内科疾病鉴别诊断

内科常见病鉴别诊断

一、急性上呼吸道感染鉴别诊断：

????? （一）、过敏性鼻炎：临床上很象“伤风”，所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1－2h痊愈。检查：鼻粘膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸粒细胞增多。

???? （二）、流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。

???? （三）、急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。

二、急性支气管炎鉴别诊断

（一）、上呼吸道感染：鼻咽部症状为主，一般无咳嗽、咳痰，肺部听诊无干湿罗音。

（二）、流行性感冒：为流感病毒引起，起病急骤，呼吸系症状相对较轻。全身中毒症状明显如高热、头痛、全身痛，进而衰竭等，有流行趋势。较易与急性气管－支气管炎区别。

三、慢性支气管炎鉴别诊断

（一）、支气管哮喘：喘息型慢性支气管炎应与支气哮喘鉴别，后者多在青少年发病，可有家族史与过敏史，临床上以喘息为主，咳嗽较轻，到后期合并慢支可有较重的咳嗽、咳痰。支气管哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，发作缓解后可恢复正常。支气管扩张药物可控制哮喘发作。以上诸点可与喘息型慢性支气管炎相区别。此两种疾病典型病例区别较易，但支气管哮喘后期，常合并慢性支气管炎，两者鉴别则较难。目前有人认为喘息型慢性支气管炎的实质是慢性支气管炎合并哮喘。

（二）、肺结核：虽有慢性咳嗽和咳痰，但不如慢性支气管炎严重。肺结核常有较典型的低热、盗汗、消瘦、全身不适等结核中毒症状，咯血较慢性支气管炎多见，痰检可见抗酸杆菌。

（三）、支气管扩张症：具有慢性咳嗽，但病人有大量脓痰，反复咯血等特点，查体肺部可闻及固定性湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像，支气管碘油造影可确诊。

（四）、肺癌：多发生于40岁以上男性，有长期吸烟史者，若有刺激性咳嗽伴有痰中带血。X线检查可发现块状阴影等，痰查癌细胞或支气管镜活检可以明确诊断。

四、阻塞性肺气肿鉴别诊断：

???? （一）、支气管哮喘?：喘息型慢性支气管炎应与支气管哮喘相鉴别。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史，喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。????（二）、支气管扩张??：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多、少不等的咯血史。肺部以湿啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。

????（三）、肺结核?：?肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状，如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等。

经X?线检查和痰菌检查可以明确诊断。

??? （四）、肺癌?：患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。以抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，查痰脱落细胞经纤支镜活检一般可明确诊断。

五、慢性肺原性心脏病鉴别诊断：

（一）、冠状动脉硬化性心脏病：冠状动脉硬化性心脏病与肺心病均多发生于40岁以上的患者，若冠心病患者同时伴有老年性肺气肿使鉴别诊断更加困难。但冠心病有心绞痛史，心室肥大多为左心室肥大及左心衰竭。心电图可呈现典型ST～T波改变，室性心律失常多见，而肺心病房性心律失常较为常见，随着呼吸衰竭与肺部感染的控制，心律失常可消失。肺心病心电图如出现QS、QR等图形时，应密切观察图形演变过程，并参考血清酶谱分析与心肌梗塞相鉴别。冠心病无明显低氧血症及高碳酸血症，此项亦是两者鉴别之要点。

（二）、风湿性心脏病二尖瓣狭窄本病有肺动脉高压及右室肥大，常伴有支气管、肺部感染易与肺心病相混淆，但本病的舒张期隆隆样杂音具有鉴别诊断意义，患者多有风湿热史，X线检查同时可见右心室肥大及左房扩大。本病患者有周围性紫绀，但血气分析PaO2可正常，动静脉氧分压差加大，有别于肺心病。

六、支气管扩张症鉴别诊断：

（一）、慢性支气管炎：本病是中老年常见病，虽有慢性咳嗽，但反复咯血不多见，尤其是大咯血更少见。湿罗音多在两肺底及后背下部闻及，咳后可消失，不固定。

（二）、肺结核：虽有慢性咳嗽及反复咯血，但肺结核较支气管扩张咳嗽的轻，并且无大量脓痰，肺结核常有全身结核中毒症状，如低热，盗汗、食欲下降、消瘦等，X线检查可见结核病灶多在两肺上野。痰中可查到抗酸杆菌。在鉴别诊断中，应注意肺结核病灶纤维化、瘢痕化牵拉局部支气管，可引起结核性、局灶性支气管扩张，其内的小血管可遭损害，可反复咯血。结核性局灶性支气管扩张多在肺上野结核病灶附近。

（三）、肺脓肿：起病较急，全身中毒症状明显，如畏寒、高热，精神不振，食欲差。突然咳出大量脓臭痰，X线检查可见密度较高的炎症阴影，其中可见伴有液平面的空洞，抗生素治疗可使炎症消退。

（四）、先天性肺囊肿：肺部X线检查可见多个边缘清楚，壁较薄的圆形阴影，其周围无浸润病变，支气管碘油造影有助于诊断。

七、肺炎球菌肺炎鉴别诊断：

（一）、干酪型肺炎：即大叶浸润型肺结核，有时酷似肺炎球菌肺炎，其不同点是：病程长，有结核中毒症状；常侵犯上叶并出现空洞和支气管播散；痰涂片抗酸杆菌阳性。

（二）、早期急性肺脓肿：肺脓肿早期患者症状及X线均与肺炎球菌肺炎相似，但具有：病程中均出现大量脓臭痰并常伴咯血；肺内出现空腔和液平；病程长，完全吸收需6周以上。

（三）、其他感染性肺炎：金黄色葡萄球菌肺炎病情重，常伴脓毒血症，并有多发迁徙性病灶和多量脓痰；革兰阴性杆菌肺炎如克雷伯杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌肺炎多发生于慢性心肺疾病、年老体弱和免疫功能低下的患者，且多为医院内感染，确诊有赖于痰和血培养细菌分离；支原体肺炎较多见，一般病情较轻，血清学检查及病原体分离有重要鉴别价值。

（四）、肺癌：支气管癌可并发阻塞性肺炎，也多呈段叶分布，其特点为：常在同一部位反复出现炎症且消散缓慢；于肺门附近常见团块阴影，易发生肺不张；反复查痰可发现癌细胞；纤维支气管镜可窥见支气管内新生物，同时作活检多可确诊。