甲状腺功能检查报告单模板

甲状腺功能检查报告单模板

检查日期：[填写日期]

病人姓名：[填写姓名] 性别：[填写性别] 年龄：[填写年龄] 就诊号：[填写就诊号]

临床信息

[填写临床信息，包括症状、体征等]

甲状腺功能检查结果

甲状腺激素检测

- 甲状腺刺激素 (TSH)：[填写结果] 正常范围：[填写正常范围]

- 游离甲状腺素 (FT4)：[填写结果] 正常范围：[填写正常范围]

甲状腺抗体检测

- 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）：[填写结果] 正常范围：[填写正常范围]

- 甲状腺球蛋白抗体（TGAb）：[填写结果] 正常范围：[填写正常范围]

彩色多普勒超声检查

[填写彩色多普勒超声检查结果，包括甲状腺结节、囊肿等]

诊断说明

[填写诊断说明，包括甲状腺功能状态、异常情况等]

治疗建议

[填写治疗建议，包括药物治疗、手术等]

注意事项

[填写注意事项，如复查时间、饮食注意等]

以上结果仅供参考，具体诊断和治疗请咨询医生。

请注意保留此检查报告单，并随身携带。

如有疑问，请及时联系医生。

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医院/诊所盖章

日期：[填写日期]

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以上为甲状腺功能检查报告单模板，如需具体诊断和治疗，请咨询医生。

请妥善保管此报告单，如有遗失造成的一切后果由本人负责。