危重患者血糖管理2015年
危重症患者的血糖精细化管理
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
1
低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关
• 与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（ <4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加
• 死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高
危重症患者的血糖精细化管理
重症医学科：王官欣
主要内容
ICU血糖管理的重要性 ICU精细化血糖管理的实现
2
ICU血糖管理的重要性
高血糖
低血糖
血糖 波动
血糖控制欠佳
感染风险增加
住院时间的延长
死亡风险增加
3
ICU高血糖常见患者类型
糖尿病患者
已知糖尿病或新 诊断糖尿病患者
住院相关高血糖患者
治疗因素
外源性糖皮质激 素、全肠外营养 、肠内营养、拟 交感神经药物和 免疫抑制剂等
比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：
血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高
在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当 血糖≥3.3mmol/L不且同血＜糖5范.5围m时m的o死l/亡L率时，患者死亡率高达 54%，60% 而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%
54%
50%
死亡率（%）
40%
30%
20%
10%
0% <5.5
5.6-6.6
6.7-7.7 7.8-9.9
≥10
平均血糖范围（mmol/L）
Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290
围手术期血糖管理
01 增加围手术期并 发症及住院时间
03 增加术后感染
02 增加死亡率 和发病率
HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症增加
• 围手术期并发症与患者HbA1c水平相关，HbA1c≥6.5%的患者围手术期并发症发 生率显著增加
围手术期并发症发生率(%)
14
12
P=0.03
12.2
10
8.7
8
2015 Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南
推荐等级
1C
1B
1A 1B 1A 1C
围手术期血糖管理流程
术前准备及评估
• 详细病史及体格检查 • 确定糖尿病分型及其治疗方案， • 评估患者血糖控制情况、及并发症情况 • 术前监测血糖，每天至少3-4次/天 • 糖尿病患者手术最好安排在上午
围手术期患者血糖控制未得到足够的重视
——对70名临床医生的问卷调查
高血糖治疗的重要性 危重病人
非危重病人 围手术期
目标血糖（mg/dl） 危重病人
非危重病人 围手术期
非常重要
94% 58%
79%
80-110 73% 40%
48%
一般重要
6% 42%
21%
111-180 25% 56%
40%
完全不重要 ··· ··· ···
外科和icu糖尿病住院患者血糖管理指南推荐内容推荐等级当患者转入麻醉恢复室时应监测血糖1b监测频率根据手术过程中的监测频率而定1c胰岛素给药剂量计算方式如表所示见下页1b血糖180mgdl时应每小时检测血糖1c如血糖控制无改善建议参照更高体重等级进行剂量调整1c如应用常觃胰岛素短效每46小时检测血糖1c如应用门冬胰岛素赖谷胰岛素或赖脯胰岛素速效每24小时检测血糖1c体重等级80kg体重等级8199kg体重等级100kg血糖mmoll胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射胰岛素单位皮下注射1800单位0单位0单位1812001单位2单位4单位2012502单位4单位6单位250启用胰岛素泵启用胰岛素泵启用胰岛素泵胰岛素的应用可改善手术患者的临床结局抗动脉粥样硬化维持细胞代谢功能抗血栓保护内皮细胞功能降糖duncanae
新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案-2024年华医网继续教育
新医改背景下的危重患者营养支持治疗题库答案2024年华医网继续教育目录一、解读国家最新营养支持治疗相关政策 (1)二、重症患者营养风险筛查与评估 (3)三、2022成人重症营养指南解读 (5)四、胃肠功能的评估 (7)五、营养支持护理要点 (9)六、营养支持治疗的通路建立 (10)七、肠内营养制剂的分类及选择 (12)八、读懂食物标签正确选择食物 (14)九、重症神经患者的营养支持治疗 (16)十、居家幽门后喂养策略 (18)十一、重症患者的血糖管理 (19)十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点 (21)十三、急诊常见危重症肠内营养策略 (23)十四、无创通气下肠内营养的实施 (25)一、解读国家最新营养支持治疗相关政策1.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，进一步降低重点人群贫血率。
5岁以下儿童贫血率和孕妇贫血率控制在（）以下A.15%B.12%C.10%D.8%E.6%参考答案：C2.全国学生营养日是哪一天（）A.2023年5月4日B.2023年5月20日C.2023年6月1日D.2023年10月1日E.2023年8月19日参考答案：B3.国民营养计划（2017—2030年）的主要目标中，到2030年，0—6个月婴儿纯母乳喂养率在2020年的基础上提高（）A.8%B.10%C.12%D.13%E.15%参考答案：B4.住院患者营养风险筛查率是指（）A.住院患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例B.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者和住院患者总数的比例C.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者总数的比例D.门诊患者营养风险筛查的人数占同期门诊患者总数的比例E.住院患者营养风险筛查的人数占同期住院患者未做营养风险筛查人数的比例参考答案：C5.吃动平衡行动中的“三减三健”是指（）A.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼B.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康关节C.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康骨骼D.减盐、减脂、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼E.减盐、减油、减糖，健康口腔、健康肌肉、健康关节参考答案：A二、重症患者营养风险筛查与评估1.某患者白蛋白27g/L，该患者属于（）A.轻度蛋白质营养不良B.中度蛋白质营养不良C.重度蛋白质营养不良D.正常E.极重度营养不良参考答案：B2.营养评价的方法不包括（）A.实验室检查B.NRS2002评分C.膳食调查D.人体测量E.人体组分检查参考答案：B3.一位中年男性，身高172cm，体重64kg，其体型为（）A.蛋白质-能量营养不良B.超重C.正常D.重度营养不良E.中度营养不良参考答案：C4.体重指数多少且伴一般情况差评3分（）A.18.5B.19.5C.20.5D.23.9E.22.5参考答案：A5.NRS2002总评分是（）分A.6B.7C.9D.10E.4参考答案：B三、2022成人重症营养指南解读1.下列哪种情况可以选用肠内营养（）A.肠梗阻的患者B.血流动力学不稳定的患者在充分液体复苏后C.严重腹胀、腹泻的患者D.在使用大剂量血管活性药物的患者E.短肠综合征的患者参考答案：B2.下列哪种情况可以选用肠外营养（）A.早期复苏阶段血流动力学不稳定B.严重腹胀、腹泻的患者C.严重肝功能障碍的患者D.急性肾功能障碍时存在严重氮质血症的患者E.严重高血糖尚未控制的患者参考答案：B3.危重症患者首先考虑的营养支持途径是（）A.外周静脉途径B.中心静脉途径C.胃肠道途径D.鼻空肠导管途径E.肠造口途径参考答案：C4.肠内营养管道安全管理中描述错误的是（）A.使用输液泵控制速度B.明显的标识C.无菌操作D.定时更换输注管道E.定时进行营养泵的校准参考答案：A5.目前营养支持发展的理念正确的是（）A.当患者需要营养支持时，首选静脉营养B.当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养C.当患者需要营养支持时，首选肠内营养D.当患者需要营养支持时，首选肠内与肠外营养联合使用E.当患者需要营养支持时，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合使用参考答案：D四、胃肠功能的评估1.下列哪项表现不是AGIII级的表现（）A.喂养不耐受B.腹泻C.腹内压＞20mmHgD.大量胃潴留E.消化道出血参考答案：C2.属于侵入性胃肠动力评估的方法是（）A.磁共振成像B.胃电图检查C.呼气试验D.床旁超声E.胶囊内镜参考答案：E3.目前胃动力评估的金标准是（）A.胃残余量测定B.胃电图C.胶囊内镜D.核素显像E.MRI成像参考答案：D4.关于胃潴留的说法，正确的是（）A.单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留B.大量胃潴留的确切值定义已经达成共识C.单次残留量在200-500ml 时停止肠内营养D.欧洲危重病学会腹部疾病工作组将24小时残留总量超过500ml作为异常胃排空的一项指征E.单次胃内残留物回抽超过2000ml定义为大量胃潴留参考答案：A5.腹腔内高压（IAH）是（）A.任意时刻检测腹内压≥12mmHgB.6小时内至少两次检测腹内压≥12mmHgC.腹内压在5-7mmHgD.一天中至少4次腹内压测量平均值≥10mmHgE.6小时内至少两次检测腹内压≥24mmHg参考答案：B五、营养支持护理要点1.对于误吸高风险患者，推荐（）监测1次胃残余量A.4小时B.6小时C.8小时D.12小时E.16小时参考答案：A2.下列肠内营养说法不正确的是（）A.肠内营养浓度由低到高B.采用肠内营养输注泵匀速输送的方式进行营养制剂喂养C.鼻饲时若病情允许应抬高床头30°-45°或更高D.严格执行无菌操作，现配现用E.暂不用放置4℃冰箱，超过48h弃之参考答案：E3.以下哪个不是肠内营养适应症（）A.意识障碍或昏迷B.消化道瘘C.急性胰腺炎D.肠梗阻参考答案：D4.肠内营养泵入速度最大不要超过（）A.100ml/小时B.120ml/小时C.150ml/小时D.180ml/小时E.200ml/小时参考答案：C5.下列不是误吸危险因素的是（）A.鼻胃管肠内营养喂养期间B.青壮年神志清楚C.使用镇静或肌松药物D.合并神经系统疾病或精神类疾病E.声门或贲门关闭功能遭到破坏参考答案：B六、营养支持治疗的通路建立1.下列哪项不是PEG术后罕见且较为严重的并发症（）A.出血、内脏器官损伤B.坏死性筋膜炎C.吸入性肺炎D.包埋综合征E.造瘘口肿瘤种植转移参考答案：C2.下列哪项不属于PEG术后的常见并发症（）A.造瘘口周围伤口感染B.造瘘口周围渗漏C.造瘘口周围肉芽肿形成D.造瘘口肿瘤种植转移E.吸入性肺炎参考答案：D3.下列选项中对经皮内镜下胃造瘘术（PEG）说法错误的是（）A.对于营养物质的供给几乎等同于经口进食，属于肠外营养B.推荐对于预期鼻饲或肠外营养超过1个月以上者积极进行PEGC.相较于全肠外营养，PEG可延长高龄患者生存期并减少脓毒症的发生率D.相较于鼻胃管，PEG能维持患者体重并延长生存期，并发症更少、而改善营养更优E.在临床应用中，把肠内营养作为优先选择，除了PEG以外，常见的方式还包括D-PEG和PEG-J参考答案：A4.PEG管移位多发生于术后多长时间内（）A.1周B.2周C.3周D.4周E.5周参考答案：A5.肠内营养治疗时胃肠道并发症中最常见的是（）A.腹痛B.腹泻C.腹胀D.恶心E.呕吐参考答案：B七、肠内营养制剂的分类及选择1.下列有关营养支持的叙述正确的是（）A.营养支持仅提供能量B.营养支持仅提供蛋白质C.营养支持仅提供能量和蛋白质D.营养支持仅涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用E.营养支持不仅满足和提供病人能量及蛋白质的需要，还涉及代谢支持、营养素的代谢调理、药理和免疫作用参考答案：E2.以下短肽的肠内营养制剂为（）A.能全力B.百普力C.瑞代D.瑞素E.瑞高参考答案：B3.不选择管饲饮食的病人是（）A.手术后不能张口进食者B.拒绝进食者C.昏迷病人D.高热病人需补充高热量流质时E.误吸高风险患者参考答案：D4.下列属于糖尿病患者适用型肠内营养制剂的是（）A.肠内营养乳剂（TP）B.肠内营养乳剂（TPF）C.肠内营养混悬液（TPF-D）D.肠内营养混悬液（SP）E.肠内营养乳剂（TPF-T）参考答案：C5.配好未打开的营养液在冰箱储存的最长时间（）A.4小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时参考答案：C八、读懂食物标签正确选择食物1.食品标签中的配料包括（）A.原料B.辅料C.食品添加剂D.原料、辅料E.原料、辅料、食品添加剂参考答案：E2.食品配料表中，按原料顺序，用量最大的排位（）A.没有限制B.最后一位C.中间位D.第一位E.第二位参考答案：D3.一盒纯牛奶，其营养成分表中不强制标示的是（）A.脂肪B.维生素C.碳水化合物D.蛋白质E.能量参考答案：B4.注册商标字母缩写为（）A.TMB.RC.GTD.GBE.SCI参考答案：B5.QS是（）的缩写A.生产许可B.绿色食品C.有机食品D.塑料制品E.环境标志参考答案：A九、重症神经患者的营养支持治疗1.肠内营养的优点错误的是（）A.符合生理B.改善肠道血液灌注C.保护黏膜屏障D.增加费用E.减少肠源性感染参考答案：D2.一例脑外伤后昏迷患者，预计管饲喂养时间＞4周，有高度吸入风险，请问选择那种肠内营养途径（）A.鼻胃管饲B.鼻肠管饲C.胃造口术D.空肠造口术E.经口进食参考答案：D3.下列哪项不是神经重症患者的营养代谢特点（）A.消化道出血B.肠源性感染C.胃瘫、消化不良D.应激性血糖升高E.肠功能亢进参考答案：E4.下列关于肠内营养开始时机的说法，错误的是（）A.等待肠鸣音恢复后开始B.发病后24-48h内开始C.争取48-72h达到能量需求目标D.早期开始营养治疗E.血流动力学稳定参考答案：A5.肠外营养开始的时机，说法正确的是（）A.有营养风险，但无营养不良，早期开始肠外营养B.早期开始肠内营养的患者，可以同时联用肠外营养C.肠内营养达到目标量60%以上，不必联用肠外营养D.患者昏迷，首选肠外营养支持参考答案：C十、居家幽门后喂养策略1.单用哪种制剂会导致便秘（）A.果蔬浆B.安素C.益力佳D.能全力E.匀浆膳参考答案：B2.下列营养素中含氮的是（）A.脂肪酸B.甘油C.甘油三酯D.蔗糖E.蛋白质参考答案：E3.体重正常的成年患者每公斤体重每天能量供给是（）A.20千卡B.25千卡C.30千卡D.35千卡E.40千卡参考答案：C4.中国居民膳食指南2022建议每天摄入食物的种类不少于（）A.6B.8C.10D.12E.25参考答案：D5.胃全切的患者，易出现消瘦的原因，除外（）A.进食量减少B.能量不足C.消化不良D.不会吃E.独自进餐参考答案：E十一、重症患者的血糖管理1.重症患者的胰岛素使用方法，正确的是（）A.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为0.5U/mLB.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1U/mLC.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为1.5U/mLD.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2U/mLE.静脉微量泵泵入胰岛素，胰岛素浓度为2.5U/mL参考答案：B2.关于重症患者血糖监测的频率，说法正确的是（）A.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时B.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过2小时C.对于接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时D.对于新入院的危重症患者，血糖监测间隔不应超过4小时E.低血糖时，必须立即补充葡萄糖，并应在使用葡萄糖后15分钟时监测一次血糖即可参考答案：C3.关于肠内营养（EN）制剂的选择，正确的是（）A.患者有肠道功能时，首选肠外营养B.患者有高脂血症时，首选高脂营养C.患者有高血糖时，首选高碳水化合物的肠内营养制剂D.患者有腹泻便秘时，一定要禁食，全部由静脉补充能量E.患者能经口进食时，尽量经口进食，而不是直接采用肠外营养参考答案：E4.重症患者中，血糖监测采血的优先级是（）A.动脉>毛细血管>静脉B.动脉>静脉>毛细血管C.静脉>动脉>毛细血管D.静脉>毛细血管>动脉E.都可以参考答案：B5.美国糖尿病学会（ADA）指南中，关于糖尿病营养标准，正确的是（）A.碳水化合物高，CHO En%55%B.碳水化合物适中，CHO En%50%-60%C.碳水化合物低，CHO En%45%D.饱和脂肪酸高E.单不饱和脂肪酸（MUFA）低参考答案：C十二、床旁盲插鼻空肠管操作要点1.发生鼻肠管堵塞时，应采取的措施不正确的是（）A.禁止插入导丝疏通导管B.遵医嘱使用药物疏通C.疏通管路失败时，应拔除导管D.直接插入导丝疏通导管参考答案：D2.判断鼻肠管位置的金标准是（）A.听诊法B.超声定位法C.X线腹部平片D.PH值对比法E.腹部CT参考答案：C3.一颅脑外伤术后老年患者，神志昏迷，既往有胃炎病史，误吸风险大，请问肠内营养选择何种置管方法好（）A.鼻胃管B.胃造瘘C.鼻空肠管D.空肠造瘘E.中心静脉置管参考答案：C4.肠内营养大于6周，有高度肺吸入风险应选用哪种管饲喂养途径（）A.鼻胃管B.鼻肠管C.经皮内镜下空肠造口术D.经皮内镜下胃造口术E.静脉输液参考答案：C5.常使用的鼻肠管不包括（）A.螺旋型鼻肠管B.子弹头三腔喂养管C.液囊空肠导管D.普通胃肠管参考答案：D十三、急诊常见危重症肠内营养策略1.急性肾功能衰竭患者的营养支持，脂肪的供给一般为（）g／kg／dA.0.5B.1C.1.2D.1.5E.2参考答案：B2.中度、重度误吸风险护理措施中，每4小时测定胃内残留量，胃残余量大于（）ml暂停鼻饲A.50B.100C.150D.200E.250参考答案：D3.对于腹泻的患者，临床可进行哪些处理（）A.减慢速度、稀释营养液B.选择性肠道去污C.使用万古霉素或甲硝唑治疗二重感染D.给予膳食纤维、短肽配方、添加消化酶等E.以上均是参考答案：E4.肝硬化能量供给（）kcal/kgA.15-25B.25-35C.35-45D.45-55E.55-65参考答案：B5.营养支持治疗在急性胰腺炎中的作用包括（）A.维护肠道屏障功能B.减少菌群和内毒素异位C.减少并发症和病死率D.提供适量的能量、蛋白质和微量营养素E.以上均是参考答案：E十四、无创通气下肠内营养的实施1.无创通气下实施肠内营养的好处不包括（）A.减轻腹腔胀气B.监测胃残余量C.减少无创通气天数D.减少误吸的风险E.维持肠道微生态参考答案：C2.无创通气压力超过（），下食道括约肌打开，增加反流、呕吐的风险A.8-12cmH2OB.10-15cmH2OC.15-20cmH2OD.20-25cmH2OE.25-30cmH2O参考答案：D3.高误吸的患者中，（）是首要的危险因素A.持续输注肠内营养B.床头低于30°C.胃潴留D.胃排空延迟E.IAP 增高参考答案：B4.胃残余量大于（）提示肠内营养不耐受A.100mlB.150mlC.200mlD.250mlE.300ml参考答案：D5.若给予EN后IAP持续增高，IAP>（）应暂停ENA.16mmHgB.20mmHgC.25mmHgD.28mmHgE.30mmHg参考答案：C。
危重患者血糖管理考核试题
危重患者血糖管理考核试题一、选择题1、下列选项中不是高血糖发病机制的是（）［单选题J*A.胰岛素诋抗B、应激C,严至感染D、胃上触J⅛像√E、胰岛2、胰岛素注射优先选择的部位是（）［单选题］*A.腹部√B、大腿内测C,但部D.手越E、醺脉洽药3、以下哪种族岛素属于速效胰岛素（）［单选题］*A.尚唳RB、诺和锐√C,诺和灵ND、甘？S演岛案E、日舒霖N4、下列哪项指标反映推尿病患者近2-3月血糖控制不佳（）［单选题J*A.尿糖阳性B、血能＞30mmo1.∕1.C、尿函体强阳性D、糖化血红蛋白A1.为15.8%VE、基础血浆C∙肽水平低于400PmO1./1.5.自我血檐监测主要适用于下列哪些患者（）【多选题「A.实行胰岛素强化治疗的患者VB、全部用胰岛素治疗的患者VC、妊娠糖尿病的患者VD、服用口服降糖药的患者√6.糖尿病典型的临床表现有（）［多选题］*A、多饮√B.多食VU多尿√D、消瘦V7.关于糖基化血红蛋白描述正确的是（）［多选题J*A.正常值为小于6.5%VB、是判断血糖控制状态最有价值的指标，C、足葡萄地与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆VD、可反映取血前2个月的平均血精水平√8.血糖测定描述正确的是（）［多选题J*A.血糖试纸包装袋破损的还能用于测试B、取血过程中出血量少的可用力挤血C、吸血量应使试纸测试区完全变成红色VD、血糖仪上的号码必须与试纸号码一致V9.判断糖化血红蛋白是判断血糖控制状态最有价值的指标.对V错10、下列关于里症患者血蟾控制中正确的说法是：（）［多选题）•A.解除应激因素VB、合理输注前萄糖VC、号脉使用胰岛素VD、根据血糖监测情况调整胰岛素用坦√E、一旦出现1氐血穗，好脉给予50%葡萄•糖输入V11、应激性高血糖指（）［单选题J*A.空腹血糖26.9mmo1.∕1.;或随机血糖m.1.mmo1./1.B、空腹血糖N6.1mmo1.∕1.;或随机血糖2n.1.mmo1.∕1.√C.空废血糖26.9mmo1.∕1.;或随机血糖±12.1mmo1.∕1.D、空覆血地26.1mmo1.∕1.;或随机血推212.1mmo1.∕1.12、现在危重患者血精控制目标（）［单选题rA.七上八下B、八九不渤十√C、五六七八D、H—）■二13、胰岛素治疗应在血饿浓度持续超过（）mmo1.∕1.后开始［单选题］・A、11.1B,1O.O√C,12.0D,17.814、血糖浓度Omm（M时，应立即停止胰际素泵速率.（）［单选题）,A.7.8以下√B、4.0-10.0C、8.0-10.6D、11.1-1415、一般正常人空腹血糖值是（）［单选题FA、3.9-6.1mmo1.∕1.√B. 3.0-6.0mmo1.∕1.C、5.1-6.2mmoΛD,3.5-5.5mmo1.∕1.16、低血糖浓三氐于（）mmo1./1.可导致神经系统不可逆损荀单选题「B.3.8C、2.8√D.2.017、空腹血糖是指隔夜空腹多少小时未尽任何食物饮水除外后早餐前采的血()［单选A、7-8小时B.6-7小时C、8-10小时V18.成人非妊娠高血精人群的餐后2h或随机血精严格控制目标值是()［单选俄rA、6.1-7.8VB.7.8-10.0U7.8-13.9D、6.9-11.119、住院患者任意时间点的血糖值＞()mmo1./1.,即可判定为院内高血捶［单选题「A、6.9B、9.5C、7.8√D、7.020、对于危歪患者，建议首选用()监测技术［单选题rA、动脉全血标本VB、毛细血管学C,铮豚全血标本21、血糖的来源有（）［多选题J*A.食物消化吸收VB、肝糖原分解√C、其他物质饿异生√22、在那些情况下需要校准血糖仪（）［单选题「A.购买新血精仪、启用新的试纸条VB、血糖仪更换电池后C、怀疑血独仪不准确时23、危亚患者高血糖常见于（）［单选题），A.合并髓尿病的危生患者VB、休克状态U急性心肌粳死D、因手术需要胃肠外营养24、开穗激素包括：（）［单选题rA、胰高血糖素B、胃上腺皮质、髓质激素U性激素、生长激素D、胰岛素V25、危重患者低血糖原因:（）［单选题］*A.自身胃肠功能失调VB、肝肾功能1氐下U治疗过程中禁食D,胰岛素应用不当测验1.空腹血糖正常值为（）［单选题rA、4.8~9.1mmo1.∕1.B. 4.0~6.1rr）mo1.∕1.C. 4.4~6.1mmo1.∕1.√D. 5.4~10.1mmo1.∕1.2.地尿病的三高一少包含哪些（）［多选题J*A.多饮VB、多尿√C、多食VD,体里下降V3.下面哪项不是穗尿耨不典型症状（）［单选出.A、多饮√B、饥饿U雌D,视物模糊4.地尿病患者血糖值低于（）为低血陶单选题）*A.1.9.B.3.9√C、4.0D.2.85.低血糖处理后且测时间为（）［单选题J*A,15min√B、20minC、30minD.60min6,出血糖的危芸（）［多选越rA、对机体不良影响远远大于高血糖√B.持久的严重彳氐血糖会导致不可逆的脑损HVC、低血糖增加危至患者的死亡风险V7.高血糖危害（）［多选逊］*A、引起液体失衡.最终导致血流动力学紊乱√B、降低免疫功能和增加感染，感染难以控制√C、高血糖可能对缺血性组织有直接毒性作用VD、急性高血糖有促炎效应V8.嵌岛素配置后（）更换［单选超］*A.4小时B、6小时√C、8小时D.10小时9.末梢血糖监测方法中消毒剂首选（）［单选题］*A.WXB、75%乙爵√C,无需消毒10.中华医学会内分泌学会建议ICU患者采用宽松的血糖控制目标，空蝮血爆或餐前血糖（）［单选题rA、8-10mmo1.∕1.√B、7-10mmo1.∕1.C.8-12mmo1.∕1..。
ICU患者血糖管理
密切监测患者的体温、咳嗽、咳痰等症状，及时发现感染并采取治疗措施。 同时，要积极控制血糖，以降低感染的风险。
06
icu患者血糖管理的临床研究与展望
临床研究进展
01 02
研究一
一项关于ICU患者高血糖管理的多中心随机对照试验结果显示，与常 规护理相比，强化胰岛素治疗能显著降低患者血糖水平，同时降低患 者死亡率和急性肾损伤发生率。
精细化血糖管理阶段
近年来，随着医疗技术的不断进步，精细化血糖管理逐渐成为趋势，强调对患者的血糖进 行持续监测和精细调控，以达到更好的治疗效果。
02
icu患者血糖管理的病理生理学
血糖的代谢与调控
01
血糖的合成与分解
血糖是人体主要的能量来源，通过合成与分解代谢维持动态平衡。
02
血糖的调控
血糖调控涉及胰岛素、胰高血糖素、肾上腺素等激素的相互作用。
03
葡萄糖的转运
葡萄糖通过细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞内，调节细胞内的葡
萄糖浓度。
重症患者的应激性高血糖
1 2
应激状态
重症患者处于高度应激状态，如创伤、感染、 手术等，导致体内儿茶酚胺、糖皮质激素等分 泌增加。
高血糖的危害
应激性高血糖可能导致代谢紊乱、免疫功能下 降、组织损伤等，影响患者的预后。
研究二
针对ICU患者的血糖控制随机对照试验表明，严格的血糖控制策略对 于ICU患者是安全和有效的，可以改善患者预后。
03
研究三
一项关于ICU患者血糖管理的大型观察性研究显示，高血糖与患者死
亡率、入住ICU时间和住院时间延长密切相关。
研究热点与展望
1 2
研究热点一
如何制定更加安全和有效的血糖控制策略是当 前的研究热点之一。
中国血糖监测临床应用指南(2015 年版)
中国血糖监测临床应用指南（2015 年版）血糖检测在糖尿病管理中有着举足轻重的作用，目前临床血糖监测方法主要有：（1）血糖仪进行毛细血管血糖检测；（2）动态血糖监测CGB；（3）糖化白蛋白GA 监测；（4）糖化血红蛋白HbA1c 监测等。
各个方法各有利弊、反映的时间窗也各不同。
《中国血糖监测临床应用指南（2011 年版）》据今已有4 年，随着信息更新、进步、完善，新的指南呼之欲出。
中华医学会糖尿病学分会日前发布了最新版（2015 年版）的《中国血糖监测临床应用指南》，特将核心内容整理如下，供大家参阅。
毛细血管血糖监测1. 患者自我血糖监测SMBG与ADA、IDF 和NICE 的推荐一致，新的指南建议所有患者进行SMBG。
对于接受胰岛素治疗的患者，SMBG 可减少糖尿病相关终点事件；对于非胰岛素治疗的T2DM 患者，SMBG 地位仍需研究。
2. 医院内血糖监测方法多通过POCT 完成以便可尽早处理，但需注意POCT 法止咳用于血糖监测而不可用于诊断。
院内需在血糖仪的精确度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及制度制定、质量控制方面进行严格要求。
3. 毛细血管血糖监测频率与时间点血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定：（1）生活方式干预以控制糖尿病的患者：据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动队血糖影响并予以调整。
（2）服口服降糖药的糖尿病患者：每周2-4 次空腹或餐后2 h 血糖，或就诊前一周连续监测3 天。
每天监测早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前这7 点血糖。
（3）使用胰岛素的糖尿病患者：基础胰岛素使用者：监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量；预混胰岛素使用者：监测空腹+晚餐前血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；餐时胰岛素使用者：监测餐后或餐前血糖，据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂量。
（4）特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准，包括：围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。
危重患者的血糖监测与管理
危重患者的血糖监测与管理任珊;宫蕊;房雨萌;杜全胜;何聪;申丽旻;赵鹤龄【摘要】目的了解河北省重症患者血糖监测及管理情况,寻找实践与循证医学证据间的差距,制定有效的方案和改进措施,以更好地指导危重患者血糖管理,改善预后.方法收集河北省25所三级甲等医院的重症医学科(intensive care unit,ICU)自2015年5月15日~7月15日收治的重症患者.采用问卷调查方式,对每例入选患者填写《河北省重症患者急性胃肠损伤评估与营养支持现状调查—病例报告表》,填写血糖监测表中的"每日血糖最高值及最低值,血糖波动幅度等指标,根据患者28 d生存或死亡分为生存组和死亡组,应用t检验、COX生存分析,应用受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线进行数据统计.结果 11例(3.4%)的重症患者未行血糖监测.其余患者血糖的平均水平为(6.6±1.1)mmol/L.研究期间,有3500人次(27%)的血糖值超过10 mmol/L,有152人次(1.2%)的血糖值<3.5 mmol/L,血糖波动的平均值为(9.2±3.2)mmol/L.除年龄外,28 d死亡组与生存组中,APACHEⅡ评分、SOFA评分、血糖最高值、血糖最低值及血糖波动值均有统计学差异,血糖波动值这一指标对于预测28 d病死率较好(曲线下面积最大0.874).较高的APACHEⅡ评分可能对28 d病死率危害最大(RR 1.222).结论重症医师应提高对危重患者血糖监测的重视程度,应用胰岛素控制血糖,维持血糖稳定,避免大幅度波动.血糖波动值能够较好的预测重症患者28 d病死率.%Objective To investigate the monitoring and management circumstance of blood glucose of patients with critical illness in Hebei province in order to better guide blood sugar management in patients with critical illness and improve the prognosis of patients by looking for the gap between practice and evidence-based medicine to set up effective scheme andimprovement measures. Methods The patients with critical illness in ICU of 25 tertiary hospital in Hebei province from May 15, 2015 to July 15, 2015 were enrolled in the investigation. A database of information was built by the Epidata, which were collected from questionnaires named " The survey of acute gastrointestinal injury assessment and nutritional support current situation to critically ill patients in Hebei province-case report". The patients were divided into survival group and death group. T test,COX survival analysis and ROC curve analysis were used to analyze the data statistically by means of software SPSS 24. 0. Results Among the patients,11 patients (3. 4%)did not receive blood glucose monitoring. The average levels of blood glucose were (6. 6 ± 1. 1)mmol/L. During the investigation, the blood glucose levels of 3500 patients (27%) were more than 10mmol/L,which in 152 patients (1. 2%) were below 3. 5mmol/L,with the average fluctuation range of blood glucose being(9.2±3.2)mmol/L.Except for patient's age,there were significant differences in APACHEⅡscore,SOFA score,maximum value of blood glucose,minimum value of blood glucose and fluctuating value of blood glucose between 28-day death group and survival group. The fluctuation range of blood glucose could better predict 28-day mortality (AUC=0. 874). Moreover there was a close correlation between higher APA CHEⅡscores and 28-day mortality in patients with critical illness (RR 1. 222). Conclusion Clinicians should pay much attention to blood glucose monitoring in patients with critical illness, use insulin to control blood sugar, keep blood glucosestable and avoid sharp fluctuation of blood glucose levels, moreover,blood glucose fluctuation can predict 28-day mortality better.【期刊名称】《河北医药》【年(卷),期】2018(040)012【总页数】5页(P1823-1827)【关键词】应激性高血糖;低血糖;营养支持;血糖;危重患者【作者】任珊;宫蕊;房雨萌;杜全胜;何聪;申丽旻;赵鹤龄【作者单位】050051 石家庄市,河北省人民医院重症医学科;河北省石家庄市第三医院老年科;中国人民解放军第252医院肿瘤血液科;050051 石家庄市,河北省人民医院重症医学科;050051 石家庄市,河北省人民医院重症医学科;050051 石家庄市,河北省人民医院重症医学科;050051 石家庄市,河北省人民医院重症医学科【正文语种】中文【中图分类】R587.3重症患者普遍存在应激性高血糖，即：因感染、创伤等应激状态出现的血糖升高，伴或不伴有糖尿病，并且危重患者应激性高血糖可导致糖尿病风险增加[1]，随着2001年van den Berghe等[2]率先开展重症患者血糖监测及胰岛素治疗的研究起，重症患者血糖控制越来越受到关注，并持续研究了近二十年。
ICU患者血糖的监测与管理
h
21
2008---Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock
随机分为：
传统治疗组
强化胰岛素治疗组
血糖高于215mg/dL(12
传统治疗组
mmol/L)输注胰岛素
维持在180—
200mg/dL(10—
Intensive insulin therapy in the1c1rmiticmalloyli/llLp)atients
(危重患者的强化胰岛素治疗)
反向调节激素产生增加
诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 外源性因素的作用进一步促使高 血糖的发生（激素，含糖液体）
高血糖
h
7
危重症患者血糖的变化 危重症患者高血糖的危害 最佳的血糖控制水平 护理 小结
h
8
高血糖增加患者的感染机会
高血糖组
感染率 未感染
正常血糖组
感染率 未感染
74例烧伤无糖尿病患者
我们建议，所有接受静脉注射胰岛素患者应接受 葡萄糖为热量来源，并且每1-2小时监测血糖值， 直到血糖水平和胰岛素输注率稳定后每4小时监测 血糖值(Grade 1C)
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2008---Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock
ICU重症患者的血糖管理
超过90％的危重病人会发生高血糖，通过影响机体 代谢状态、免疫功能，增加感染性并发症发生，并 成为独立因素影响危重症患者预后。
低血糖
几个概念
永久性脑功能障碍，死亡
影响血糖的相关临床因素
（一）严重糖尿病
– 酮症酸中毒 – 糖尿病肾病 – 合并ACS、感染（肺、泌尿系、皮肤多见）等
（二 ）器官移植手术
– 使用免疫抑制剂会使血糖升高。使用大剂量的皮质激素是肾 移植术后并发糖尿病的首要危险因素。
（三）颅脑损伤、脑卒中与脑部手术
– 丘脑 – 垂体系统受损和应激反应使交感神经兴奋，出现肾 上腺髓质及肾上腺糖皮质激素分泌增加，机体分解代谢加快， 糖异生增强，糖利用减少。
性下降, 胰岛素剂量宜加倍至10～12U/ h 若血糖下降速度过快, 则根据情况减少RI泵入速度 待血糖达到理想水平时, 维持用量为<1～2∪/h
外源糖分的处理
糖尿病酮症: 血糖降到13.9mM以下,可以使用 GNS,但要加入中和量胰岛素.
静脉营养: 在三升袋中加入的RI会附在袋壁上， 使得RI进量不均匀，建议把RI单独用注射泵控制。
反向调节激素产生增加
胰高血糖素，肾上腺皮质激素、髓质激素，生长激素等
SIRS引起炎症细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗 药物治疗
（含糖体液, 甘露醇,糖皮质激素,CRRT, 激素,拟交感药,营养）
高血糖
急性病与高血糖的关系
应激性高血糖与预后
• Krinsley 回顾分析了不同血糖水平对预后的影响表明 ： 血糖升高水平与 ICU 病死率密切相关。( n=1826 ， Mix-ICU )
危重患者的血糖管理
㊃讲座㊃基金项目:南方医科大学南方医院 临床研究专项动态动脉血糖管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果研究(2019C R 006)通信作者:张晓梅,E m a i l :z h a n gx m 322@s m u .e d u .c n 危重患者的血糖管理宋学梅,曹 猛,项丽君,王 园,张晓梅(南方医科大学南方医院神经内科,广州510515) 摘 要:糖代谢紊乱是危重患者常见的临床表现,血糖升高是患者病死率增加的独立危险因素㊂因此,安全有效的血糖管理是提高危重患者救治质量的重要环节㊂近年来,随着技术的进步和研究的深入,危重患者血糖管理的效果越来越好,血糖目标由既往的单一化逐步向多样化过渡,血糖监测和胰岛素给药模式也越来越符合患者的个性化需求㊂本文将从目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案3个方面对危重患者血糖管理的研究进展进行综述,以期为临床危重患者血糖管理提供理论依据,并开拓关于血糖管理研究的新思路㊂关键词:葡萄糖代谢障碍;血糖;胰岛素中图分类号:R 589 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2022)01-0066-06d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2022.01.013 据统计,50%~80%的危重患者会因糖尿病㊁应激性高血糖(s t r e s s -i n d u c eh y p e r g l y c e m i a ,S I H )等原因出现高血糖状态㊂血糖升高可引发感染等并发症,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期病死率增加的独立危险因素[1-3],因此,血糖管理对危重患者十分重要㊂21世纪初期以来,随着强化血糖目标的提出,危重患者血糖管理的最佳目标成为研究者探索的热点问题[4]㊂此外,重症监护病房(i n t e n s i v ec a r eu n i t ,I C U )监护技术的快速革新拓宽了血糖管理策略的研究空间,关于血糖监测方法及胰岛素调节方案(i n s u l i n i n f u s i o n p r o t o c o l ,I I P )等方面的研究成果对临床实践有着重要的借鉴㊁指导意义㊂基于此,本篇将总结危重患者目标血糖㊁血糖监测方法㊁胰岛素调节方案的研究现状,以期为临床血糖管理提供新的思路㊂1 血糖管理目标1.1 目标血糖的发展与变革 2001年,在外科I C U 进行的一项纳入1548例外科危重患者的随机对照试验(r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l ,R C T )研究(L e u v e n R C T 研究)对危重患者的血糖管理具有 里程碑 式的意义㊂该研究发现,对外科危重患者实行强化血糖目标,将血糖控制在4.4~6.1m m o l /L 可显著降低并发症发生率及住院病死率(8.0%v s4.6%,P <0.04)[4]㊂然而,后续多项研究表明,强化血糖方案使低血糖发生风险增加,严重威胁患者生命安全,更为安全合理的目标血糖亟待被验证实施[5-6]㊂直至2009年,一项纳入6104例患者的多中心R C T 研究(N I C E -S U G E R 研究)发现,与强化血糖相比,中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )不仅能有效降低低血糖发生率(6.8%v s0.5%,P <0.01),还有助于改善患者预后,使患者90天病死率下降2.6%,更适于危重患者[7]㊂在N I C E -S U G E R 研究中,血糖监测方式为动脉血气分析或末梢血糖,与L e u v e nR C T 研究中仅采用动脉血气分析血糖监测相比,N I C E -S U G E R 研究更符合临床实际;从营养方式来看,N I C E -S U G E R 研究中患者早期即启动肠内营养,而L e u v e nR C T 研究中患者采用肠外联合肠内的营养方式,N I C E -S U G E R 研究明显更符合营养学会的推荐[8]㊂综合分析,在危重患者中实行中等强度的目标血糖(7.8~10.0mm o l /L )是安全合理的,当连续两次测得血糖高于10.0mm o l /L 时应启动胰岛素治疗㊂强化血糖目标仅适用于某些特定或低血糖风险较小的患者[9]㊂1.2 个性化目标血糖 越来越多研究表明,危重患者的血糖水平受多种因素的影响,将单一的目标血糖普遍应用于所有危重患者是不恰当的[10]㊂依据不同患者的特点制定多样化㊁个体化的目标血糖是今后I C U 患者血糖管理的方向和研究重点㊂1.2.1 糖尿病性高血糖 糖尿病是危重患者高血糖的主要原因,对于该类患者,当血糖水平严格限制于4.4~6.1mm o l /L 时患者的病死率大幅增加;当血糖水平放宽至6.1~10.0mm o l /L 时患者的死亡风险反而明显降低[11];血糖水平达到甚至超过11.1mm o l /L 时患者病死率并无显著变化[12]㊂上述结果表明,糖尿病患者已适应了慢性高血糖状态,对血糖㊃66㊃‘临床荟萃“ 2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 20,2022,V o l 37,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.变化的敏感性较低,加之胰岛素治疗有导致患者低血糖发作的风险,因此适当放宽该类患者的目标血糖是可行的㊂有多项研究探究了宽松的目标血糖(10.0~14.0mm o l/L)在糖尿病危重患者中的效果,结果显示,该目标可显著降低低血糖发生率,且不会增加感染㊁肾功能损伤等并发症的发生风险,有助于增强血糖管理的安全性[13-15]㊂由此可见,10.0~ 14.0mm o l/L或许是糖尿病危重患者安全可行的目标血糖,但在进行临床实践之前,还需要更广泛深入的研究㊂目前,一项多中心的R C T研究正在验证这一目标血糖临床应用的效果[16]㊂此外,对糖尿病患者血糖管理的另一个重要目标是严防低血糖㊂E g i等[17]研究发现,糖化血红蛋白(H b A1c)ȡ8.0%的糖尿病患者院内低血糖(< 3.8mm o l/L)的发生率高达16.4%,严重低血糖(< 2.2mm o l/L)的发生率则为4.3%,低血糖是患者死亡的独立危险因素㊂另有研究指出,低血糖与谵妄状态相关,可导致患者住院时间延长及不良预后[18]㊂这一结果表明,糖尿病患者有更显著的低血糖倾向,既往血糖控制越差,低血糖发生风险就越高,越容易发生不良的预后结局㊂综上,为了减轻低血糖对患者的危害,目前多项研究支持对糖尿病性高血糖实行宽松的目标血糖,胰岛素降糖的同时需严格防范低血糖的发生风险,避免血糖低于3.8mm o l/L㊂1.2.2S I H 目前仍无界定S I H的统一标准,应用较为广泛的定义是既往无糖尿病的患者在急性疾病应激状态下血糖升高超过7.8mm o l/L[19]㊂在该类患者中,血糖与病死率的关系呈 J 模型,当血糖为4.4~6.1mm o l/L时,患者病死率最低;伴随着血糖水平的升高,患者病死率呈明显上升趋势[11]㊂一项回顾性研究发现,无糖尿病危重患者血糖水平与病死率的正向关系在患者转至普通病房后仍然存在:血糖水平为7.8~10.0mm o l/L时,患者在I C U的病死率高达12.16%,转至普通病房后病死率仍可达7.88%;而血糖水平为4.4~6.1mm o l/L时,I C U病死率及普通病房病死率分别降至4.50%和2.74%㊂另外,该研究发现,血糖低于7.8mm o l/L是无糖尿病患者病死率降低的保护因素[20]㊂另有研究发现,无糖尿病患者血糖水平为3.8~7.1mm o l/L的时间超过80%将有利于提高患者生存率[21]㊂由此可见,疾病状态下的急性血糖升高更易引起既往糖代谢正常者机体功能的损害,从而导致不良预后,该类患者或许能从较严格的目标血糖中获益㊂另外,对S I H患者血糖管理的另一个重要目标是降低血糖变异性㊂血糖变异性增高会过度激活氧化应激反应,进而导致血管内皮功能障碍和炎性反应,加重患者病情[22]㊂H s u等[23]研究发现,无糖尿病患者的血糖变异性较高时其病死率㊁住院病死率分别增加约25.7%㊁30.3%㊂而一项纳入44964例患者的多中心队列研究发现,血糖变异系数低于20%有助于降低无糖尿病患者的病死率,尤其是内科危重患者[24]㊂这进一步表明,维持S I H患者的血糖稳定十分必要㊂虽然目前临床上仍未针对S I H患者实行特殊的血糖标准,但研究表明,在无严重低血糖发生风险的S I H患者中实行严格的目标血糖(控制血糖接近于正常水平)更有助于提高其生存率㊂除此之外,维持患者血糖稳定也是血糖管理的目标之一,控制血糖变异系数低于20%对改善患者的预后有重要意义㊂1.2.3糖尿病联合S I H 部分危重患者的高血糖状态不单纯是由应激反应或糖尿病导致的,既往血糖控制良好的糖尿病患者也可在疾病应激状态下出现急性血糖升高,这种糖尿病联合应激反应所致的高血糖与单纯糖尿病性高血糖比较,更不利于患者预后[25]㊂既然如此,如何在糖尿病患者中鉴别是否发生S I H呢?R a u等[26]研究表明,以血糖水平达13.9mm o l/L为界定标准计算,糖尿病患者创伤后S I H的发生率约为32.0%,该类患者调整病死率是单纯糖尿病性高血糖的3.5倍㊂除此之外,另有研究引入应激性高血糖比值(s t r e s sh y p e r g l y c e m i a r a t i o,S H R)来反映糖尿病患者血糖应激性升高的程度[27]㊂S H R是入院血糖与院前平均血糖(A1c-d e r i v e d a v e r a g e g l u c o s e,A D A G)的比值,其中A D A G(m g/d l)=28.7ˑH b A1c-46.7[28]㊂有研究表明,在发生S T段抬高型心肌梗死的糖尿病患者中,S H R>1.19更容易在经皮冠状动脉介入治疗后发生冠状动脉血栓,从而导致不良预后[27]㊂这进一步表明,发生S I H是影响糖尿病患者预后的重要因素,对该类患者实行恰当的血糖管理尤为关键㊂有学者认为,发生S I H的糖尿病患者即使以往血糖得到了良好的控制,但自身血糖调节能力已受损,如果实行较为严格的目标血糖反而会增加低血糖发生风险,因此较为合理的目标是控制患者血糖接近于A D A G㊂目前,法国学者正在进行一项多中心R C T研究(注册网址:h t t p s://c l i n i c a l t r a i l s.g o v;㊃76㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.注册号:N C T02244073),观察组目标血糖不超过(1.59ˑH b A1c-1.59)mm o l/L,对照组则控制血糖不超过10.0mm o l/L,比较两组90天全因死亡率有无差别㊂该研究将有望验证基于H b A1c的个性化目标血糖在发生S I H的糖尿病者中的应用价值㊂2血糖监测方法血糖监测是判断患者糖代谢紊乱类型和程度的依据,是医护人员制订和调整血糖管理方案的基础,个性化目标血糖对血糖监测的频率和结果准确性提出了更高的要求㊂目前,我国危重患者的床旁血糖监测方式有末梢血糖㊁动脉血气分析血糖以及连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g s y s t e m s, C GM s)㊂末梢血糖虽然操作简捷,但危重患者的血压㊁外周循环状况㊁治疗用药等因素都极易影响其准确性,不宜作为危重患者首选的血糖监测方法[9]㊂以下对动脉血气分析及C GM s在危重患者中的应用作重点介绍㊂2.1动脉血气分析血糖监测有研究显示,与末梢血糖相比,动脉血气分析血糖与 金标准 即实验室静脉血糖具有更高的一致性,符合I S O15197:2013标准,是危重患者理想的血糖监测方式,尤其是在患者低血糖㊁低血容量㊁严重水肿或应用血管活性药物等情形下,应首选动脉血气分析血糖监测[29]㊂目前,常见的床旁动脉血气分析设备有C o b a s㊁R a d i o m e t e r A B L及G e m P r e m i e r e I n s t r u m e n t a t i o nL a b o r a t o r y 等㊂需注意的是,不同类型动脉血气分析设备的血糖测量结果可能会有一定差异,当从不同的动脉血气分析设备获得的血糖结果不一致时,并不足以反映患者临床状态的真实变化,医务人员在做出临床决策时需辩证考虑[30]㊂另有研究表明,受系统运行机制的影响,G e m P r e m i e r e4000血糖检测结果的准确性可能受时间影响,凌晨2:00至上午8:00时段内检测结果的准确性高于同日内其他时段[31]㊂这提示,当患者血糖值出现偏差时,在排除外部干扰因素后,应考虑机器特性导致的误差,必要时及时进行准确度更高的实验室血糖检测㊂另外,实行动脉血气分析血糖监测时需考虑损耗血量㊁成本等问题㊂临床上常规动脉血标本量约1.0~2.0m l,若直接通过动脉导管采血,另需根据管腔的体积移除适量肝素混合血液以提高结果的准确性[32]㊂当患者住院周期长且血糖测量频率较高时,失血量是动脉血气分析血糖监测不容忽视的问题㊂且结合设备㊁耗材及人力成本考虑,动脉血气分析血糖监测的费用相对于末梢血糖监测明显增加,所以临床实施动脉血气分析血糖监测时需考虑患者的经济状况[33]㊂2.2 C GM s重症患者应用C GM s的历史已超过10年[34],现有的C GM s可分为侵袭性(动静脉置管)㊁微创性(皮下植入传感器)及透皮(无创感应) C GM s,但因微创性和透皮C GM s具有数据延时性,且准确性受到血糖变异率㊁水肿㊁血容量等因素干扰[35],所以目前相关指南暂不推荐在I C U患者中单纯应用微创性或透皮C GM s进行血糖监测[36]㊂侵袭性C GM s是通过动静脉置管动态监测血液中葡萄糖浓度的方法㊂S c h i e r e n b e c k等[37]以动脉血气分析血糖值为标准参考,比较了皮下C GM s和侵袭性C GM s在心脏术后患者中的准确性,C l a r k e误差网格分析显示,侵袭性C GM s的全部测量值均在误差允许范围内,且94%的配对血糖值分布在A区,而皮下C GM s的测量结果仅18.9%位于A区,由此表明,侵袭性C GM s的准确性显著高于皮下C GM s,更适于危重患者的血糖监测㊂目前,美国食品药品监督管理局(F o o da n dD r u g A d m i n i s t r a t i o n,F D A)已批准G l u c o S c o u t和O p t i S c a n n e r两种侵袭性C GM s 应用于住院患者㊂在国内,余洁等[38]在动脉测压导管的有创设备基础上自主研发了一种连续血糖监测装置,该装置旨在动态监测动脉血糖,有助于提高医护人员的工作效率㊂目前,侵袭性C GM s大多数用于心脏外科的患者,尚缺乏探究该种血糖监测方式在各类危重患者中应用效果的高质量R C T研究㊂因此,对于侵袭性C GM s广泛应用的必要性和临床效益尚无定论㊂但美国糖尿病技术协会专家组成员认为,侵袭性C GM s可能成为I C U更加安全有效㊁经济适用的血糖监测方式[39]㊂3I I P持续泵注胰岛素是危重患者处理高血糖的首选方法[3],但胰岛素在高效降糖的同时又有引发医源性低血糖的风险,因此制定合理的I I P是安全用药的前提㊂常见的I I P包括医-护反馈模式㊁书面胰岛素调节协议(p a p e r-b a s e d I I P,P B-I I P)及电子血糖管理系统(e l e c t r o n i c G l u c o s e M a n a g e m e n t S y s t e m s,e GM S)等,本文将对后两者作重点介绍㊂3.1 P B-I I P P B-I I P通常由血糖管理经验丰富的医疗团队依据目标血糖制定,多采用矩阵式图表的形式,表格中直观给出胰岛素的起始剂量㊁调节方法㊃86㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.和血糖监测频率等,无需额外计算,可由床旁护士直接执行㊂ 波特兰 草案是早期P B-I I P的代表之一,研究证实该草案可以降低糖尿病患者冠状动脉搭桥术后的病死率[40],并被多项研究借鉴应用㊂由于目标血糖的变化和临床疾病的差异,目前临床应用的P B-I I P呈多样化㊂意大利学者A v a n z i n i等[41]制定了适用于心血管病危重患者的P B-I I P,协议中详细说明了胰岛素的配制及速率调节方法㊁血糖监测频率㊁营养供给等要点,经研究表明,该协议可以快速纠正低血糖或高血糖,血糖达标时间比为58.3%㊂护理人员普遍认为此方案简易可行,适于临床推广㊂有研究在发生S I H的危重患者中检验了动态I I P的可行性[42]㊂所谓动态,即根据连续多组血糖值确定血糖连续变化率,根据血糖变化特点调整胰岛素剂量㊂结果显示,相比于静态I I P,动态I I P更有助于降低患者的血糖变异性,降低低血糖发生率,在危重患者中安全可行㊂我国学者郁慧杰等[43]设计了 卡尺式 的动态I I P,卡尺上标注了最近2次的血糖值及近3次血糖持续变化的趋势,只需移动卡尺的活动部件至相应位置即可读取胰岛素的建议调节剂量,简便易行,有助于降低血糖波动性,有效提高血糖管理质量,适于临床推广㊂与传统 医-护反馈式 的I I P相比,P B-I I P无需反复医护沟通,提高了用药效率;另外,P B-I I P强调根据连续血糖趋势调整胰岛素用量,有效降低了经验用药导致剂量不当的风险㊂但是,P B-I I P是单一且较为固定的执行方案,无法根据患者的病情㊁用药㊁营养状况㊁生理指标等因素给出个性化的胰岛素调节建议㊂3.2 e GM S e GM S是可以参照患者的个体化参数,通过复杂的算法给出合理的胰岛素用量建议,为医护人员提供临床决策支持的血糖管理系统㊂目前,美国F D A已批准G l u c o C a r e㊁G l u c o mm a n d e r㊁G l u c o S t a b i l i z e r及E n d o T o o l用于I C U患者的血糖管理㊂以E n d o T o o l为例,这是一款由M o n a r c h医疗技术公司开发的血糖管理软件,它可以结合患者的年龄㊁性别㊁身高㊁体重㊁糖尿病类型㊁肝肾功能㊁药物种类和碳水化合物摄入量等自身特异性变量来计算胰岛素的剂量和血糖监测的频率,以此对患者实施更加个体化的血糖管理[44]㊂F o g e l等[45]通过一项前瞻性的研究初步验证了E n d o T o o l在危重患者中应用的效果,结果显示,E n d o T o o l可以有效控制患者高血糖的发生风险(将>8.3mm o l/L的血糖值比例降低45%~57%),降低严重低血糖(血糖<2.2 mm o/L)的发生风险㊂此外,一项回顾性研究发现, E n d o T o o l在降低低血糖发生率㊁缩短血糖达标时间㊁降低血糖变异性等方面优于P B-I I P[46]㊂目前,e GM S尚未在临床广泛应用,设备和医疗条件是制约其推广的关键因素㊂但是,比较各类型e GM S在不同患者中应用效果的研究尚不充分,缺乏高级别的循证证据分析e GM S在危重患者中的适用性㊂随着e GM S的技术改进和推广应用,e GM S在危重患者个性化血糖管理中的潜在价值有待被深入研究㊂4小结血糖管理的质量对危重患者的治疗及结局有重要影响,而明确目标血糖以及优化管理策略是提高血糖管理质量的关键环节㊂近年来,一系列的研究为这两大问题提供了新的思路㊂目标血糖方面:高血糖患者并不是一个同质的群体,很大一部分患者难以从单一的目标血糖中获益,因此制定目标血糖时应充分考虑患者高血糖的原因及其他因素,体现多样化㊁个体化的原则㊂血糖监测方面:床旁动脉血气分析极大程度地提升了血糖检测的准确性,是危重患者首选的血糖监测方式;侵入性C GM s可以动态㊁连续地监测血糖,在针对心脏术后患者的研究中展现了较高的应用价值,但C GM s在不同患者中的适用性仍需深入研究㊂另外,监测设备和医疗成本一定程度上限制了上述两种方法在临床的推广实施㊂血糖调节方面:P B-I I P是经大量研究证实安全高效的I I P,在临床应用广泛,随着个性化目标血糖的提出和血糖管理技术的发展,e GM S有望成为指导血糖管理的新形式㊂未来,如何充分开发和利用血糖管理工具,实现危重患者血糖的个性化管理仍需进一步的深入探究㊂参考文献:[1] Pér e zA,R a m o sA,C a r r e r a sG.I n s u l i n t h e r a p y i nh o s p i t a l i z e dp a t i e n t s[J].A mJT h e r,2020,27(1):e71-e78.[2]S a l i n a sP D,M e n d e z C E.G l u c o s e m a n a g e m e n tt e c h n o l o g i e sf o r t h e c r i t i c a l l y i l l[J].JD i a b e t e s S c iT e c h n o l,2019,13(4):682-690.[3] C a r p e n t e rD L,G r e g g S R,X uK,e t a l.P r e v a l e n c e a n d i m p a c to f u n k n o w nd i a b e t e s i n t h e I C U[J].C r i tC a r e M e d,2015,43(12):e541-e550.[4] V a nd e nB e r g h eG,W o u t e r sP,W e e k e r sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i nt h e r a p y i nc r i t i c a l l y i l l p a t i e n t s[J].N E n g lJ M e d,2001,345(19):1359-1367.[5] B r u n k h o r s tF M,E n g e lC,B l o o sF,e ta l.I n t e n s i v ei n s u l i n㊃96㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. 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All Rights Reserved.e n a b l e dc a r ef o rd i a b e t e sa n d h y p e rg l y c e m i ai nth eh o s pi t a ls e t t i n g[J].W o r l d JD i a b e t e s,2019,10(9):473-480.[35] B r u e nD,D e l a n e y C,F l o r e a L,e ta l.G l u c o s es e n s i n g f o rd i a be t e s m o n i t o r i n g:R e c e n t d e v e l o p m e n t s[J].S e n s o r s(B a s e l),2017,17(8):1866.[36]中华医学会糖尿病学分会.中国持续葡萄糖监测临床应用指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2017,9(11):667-675.[37]S c h i e r e n b e c kF,F r a n c o-C e r e c e d a A,L i s k aJ.A c c u r a c y o f2d i f fe r e n tc o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g s y s t e m si n p a t i e n t su n d e r g o i n g c a r d i a c s u r g e r y[J].JD i a b e t e sS c iT e c h n o l,2017, 11:108-116.[38]余洁,丁亚萍,许勤,等.一种连续动脉血糖监测设备的创新思路及设计方案[J].中华危重病急救医学,2019,31(7):906-909.[39] W a l l i a A,U m p i e r r e z G E,R u s h a k o f f R J,e ta l.C o n s e n s u ss t a t e m e n to ni n p a t i e n tu s eo fc o n t i n u o u s g l u c o s e m o n i t o r i n g[J].JD i a b e t e s S c iT e c h n o l,2017,11(5):1036-1044.[40] F u r n a r y A P,W uY,B o o k i nS O.E f f e c t o f h y p e r g l y c e m i a a n dc o n t i n u o u s i n t r a v e n o u s i n s u l i n i n f u s i o n s o n o u t c o m e s o f c a rd i a cs u r g i c a l p r o c e d u r e s:t h eP o r t l a n dD i a b e t i cP r o j e c t[J].E n d o c rP r a c t,2004,10(S u p p l2):21-33.[41] A v a n z i n iF,M a r e l l i G,S a l t a f o s s iD,e ta l.E f f e c t i v e n e s s,s a f e t y a n d f e a s i b i l i t y o f a n e v i d e n c e-b a s e di n s u l i n i n f u s i o np r o t o c o lt a r g e t i n g m o d e r a t e g l y c a e m i c c o n t r o li n i n t e n s i v ec a rd i a c c a r eu n i t s[J].E u r He a r tJ A c u t eC a r d i o v a s cC a r e,2016,5(2):117-124.[42] C l e r g e a uA,P a r i e n t i J J,R e z n i kY,e t a l.I m p a c to f a p a p e r-b a s e d d y n a m ic i n s u l i n i n f u s i o n p r o t o c o l o n g l y c e m i cv a r i a b i l i t y,t i m e i nt a r g e t,a n dh y p o g l y c e m i cr i s k:as t e p p e dw e d g e t r i a l i nm e d i c a l i n t e n s i v e c a r e u n i t p a t i e n t s[J].D i a b e t e sT e c h n o lT h e r,2017,19(2):115-123.[43]郁慧杰,张玲芳,许嵩翱,等.血糖控制胰岛素用量调节卡尺对急危重患者的血糖控制[J].中华危重病急救医学,2018,30(8):771-776.[44] A l a m r iN,S e l e y J J.E v a l u a t i o no fs e v e r a l e l e c t r o n i c g l y c e m i cm a n a g e m e n t s y s t e m s[J].J D i a b e t e sS c iT e c h n o l,2018,12(1):60-62.[45] F o g e l S L,B a k e rC C.E f f e c t s o f c o m p u t e r i z e dd e c i s i o n s u p p o r ts y s t e m so n b l o o d g l u c o s er e g u l a t i o ni nc r i t i c a l l y i l ls u r g i c a l p a t i e n t s[J].JA m C o l l S u r g,2013,216(4):828-835.[46] T a n e n b e r g R J,H a r d e e S,R o t h e r m e l C,e ta l.U s e o fac o m p u t e r-g u ide d g l u c o s e m a n a g e m e n t s y s t e m t o i m p r o v eg l y c e m i c c o n t r o l a n da d d r e s sn a t i o n a l q u a l i t y m e a s u r e s:a7-y e a r,r e t r o s p e c t i v e o b s e r v a t i o n a l s t u d y a t a t e r t i a r y c a r e t e a c h i n g h o s p i t a l[J].E n d o c rP r a c t,2017,23(3):331-341.收稿日期:2021-10-20编辑:王晶璇㊃17㊃‘临床荟萃“2022年1月20日第37卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y20,2022,V o l37,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.。
特殊人群血糖分层管理
2013年老年糖尿病诊疗措施专家共识
（一） HbA1c ＜ 7%：
1.预期生存期＞15 年 2.无低血糖风险，脏器功能良好
（二） HbA1c≤7.5%：
1.预期生存期>10年 2.较轻的并发症及伴发疾病 3.有一定低血糖风险
（三） HbA1c＜8%：
1.预期生存期>5年 2.中等程度并发症及伴发疾病 3.有低血糖风险
（四） HbA1c＜8.5-9%：
1. 预期生存期＜5年 2.完全丧失自我管理能力 3.尚需避免严重的高血糖（>16.7mmol/L）
糖尿病综合治疗
治疗
监测
药物治疗
口服降糖药
促胰岛素分泌剂
磺脲类药物: 非磺脲类药物:
格列吡嗪、格列美脲、格列齐特 瑞格列奈、那格列奈
增加胰岛素敏感性
双胍类药物:
妊娠
分娩
妊娠期高血糖对胚胎及胎儿的影响
妊娠早期对胚胎的影响
• 自然流产 • 胎儿畸形 • 胎儿发育异常
妊娠中、晚期对胎儿的影响
• 巨大胎儿 • 高胰岛素血症 • 胎儿肺发育成熟延迟 • 胎儿生长受限 • 胎死宫内
妊娠期高血糖对新生儿的影 响
• 产伤 • 早产 • 低血糖 • 呼吸窘迫综合征
杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 人民卫生出版社 2013年5月第二版，
--
– 其中任意一点血糖值异常即 可诊断为GDM
– 不需做50g GCT
2014年ADA妊娠期糖尿病的诊断
无糖尿病病史的孕妇于孕 24 ～ 28 周时筛查GDM
与NIH近期发布的共识指南一 致，相比此前国际糖尿病和妊 娠研究小组的推荐，新版提供 两种筛查和诊断妊娠糖尿病的
方法。
中国血糖监测临床应用指南
中国血糖监测临床应用指南（2015 年版）血糖检测在糖尿病管理中有着举足轻重的作用，目前临床血糖监测方法主要有：（1）血糖仪进行毛细血管血糖检测；（2）动态血糖监测CGB；（3）糖化白蛋白GA 监测；（4）糖化血红蛋白HbA1c 监测等。
各个方法各有利弊、反映的时间窗也各不同。
《中国血糖监测临床应用指南（2011 年版）》据今已有4 年，随着信息更新、进步、完善，新的指南呼之欲出。
中华医学会糖尿病学分会日前发布了最新版（2015 年版）的《中国血糖监测临床应用指南》，特将核心内容整理如下，供大家参阅。
毛细血管血糖监测1. 患者自我血糖监测SMBG与ADA、IDF 和NICE 的推荐一致，新的指南建议所有患者进行SMBG。
对于接受胰岛素治疗的患者，SMBG 可减少糖尿病相关终点事件；对于非胰岛素治疗的T2DM 患者，SMBG 地位仍需研究。
2. 医院内血糖监测方法多通过POCT 完成以便可尽早处理，但需注意POCT 法止咳用于血糖监测而不可用于诊断。
院内需在血糖仪的精确度和抗干扰性、操作人员培训与考核、操作规程及制度制定、质量控制方面进行严格要求。
3. 毛细血管血糖监测频率与时间点血糖监测频率及时间点均需根据患者实际情况进行个体化决定：（1）生活方式干预以控制糖尿病的患者：据需要有目的地进行血糖监测来了解饮食运动队血糖影响并予以调整。
（2）服口服降糖药的糖尿病患者：每周2-4 次空腹或餐后2 h 血糖，或就诊前一周连续监测3 天。
每天监测早餐前后、午餐前后、晚餐前后、睡前这7 点血糖。
（3）使用胰岛素的糖尿病患者：基础胰岛素使用者：监测空腹血糖并据之调整睡前胰岛素剂量；预混胰岛素使用者：监测空腹+ 晚餐前血糖，据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量、据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；餐时胰岛素使用者：监测餐后或餐前血糖，据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前胰岛素剂量。
（4）特殊人群的糖尿病患者：遵循以上基本原则并据情况可实行较宽松血糖控制标准，包括：围手术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等。
危重病人血糖管理要点
危重病人血糖管理要点在医院中，危重病人的血糖管理尤为重要。
良好的血糖控制可以促进疾病康复，减少并发症的发生。
本文将介绍危重病人血糖管理的要点。
1. 监测血糖水平在危重病人的血糖管理中，首先要进行血糖水平的监测。
经常监测血糖可以及时发现血糖异常，并采取相应的治疗措施。
通常情况下，每天监测血糖3-4次是必要的，包括清晨空腹血糖、餐前和餐后血糖等。
2. 设定目标血糖范围为了实现良好的血糖控制，需要设定目标血糖范围。
对于危重病人而言，通常目标血糖范围为6.1-10.0 mmol/L。
但要根据患者的具体情况和病情调整目标范围，避免出现低血糖或高血糖等不良反应。
3. 药物治疗策略在危重病人的血糖管理中，药物治疗是必不可少的。
一般而言，可选择胰岛素和口服药物来控制血糖水平。
胰岛素剂量和给药途径需根据患者情况进行个体化调整，通常采用静脉注射或滴注的方式。
口服药物方面，可选用二甲双胍等药物，但要注意药物之间的相互作用和不良反应。
4. 营养支持在危重病人血糖管理过程中，营养支持是不可忽视的。
合理的饮食安排有助于控制血糖，促进患者的康复。
应根据患者的能量消耗、病情和肠道功能等因素进行个体化的膳食制定。
一般建议饮食以低脂、高纤维、富含维生素和矿物质的为主，限制碳水化合物和糖分的摄入。
5. 调整治疗方案在危重病人血糖管理过程中，需要根据患者的病情和血糖控制效果进行治疗方案的调整。
如果血糖控制不满意，可增加胰岛素剂量或改变给药途径。
如果出现低血糖，应及时减少胰岛素剂量或调整营养摄入。
同时，还要密切监测患者的病情变化和血糖水平，及时调整治疗策略。
6. 定期评估疗效在危重病人血糖管理过程中，需要定期评估治疗效果。
通过监测血糖水平和病情变化，及时调整治疗方案。
同时，还要密切关注患者的相关指标，如炎症指标、肝肾功能等，以评估治疗的整体效果。
7. 护理措施危重病人血糖管理中，除药物治疗外，还需要采取一些护理措施来促进血糖的控制。
如保持患者的心理稳定，避免紧张和焦虑；合理控制液体摄入，避免高渗状态；保持适当的运动，促进体内能量消耗等。
ICU患者目标血糖管理
不管患者有无糖尿病史 ，胰岛素强化治疗控制危 重患者血糖在 4. 4～ 6 . 1mmol/L，确能明显降 低患者的病死率和并发症发生率 。
五、强化胰岛素治疗中的护理要点
④ 当感染引起患者体温升高时,血糖应更快地降至目 标值,要增加血糖监测的次数,采用连续血糖监测 更好。 ⑤ 当饮食中断或减少时,胰岛素用量也要成比例地减 少,不论是静脉输注、管饲还是口服补充葡萄糖, 都应根据糖摄入量及时调整胰岛素用量。 ⑥ 当给予大剂量皮质激素(超过90 mg/ 氢化考的松 或等量其他药物) 时,胰岛素用量应增加。
严重的感染
大手术
应激性高血糖的临床特征：
严重创伤、感染等危病人
突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降 分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减少 创口愈合不良及感染率升高 严重影响机体内环境稳定
应激性高血糖的诊断
多数临床认为，非明确糖尿病史患者入 院后随机两次以上 血糖≥11mmol/L (200mg/dl） 或其空腹血糖≥6.8mmol/L (126mg/dl) 者，即可诊断为应激性高血糖
控制应激性高血糖的意义
Furnary研究TGC（严格血糖控制）在心外科 开展的效果 TGC在美国St Vincent医院：
1.降低死亡率57% 2.降低伤口感染风险66% 3.危重病人中，新发肾衰竭下降75%，死亡率下 降29.3% 4.外科ICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降
控制应激性高血糖的意义
低血糖
血糖＜3.3 mmol/L （60 mg/dl）
轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震 颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神 经质、心动过速、面色苍白等
严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模 糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克
中华医学会麻醉学分会：围术期血糖管理专家共识（2015年快捷版）（精选五篇）
中华医学会麻醉学分会：围术期血糖管理专家共识（2015年快捷版）（精选五篇）第一篇：中华医学会麻醉学分会：围术期血糖管理专家共识(2015年快捷版)围术期血糖管理专家共识（快捷版）中华医学会麻醉学分会血糖异常增高是围术期的常见问题。
一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。
另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。
另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液等进一步增加了高血糖的风险。
值得注意的是，长时间禁食和不恰当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。
大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。
合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。
据此，中华医学会麻醉学分会于2014 年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上进一步修订的2015 年快捷版本。
围术期血糖管理的基本原则识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。
一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。
目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手术患者也日趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。
有国外研究报道，择期手术中 10％以上的患者合并隐匿性糖尿病。
与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。
而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。
合理的血糖控制目标大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至“正常”范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。
危重症患者的血糖管理.ppt课件
2013 Mar 19;17(2):R52
危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中
2001年Van den Berghe提出了强化胰 岛素治疗(IIT)的概念
2000
2008年，众多 RCTs证实，IIT没 有获益，且增加低 血糖风险
2009年荟萃分析发现：IIT 没有获益，且增加低血糖 风险
ADA推荐 7.8~10.0mmol/L
4
association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit
Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
>6.1mmol/L ------ >11.1mmol/L
ppt课件ICU一科
3
高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素
高Te血x糖t in here
血糖波动
ICU危重症患者 的死亡风险
低血糖
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van StraatepnpHtM课, 件etICal.UT一he科effect of diabetes mellitus 胰岛素抵抗
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
营养治疗如何选择？
ppt课件ICU一科
6
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
中国血糖监测临床应用指南(2015年版)
≥5 次/d
2～4 次/d
多次注射或胰岛素泵治疗，应进行 SMBG 的时间点：正餐和点心前、偶尔餐后、睡
前、运动前、怀疑低血糖时、治疗低血糖至血糖恢复正常后、执行关键任务前(如驾
驶)
1～2 次注射：SMBG 结果有助于指导治疗决策和/或自我管理
重症患者血糖监测与安全性管理
（30分钟内）
进行高、中、低值的校验（血糖浓度 ＜ 2.8mmol/L 及 ＞ 22.2mmol/L
血糖仪准确性的判定标准
大生化静脉血浆血糖值是参考标准
根据 ISO 15197: 2003的规定
测试范围
允许偏差
≤ 4.2mmol/L （≤ 75 mg/dL）
≤ ±0.83mmol/L (±15mg/dL)
血糖仪不同反应原理对结果影响
化学反应酶
临床影响
优势
葡萄糖氧化酶 GO
血液样品中O2的含 不受麦芽糖、半乳 量（VC、扑热息痛、 糖和木糖的影响
尿酸）会影响最终
的读数
葡萄糖脱氢酶(GDH) 能与血液中麦芽糖、不受氧的影响
吡咯喹啉醌(PQQ) 半乳糖、木糖产生
GDH-PQQ
反应，测得的血糖 读数偏高
葡萄糖脱氢酶(GDH) 能与木糖发生交叉
• 大手术使糖尿病人血糖升高 2.05—4.55mmol/L(37-82mg /dl)
• 进行冠状动脉搭桥手术的病人血糖升高 2.8mmol/l。
• 胃肠减压或影响进食的大手术极易致严重 高血糖。
危重症手术患者血糖监测
危重症患者血糖管理存在主要问题
控制 标准 不统一
血糖 监测 不规范
血糖 波动 重视不足
更换调码卡。
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急诊科患者血糖异常发生率高
急诊内科患者n=2246
随机血糖高于 7.8 mmol/L
血糖为7.8-11.0 mmol/L ：43.6%
血糖＞11.0 mmol/L
：29.3%
莫
言
深
闺善
空 寂
舞 红
•
急诊危重症患者不论是否有糖尿病病史，在应激状态下往往有血糖升高或胰岛素抵抗，严重寞地
影响着疾病的发生与发展
4. Furnary AP, et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 411–420
5. Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
6.Scurlock c, et al. Metabolic Care 2011, 14:209–212
红 袖
识) 住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 > 7.8mmol/L
传
低血糖标准：血浆葡萄糖水平 <3.9mmol/L
飞 鸿
Dungan KM, et al. Lancet. 2009 ; 373(9677): 1798–807. 童南伟.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识(征求意见稿).中华医学会第十一次全国内分泌学学术会议论文汇编.
闺 空 寂 寞
善 舞 红 袖
传
飞
鸿
应激性高血糖患者死亡风险更高
与血糖正常人群 相比，死亡风险增加的倍数
* P＜0.05， vs.血糖正常人群
35
30
25 20
*
18.3
15
10
5
0
*
2.7
新诊断糖尿病
已知糖尿病
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
莫
个人简介
中国糖尿病教育者（CDS） 泉州市护理学会康复与糖尿病专委会主任
危重患者血糖控制目标的实施： 护士做什么？
福建医科大学附属泉州第一医院 庄玉君
泉州 . 2015.05.23
莫
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目录
危重患者血糖异常的危害及处理 影响危重患者末梢血糖的因素及对策 POCT规范对于血糖仪的要求
胃肠外营养患者
- 因手术需胃肠外营养患者
1. Marie-Reine Losser, et al. Critical Care 2010, 14(231):1-12 2. Fahy BG, et al. Crit Care Med 2009; 37:1769 –1776
3. Mesotten D,et al. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 421–429
7. Block CD, et al. Current Diabetes Reviews, 2008, 4, 234-244 8.赵学英,阙呈立,邓兰芬.中国护理杂志, 2008; 43(1):62-64
莫
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7
多重因素导致患者出现应激性高血糖
• 胰腺储备 • 胰岛素抵抗
应激性高血糖可引起多种并发症
多神经病变
急性肾衰竭
延长机械通气 输血需求 败血症和伤口感染
缺血/梗塞
急 性 并 发 症
应 激 性 高 血 糖
慢 性 并 发 症
心律失常
血液动力学损害
Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
肾病
神经病变
Hale Waihona Puke 视网膜病变莫言深
脑血管意外
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11
重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖
研究显示：平均血糖水平高低与ICU患者预后相关 血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后
产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标
血糖波动大可导致死亡风险增 加
莫
血
糖
袖 传 飞
鸿
肖有为.山西医药杂志.2010;39(2):187-188
重症患者血糖异常发生率高
N=123
不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
5% 0%
20.33%
37.40%
7.32%
≥11.2mmol/L 6.2-11.1mmol/L ≤3.8mmol/L
波
动
大
可
导
致
死
亡
风
险
增
加言 深
闺
空
寂
寞
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52
患者体质
应激性 高血糖
疾病因素
• 儿茶酚胺类 • 下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用 • 炎性细胞因子 • 脂毒性
治疗因素
• 外源性糖皮质激素 • 升压药 • 全胃肠外营养 • 肠道营养
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Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798–807
赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72
随机血糖值范围
34.96%
莫
言
深
正常范围闺 空
寂 寞
善 舞 红 袖
传
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重症患者高血糖常见于三类人群
合并DM的重症患者
应激性高血糖患者，常见于重症患者早期
- 外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤
和外周血管手术、心胸手术等 - 休克状态，尤其败血症引起的休克等 - 急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等
莫 言 深
拜求安康®血糖仪特点独特，符合POCT规闺 空 寂 寞范的善 舞 红 袖 传 要 飞 鸿 3
成人住院患者血糖的构成
高血糖 > 7.8mmol/L
已知DM
应激性高血糖
正常血糖 控制良好的DM
NGT
除NGT 外，均
需要引
起医生
低血糖 <3.9mmol/L
低血糖
的莫关注
言 深
闺善
空舞
寂 院内高血糖标准：(AACE/ADA、ACP、NHS、中国住院患者高血糖管理专家寞共
善 舞 红 袖 传 飞 鸿
12
血糖波动
高血糖
低血糖
危重患者死亡的 风险
Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit