感染性腹主动脉瘤的手术治疗(2020完整版)

感染性腹主动脉瘤的手术治疗（2020完整版）

感染性腹主动脉瘤（infected Abdominal aortic aneurysms，IAAA 或mycotic abdominal aortic aneurysms，MAAA）是指伴有瘤壁微生物侵袭的肾动脉以下的腹主动脉瘤[1]，占腹主动脉瘤的0.7%~2.6% [2]。感染性腹主动脉瘤因发病率低，治疗效果差，目前尚无首选治疗方式。外科治疗经典手术方式是切除感染性动脉瘤，彻底清除邻近的感染坏死组织，实施解剖或非解剖途径的人工血管移植术[3]。近年来，随着腔内血管外科技术的逐渐进步，正逐步取代传统开放手术，成为大多数腹主动脉瘤患者的首选治疗方式[4]。不少学者将腔内治疗应用于感染性腹主动脉瘤，并且取得了一定的疗效[5]。临床工作中，仍有不少问题存在争议。

1.手术时机的选择：

对于感染较重，高热及未能控制的脓毒血症患者，手术时机的选择目前尚无标准，对于MAAA 累及邻近脏器、或伴有大出血（包括动脉瘤破裂、消化道出血）、全身感染症状明显且全身情况不良者，尽快手术对多数患者为首要选择[6]。

有研究表明，对于MAAA 尚未破裂或者瘤体比较小者，在选择手术时机的同时预计瘤体破裂的风险对患者病情的主要因素影响比较小时，先给予抗生素抗感染治疗，待全身和局部感染好转后再进行手术治疗，可能

减少术后并发症的发生率[7]。但是，在抗生素抗感染治疗期间，存在动脉瘤突发破裂的可能。术前积极处理，可以创造最佳手术时机，是成功进行感染性腹主动脉瘤外科手术治疗的基本要素，也是降低术后再发感染的主要手段，但患者生存率取决于快速的诊断和及时的手术治疗。笔者认为，应该综合考虑患者的全身情况，如感染严重程度，血压控制情况，动脉粥样硬化情况，基础疾病等，若瘤床无严重化脓，动脉粥样硬化程度轻，血压控制可，可以考虑先控制感染后延期手术，如果患者瘤床周围感染严重，有破裂症状（腹痛、CTA提示破裂征象等）或已发生破裂，一旦确诊，尽早手术。

2.抗生素的使用

早期应用足量的抗生素治疗和术后严格地应用静脉联合口服抗生素

治疗尤为关键，特别对于进行腔内治疗的术后患者，因感染灶未清除，支架移植物与感染灶直接接触，抗生素治疗成为控制感染的唯一有效手段并且决定手术成功与否[8,9]。

MAAA 患者应用抗生素治疗期间，需要定期复查血常规、血培养、C 反应蛋白、血沉及CTA检查等，全面了解治疗的情况，有利于及时调整抗生素的剂量及种类；对于出院患者，更加需要及时复查，了解用药的效果和确定停药的时机[10]。

对于治疗时间窗，目前普遍认为MAAA 患者应用抗生素治疗需要贯穿于治疗的整个过程。有学者建议腋股旁路术联合清创术或清创术联合原位动脉重建术术后给予静脉点滴抗生素4~8 周，之后口服抗生素2~6个月[11]，也有建议终身使用抗生素的报道[12]。患者如果存在感染复发或者移植物感染时，需要终身予以抗感染治疗[13]。目前文献报道的腹主动脉瘤大部分来自于台湾地区，文献报道对于无需急诊手术的患者，术前抗生素治疗2-6周[14]。AHA推荐对于开放性行腹主动脉置换的患者抗生素治疗6周-6月（IIb，B）。ESVS则推荐6-12个月，甚至终生监视（IIa，C）。

有文献报告出院后不使用抗生素的清创术联合原位动脉重建术的远

期疗效并不低于终身使用抗生素［15,16]。长期使用抗生素预防感染复发及降低手术并发症方面的疗效不肯定，而又可能导致细菌耐药及二重感染问题（尤其对老年患者、糖尿病患者、免疫抑制状态的患者）及脏器损害等，对无感染证据的患者无必要终身使用抗生素［15］。

笔者认为，对于瘤体周围感染较轻的患者，在充分抗感染治疗，感染已经得到控制的基础上，不论外科解剖旁路、解剖外旁路及介入治疗均有良好的疗效，但以此为依据，将介入治疗扩大到感染较重的患者显然是不合适的。支架置入治疗及原位重建不符合外科清创以控制脓肿以及在感染区以外行动脉旁路的原则，这是随访中可能出现持续感染甚至再发感染的主

要原因。也是不少学者提出终生抗感染治疗的依据。因此，笔者建议长程抗感染治疗。

3.手术方式的选择：

目前感染性腹主动脉的治疗方式多种多样，包括：解剖外途径血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔内隔绝术（EVAR）。其中解剖外途径血管重建包括腋动脉双侧股动脉人工血管旁路移植术和腹膜后解剖外旁路术。

Lvika等统计了2006到2016欧洲6个国家187例感染性感染性腹主动脉瘤，其中EVAR占42.8%（80例），人工血管占27.3%（51例），各种生物移植物占29.9%（56例）[17]。

台湾Lai 等统计了226 例感染性腹主动脉瘤患者的手术方式，其中行原位血管重建术占64%，解剖外途径血管重建占34%，腔内治疗占2%[11]。

最新的NICE(National Institute for Health and Care Excellence)指南建议[18]，对于能够耐受开放手术的患者，不建议使用腔内治疗，因

为腔内治疗的远期疗效（>8年）劣于开放手术治疗[19]。但是，对于感染性腹主动脉瘤，因存在感染这一特殊因素，目前尚无指南建议。

覆膜支架腔内隔绝术创伤小，手术时间短，其治疗感染性腹主动脉瘤的有效性已经被不少学者公认[20-25]。然而，再感染率风险高及感染相关死亡率高仍是其主要问题[20-23]。

Sedivy 等［26］对31例MAAA患者实施腔内治疗，术后30天死亡率19%，1年死亡率50%，3年死亡率59%。Kritpracha 等［27］对21例MAAA患者实施腔内治疗，住院死亡率19%，术后18 个月死亡1例，1例于腔内隔绝术后4周转开放手术。

随着腹主动脉瘤腔内隔绝术手术成功率越来越高，治疗适应症被逐渐放大，超适应症治疗病例越来越多，但随着治疗病例的增多，于此同时，再干预病例也越来越多。对于感染性腹主动脉瘤同样如此，由于腔内治疗病灶未能彻底清除，术后长期随访过程中，发现远期与支架相关感染（支架周围感染）病例越来越多。此类病例是否与支架有关，目前尚无定论，但与此相关的严重并发症引起我们的再思考。