最新医院药品购买申请表
医院药品购买申请表
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
XXX医院药品采购申请表
填表日期： 年 月 日
药品通用名称：
药品规格：
包装规症：
其它：
本院是否现有同类药物： 是□ 否□
同类药品名称
规格
药品对比优点
承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
临时购药申请表.新版
科室主任签名： 中心主任签名：
签名：
年月日 年月日
年月日
注：1、临时申购药品系科室针对个别病人特需而申请购买，科室必须 负责所购药品的使用，防止过期失效，如过期失效由申购科室承担相关 责任。采购人员完成采购填写采购时间后将此表交药剂科登记。 2、医疗业务管理中心主任不在岗时由副主任审核。
成都平安医院临时购药申请表
申请科室 用药患Biblioteka 诊断患者姓名药品名称 商品名 规格
住院号
单位
数量
用法用量 及使用途径
申请临时采购 理由或情况说 明
申请人签名：
年月日
申请科室意见
科室主任签名：
年月日
医保类型
甲类（ ) 乙类（ ） 自费（ ）
院内同类品种名称：
剂型： 规格： 医保类型：
药剂科审查意见 医教部主任 分管领导审核 采购完成时间
XXX医院新药引进申请表
XXXX医院新药引进申请表医院新药、特药药学评估评估日期：年月日医院新药、特药审批一、药剂科主任意见二、药事管理委员会意见三、院长或主管副院长意见医院新药、特药临床使用观察医院新药、特药临床使用期药学评估药品名称：规格：单价：生产厂家：供货单位：1.疗效及安全性评估2.制剂稳定性评估3.评价人：评价日期：年月日医院特殊药品引进申请表医院药品安全性再评价药品名称：规格：生产厂家：供货单位：一、ADR核实及临床调查（预警编号：）二、安全性再评价与处理意见：评价日期：年月日医院新药、特药形式筛查1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件（□企业□国家零售价：实价：扣率％：）3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。
5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种6.查HIS系统同类品种名称与规格：结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料签名：年月日优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。
严控品种：①质量标准有缺项的。
②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的；③辅助药品、同类品种多的。
④严格管理的二～三线抗菌药物。
不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家或供应商在我院有不良记录。
结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项签名：年月日。
医院新药申请表及承诺书
**医院临床科室新药申请廉洁承诺书为了严把新药准入关,坚决抵制医药购销中的不正之风，医院药事管理与药物治疗学委员会成员和各临床科室专家将严格遵守廉洁自律承诺，承诺内容如下：1、加强廉政建设,增强自身的法制观念和反腐能力，廉洁行医。
2、坚持原则,秉公办事,自觉抵制医药购销中的不正之风,做到:不接受药品经销商送的礼金礼品、有价证券、购物券、回扣、佣金;不私下接触、参与宴请和娱乐活动;不索要好处费、赞助费和宣传费:不代支付旅游费用、报销各种消费凭证。
3、拒绝药品经销商给予的礼金、有价证券等,无法拒绝的应及时上交医院纪检监察部门,按有关规定处理。
4、作为新药引进的申请人,我保证所申请的新药_______ 等 __ 个品种（见申请表）是我科室专业治疗必须的,并对所在科室所申请新药的合理使用进行监督管理,若发生所申请新药临床不合理应用及其它违规、违纪行为,本人愿承担监督管理等相关责任。
5、本承诺书一式二份将留存院监察室、药剂科存档。
承诺人：年月日**医院新药引进申请表申请科室：联系电话：受理编号：药剂科技术审核意见：（包括但不限于：该药是否在治疗指南中被推荐使用？对专科疾病治疗在疗效、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势；能否替代在用的同类品种？）审核结果：□通过□不通过药剂科评审专家签名：（至少需三人以上）年月日药事管理与药物治疗学委员会意见：参会委员：共（）名评审结果：共收回选票（）份，通过（）票，不通过（）票。
评审决议：□通过□不通过药事管理与药物治疗学委员会（签章）：年月日欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等打造全网一站式需求。
药品申请表
申ห้องสมุดไป่ตู้人签字：
意见：
科主任签字：
意见：
医务科长签字：
意见：
分管院长签字：
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
汶上惠康医院新药采购申请表
申请日期：年月日
药品通用名：
规格：
申请数量：
药品适应症：
药品作用机理：
其他：
本院是否有同类药物：是否
同类药品名称
规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料真实，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守《汶上惠康医院工作制度》的要求，并承担违规导致的相关责任。
药品采购申请表
申请人职 称电 话
通用名称批准文号处 方作用与用途剂 型规 格采购价
企业名称地 址联系人联系方式企业名称地 址
联系人联系方式
主任： 年 月 日
专家： 年 月 日药剂科意见：
主任： 年 月 日药物治疗和药事管理委员会意见：
申请科室主任意见：
主任： 年 月 日
中医专家意见： GSP证书类别
证书编号
申请新药理由（请着重描述与在用品种比较的优势）
职 位经营许可证签发部门
证书编号GMP 证书类别
证书编号药品销售商信息
职 位生产许可证签发部门证书编号零售价
药品生产商信息
给药途径包 装
新药基本信息
商 品 名 质量标准编号
新药采购申请表
受理编号： 受理日期： 年 月 日。
医院临购药品申请审批表模板
申请医师
所在科室
联系电话
药品通用名
剂型规格
药品放置部门
门诊药房□中心药房□
请购数量
申购类型：（1）单个患者使用□ 患者姓名：住院号：
临床诊断：预计疗程：
（2）申请批量采购□
申请原因(简要说明用药的紧迫性、必要性、不可替代性或治疗优势，相关支撑材料请附后)：
①患者病情或疾病简述
②治疗必要性简述
采购价格
生产厂家
供应公司
采购人
采购日期
复核人
备注：若出现断货情况，由采购人电话通知申请科室。
医院临购药品申请审批表
填表说明：申请原因需简要写明用药的必要性、不可替代性或治疗优势，科室对临购药品使用合理性的论证情况，单个患者申购须注明目前病情及治疗方案；首次临购提供的支撑材料需符合药品临床综合评价的要求。申请科室负责完成基本申请信息填写后递交药品采购办。
平台中标最低价：
审核人员：年 月 日
②药学评价（限批量申购）：
临床药师： 年 月 日
③药学部意见（限批量申购）：药学部负责人：年 月 日
④药品采购办意见：
办公室负责人：年 月 日
⑤医务处意见：
医务处负责人：年 月 日
主管院长意见：主管院长： 年 月 日
⑦药事会主任意见：药事会主任： 年 月 日
采 购 情 况
③员论证意见及签字(仅首次申购时填写)：
年 月 日
科室主任或临时负责人意见及签字：年 月 日
审 核 意 见
①药品采购管理办公室初审：本年度第 次申购。
中标情况：中标□不中标□；医保状态：甲类□乙类□自费□；院内是否有同品规：是□否□；申购理由是否成立：是□否□；是否有适应症：是□否□；目前库存情况：有库存□无库存□
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规格
药品对比优点
承诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守院内规定的各项制度要求，并承担违规导致的相关责任。
申请科室：
申请人：
科主任意见：
科主任签名：
院药委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□不通过□
பைடு நூலகம்备注：
手工艺制品是我国一种传统文化的象征，它品种多样，方式新颖，制作简单，深受广大学生朋友的喜欢。当今大学生的消费行为表现在追求新颖，追求时尚。追求个性，表现自我的消费趋向：购买行为有较强的感情色彩，比起男生热衷于的网络游戏，极限运动，手工艺制品更得女生的喜欢。药品作用机理：
药品适应症：
其它：
本院是否现有同类药物：是□否□
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
司各庄镇中心卫生院药品采购申请表
木质、石质、骨质、琉璃、藏银……一颗颗、一粒粒、一片片，都浓缩了自然之美，展现着千种风情、万种诱惑，与中国结艺的朴实形成了鲜明的对比，代表着欧洲贵族风格的饰品成了他们最大的主题。填表日期：年月日
除了“漂亮女生”形成的价格，优惠等条件的威胁外，还有“碧芝”的物品的新颖性，创意的独特性等，我们必须充分预见到。药品通用名称：
药品规格：
“碧芝自制饰品店”拥有丰富的不可替代的异国风采和吸引人的魅力，理由是如此的简单：世界是每一个国家和民族都有自己的饰品文化，将其汇集进行再组合可以无穷繁衍。包装规格：
调研要解决的问题：
（一）对“漂亮女生”饰品店的分析
（4）信息技术优势但这些困难并非能够否定我们创业项目的可行性。盖茨是由一个普通退学学生变成了世界首富，李嘉诚是由一个穷人变成了华人富豪第一人，他们的成功表述一个简单的道理：如果你有能力，你可以从身无分文变成超级富豪；如果你无能，你也可以从超级富豪变成穷光蛋。申请目的