述表格内。
（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。
（3）小型事故可在紧急处理后,立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当.不采取暴露后预防用药者,也要定期检测HIV 抗体，检测时间同前。
医务人员职业暴露情况登记表
医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。
暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。
完整版)表全医务人员职业暴露登记表
完整版)表全医务人员职业暴露登记表一、基本情况发生职业暴露时间：年月日时分姓名：性别：年龄：工龄：科室：职业：1.护工2.护士（正式XXX实）3.医技人员4.行政管理5.保洁员6.医生（正式/合同/进修/实）发生时间：年月日地点：暴露时从事何种工作：拔针、清理废物、手术缝合、穿刺、抽血、其他简述暴露过程：1.接触暴露：皮肤无破损、有破损、粘膜2.暴露方式：针刺伤或锐器割伤、其他方式（抓伤、咬伤、破损、出血）3.暴露器械种类：锐器、血液、体液暴露时是否带手套：是/否暴露发生时有误不正确的操作：是/否丙肝感染或携带者：是/否既往传染病史：1.HIV感染或携带者：是/否2.乙肝感染或携带者：是/否暴露前接种乙肝疫苗：是/否是否产生抗体：HBsAb=注射时间：5年/>10年暴露后采取预防措施：1.检测HBsAb=2.无需采取措施3.接种乙肝疫苗4.接种乙肝疫苗+HBIG二、暴露源（病人）情况暴露源姓名：性别：年龄：住院号：门急诊号：暴露源：血液、体液、分泌物、排泄物、含有体液/血液的医疗器械、含有体液/血液的物品暴露源疾病情况：乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、不清楚三、暴露后紧急处理1.清水冲洗：是/否2.肥皂水冲洗：是/否冲洗时间：分钟3.流水冲洗伤口处血液：是/否4.药物（碘伏、酒精）消毒：是/否3.其他液体：是/否冲洗时间：分钟皮肤粘膜1.生理盐水：是/否2.清水：是/否四、评估锐器物种类：1.注射器针头2.头皮针/输液器针头（采血针）3.套管针（芯/导管丝）4.套管针5.特殊穿刺针6.检查探针7.缝合针8.针灸针9.手术刀/剪刀10.手术钳/血管钳11.玻璃或其他锐器伤最初使用目的：1.各类皮下注射伤害发生的操作环节：1.检查/治疗时病人躁动时受伤程度：轻度1.给针尖套帽或安瓿时表皮刺伤，未出血或滴出血2.经皮注射拔出针头3.抽取药液时/静脉加药时4.分离针头与注射器时5.静脉封管时/安装针头时中度皮肤刺伤，有流血6.抽取体液或组织标本7.换输液瓶时、输液结束拔针时8.抽取末梢血9.抽取末梢血10.冲洗/切开/11.其他8、在进行活检或将血标本注入试管时，需要注意避免重度出血。
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医师执业证编号
执业范围 大型上岗证取得时间 母婴技术合格争取得时间 放射工作人员证取得时间 联系电话
从中学起填写
执业地点 证书编号 证书编号 证书编号 联系地址
时间—发证机关 发证机关
个 人 简 历
职 称 晋 升 情 况
填表说明：本表填写完成后，随表附毕业证、学位证、医师资格证、医师执业证、职称证、身份证及其它与医疗工作有关的 证书复印件及原件交医务科，证件原件审核后退回。
中山大学附属第五医院医务人员信息登记表
科 室： 姓名
工号
性别
填表时间：
民族
籍贯
婚姻情况
政治面貌 来院时间
行政职务 从事专业
身份证号 编制
正式/聘用/流动
近期免冠2寸彩照
技术职称
参加工作时 间
最高学历
获得时间 原工作单位 毕业时间
聘任职称 毕业学校
最高学位
学位获得时间
获得医师资格证时间
医师资格证编号
获得医师执业证时间
中山大学附属第五医院医务人员信息登记表
外进 出修 学情 习况
新及 业创 务造 技发 术明
学 术 团 体
医 疗 缺 陷 发 生 情 况
奖 惩 情 况