社区获得性肺炎严重程度评价及抗生素的使用
社区获得性肺炎的治疗
肺炎链球菌肺炎（一）抗菌药物治疗制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。
PISP感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。
PRSP感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。
对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。
加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类( antipneumococcal fluoroquinolone)”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone)”，并在肺炎链球菌对B内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。
此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。
由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。
密切监测病情变化，注意防止休克。
剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg。
不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。
鼓励饮水每日1～2L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。
小儿社区获得性肺炎
四、小儿肺炎的病情轻重
从以下方面判断： 1、呼吸率、心率，有无合并症。 2、影像学的病变范围。 3、血气分析—有无低氧血症，C02的储留。 在下列情况下转入ICU： 1、FiO2＞0.6时血氧饱和度不能维持在92%以上。 2、病人合并休克。 3、当有严重呼吸困难疲劳的临床证据的呼吸率增 快和脉搏增快时。 4、不管有无PaCO2的增高。 5、有反复呼吸暂停或缓慢的不规则的呼吸时。
小儿社区获得性肺炎 的常见病原和抗生素的选择
阳城县人民医院 柴瑞强
社区获得性肺炎
Community acquired pneumonia
社区获得性肺炎是既往健康的小儿在 医院外获得的肺炎。CAP是小儿最严重的 感染之一。在欧洲和北美发生率为每1000 小儿有34-40例。尽管在发达国家CAP的死 亡率很低，下呼吸道感染仍是发展中国家 小儿的主要死因。
一、社区获得性肺炎的常见的病原
病毒常见的为呼吸道合胞病毒RSV、腺病 毒adenovirus、流感病毒Influenzae virus、 鼻病毒等。 细菌常见为肺炎链球菌、嗜血流感杆菌、 卡他莫拉菌 非典型病原如肺炎支原体、肺炎衣原体、 军团菌。
二、肺炎的临床诊断
发热、呼吸道症状（咳嗽、气短、呼吸 困难）。肺部体征可闻及湿性罗音，胸部X 线—片状或斑片状浸润性阴影或间质浸润。 临床从以下几个方面：发热、发绀、呼吸困 难、呼吸快、咳嗽、鼻翼扇动、三凹征、湿 罗音，呼吸音减弱。在小于2岁的小儿，若 体温超过380C、加呼吸快时肺炎要怀疑。小 儿若无发热或无呼吸疾病的症状，则肺炎的 可能性不大。
HO的呼吸快的标准为：小于1岁的小 儿＞50次/分，1-5岁小儿为呼吸＞40 次/分，年长儿呼吸＞30次/分。呼吸 困难（气短）比呼吸快在诊断肺炎上 更有意义。 胸片不能提供病原学依据。
社区获得性肺部感染抗生素的应用培训
抗生素与其他药物的相互作用
1 2
与其他药物的相互作用
某些抗生素与其他药物同时使用会产生相互作用 ，影响药物的疗效或增加副作用的风险。
与中药的相互作用
一些中药具有抗菌作用，与抗生素同时使用可能 会产生相互作用，影响药物的疗效。
3
与食物的相互作用
某些食物可能会影响抗生素的吸收和疗效，如牛 奶、酸奶等富含钙质的食物可能会影响某些抗生 素的吸收。
加强宣传教育
通过多种渠道加强社区获得性肺部感染的宣传教育，提高居民对疾 病的认知和自我防护能力。
07 总结与展望
本次培训的重点内容回顾
社区获得性肺部感染的流行病学特点
介绍了社区获得性肺部感染的发病率、死亡率、危险因素等流行病学特征。
抗生素的选择和使用原则
详细阐述了针对不同病原体的抗生素选择原则，以及抗生素的合理使用方法和注意事项。
针对某些特定的病毒，如流感 病毒、呼吸道合胞病毒等，可
使用抗病毒药物进行治疗。
对症治疗
针对患者的症状，如发热、咳 嗽等，可使用解热镇痛药、止 咳药等进行对症治疗。
免疫治疗
通过增强患者的免疫力，提高 机体对病毒的抵抗能力，可使 用免疫调节剂等药物进行治疗 。
预防并发症
病毒性肺炎易合并细菌感染， 因此在使用抗生素治疗时，应
未来发展趋势
随着科技的不断进步，新的诊断技术和治疗方法将不断涌现，为社 区获得性肺部感染的治疗提供更多的选择和手段。
未来抗生素研发和应用的方向
新型抗生素的研发
针对现有抗生素的耐药性问题，研发新型、高效、低毒的 抗生素是未来发展的重要方向。
精准医疗的应用
通过基因测序等精准医疗技术，实现对病原体的快速准确 诊断和个性化治疗，提高治疗效果和减少副作用。
CAP
8．抗感染治疗一般可于热退2~3d且主要呼吸道症状 明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速 度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸 收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP 患者疗程5~7d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当 延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程 延长至10~14d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药 物疗程可延长至14-21d（ⅠB）。
CAP的诊断思路
1、判断CAP 诊断是否成 立 3、推测CAP 可能的病原体 的耐药风险 5、动态评 估CAP经验 性抗感染效 果
2、评估CAP 病情严重程 度
4、合理安排病 原学检查，及时 启动经验性抗感 染治疗
6、治疗后 随访及健康 宣教
CAP的诊断标准
1、社区发病。 2、肺炎相关临床表现： （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，伴或不伴脓痰 /胸痛/呼吸困难/咯血； （2）发热； （3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音； （4）外周血白细胞>10x10^9/L或小于4x10^9/L，伴或不伴细胞核 左移。 3、胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃 影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 符合1、3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性非间 质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润及肺血管炎 等后，可建立临床诊断。
治疗场所的选择
建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准
• • •
评分0-1分：原则上门诊治疗
评分2分 ：建议住院或在严格随访下院外治疗
评分3-5分：应住院治疗
重症CAP诊断标准
重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断 为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗（ⅡA）。 主要标准： （1）需要气管插管行机械通气治疗； （2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准： （1）呼吸频率≥30次／min; （2）氧合指数≤250 mmHg（1mmHg=0.133kPa）； （3）多肺叶浸润； （4）意识障碍和（或）定向障碍； （5）血尿素氮≥7.14 mmol/L； （6）收缩压＜90 mmHg需要积极的液体复苏。
成人社区获得性肺炎指南
非ICU住院病人
1. 呼吸喹诺酮 2. β内酰胺类(＋)大环内酯类（头孢噻肟、曲松、 氨苄西林；多西环素可替代大环内酯类） 3. 第二代头孢菌素(＋)大环内酯类 • 两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择 • 由于耐药率不断增高，单药大环内酯类经验 治疗仅能用于经仔细选择的无严重疾病且无 耐药病原体感染危险的住院病人，而且这样 的单药治疗也不常规推荐。
住院治疗标准
• (3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次 /min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压 <90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温 ≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染 病灶如败血症、脑膜炎。
住院治疗标准
• (4)存在以下实验室和影像学异常之一：① WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数 <1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg， Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐 (SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血 红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋 白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证 据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT) 和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X 线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液
• • • • • • • • • 住院时病情严重程度评估 氧合评估 病原学检测 抗菌药物使用时机 起始抗菌药物选择符合规范 住院72小时病情严重程度再评估 抗菌药物疗程（天数） 符合出院标准及时出院 疗效、住院天数、住院费用（元）
社区获得性肺炎的抗生素治疗原则
社区获得性肺炎的抗生素治疗原则在社区获得性肺炎的治疗中，抗生素的使用是至关重要的。
然而，正确的抗生素治疗原则是确保患者能够有效地战胜疾病并避免并发症的关键。
本文将讨论社区获得性肺炎的抗生素治疗原则，并提供一些建议来指导医生和患者在治疗过程中的选择和用药。
1. 确定病菌和病情严重性在选择抗生素之前，医生需要明确患者感染的病菌以及病情的严重程度。
这可以通过临床评估、痰液培养和药敏试验等方法来获得。
根据患者的病情，可以将社区获得性肺炎分为轻、中和重度，从而指导抗生素的选择和用药。
2. 基于微生物学和药敏结果选择合适的抗生素根据药敏试验的结果以及当地耐药模式，医生应选择对已知病菌产生效力且耐药性较低的抗生素。
常用的治疗社区获得性肺炎的抗生素包括β-内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸钾）、大环内酯类（如阿奇霉素）、呼吸喹啉类（如左氧氟沙星）等。
3. 个体化治疗方案每个患者的情况和需求是不同的，因此治疗方案应该根据患者的年龄、病情、孕妇、儿童、老年人等特殊人群的特点进行个体化调整。
对于合并有其他慢性疾病的患者，可能需要更加慎重地选择抗生素并监测治疗效果。
4. 控制耐药性随着时间的推移，细菌对抗生素的耐药性越来越普遍。
因此，在治疗社区获得性肺炎时，医生应当尽可能地选择耐药性低的抗生素。
此外，正确使用抗生素、遵守给药剂量和疗程，以及避免滥用抗生素也是控制耐药性的重要措施。
5. 监测治疗效果定期监测治疗效果是确保抗生素治疗成功的关键。
医生应通过体温变化、症状缓解和临床血液指标等来评估患者的治疗反应。
在治疗过程中，如果出现抗生素不敏感、病情加重或并发症等情况，应及时重新评估治疗方案和抗生素的选择。
在社区获得性肺炎的抗生素治疗中，遵循上述原则是至关重要的。
这将有助于提高治疗效果，减少并发症和死亡率，并控制细菌对抗生素的耐药性。
医生和患者应密切合作，共同制定和执行有效的抗生素治疗方案，以最大程度地保护患者的健康。
社区获得性肺炎诊断和治疗指南
社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、什么是社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。
二、社区获得性肺炎的症状社区获得性肺炎的症状因人而异，但通常包括以下几种：1、发热：体温可能会升高到 38℃以上，有时会伴有寒战。
2、咳嗽：咳嗽通常是持续的，可能会咳出痰，痰的颜色和质地会有所不同。
3、呼吸急促：感觉呼吸比平时困难，呼吸频率加快。
4、胸痛：胸部可能会有疼痛或不适感，尤其在深呼吸或咳嗽时加重。
5、乏力：感到疲倦、虚弱，没有精力。
6、食欲不振：可能会出现胃口不好，不想吃东西的情况。
如果出现上述症状，尤其是症状持续加重或伴有呼吸困难、意识模糊等严重情况，应及时就医。
三、社区获得性肺炎的诊断1、临床症状和体征：医生会询问患者的症状，包括发病时间、症状的严重程度、是否有其他疾病等。
同时，会进行身体检查，包括听诊肺部是否有异常的呼吸音、查看喉咙是否红肿等。
2、实验室检查：血常规：通过检测白细胞、中性粒细胞等的数量和比例，判断是否有感染以及感染的类型。
病原学检查：如痰涂片和培养、血培养等，以确定病原体的种类。
血清学检查：检测患者体内针对某些病原体的抗体水平，帮助诊断。
3、影像学检查：胸部 X 线或 CT 检查可以帮助发现肺部的炎症病变，确定病变的范围和严重程度。
四、社区获得性肺炎的严重程度评估评估社区获得性肺炎的严重程度对于确定治疗方案非常重要。
常用的评估方法包括 CURB-65 评分和 PSI 评分。
CURB-65 评分包括以下几个方面：1、意识障碍（Confusion，C）2、血尿素氮＞ 7 mmol/L（Urea，U）3、呼吸频率≥ 30 次/分（Respiratory rate，R）4、收缩压＜ 90 mmHg 或舒张压≤ 60 mmHg（Blood pressure，B）5、年龄≥ 65 岁（Age，A）PSI 评分则涉及更多的因素，包括年龄、基础疾病、生命体征、实验室检查等。
重症社区获得性肺炎的诊治
重症社区获得性肺炎的诊治重症社区获得性肺炎（Severe Community-Acquired Pneumonia，简称SCAP）是一种具有高度危险和病死率的急性感染性疾病。
在当今医学领域，由于抗生素的过度使用和耐药菌株的出现，SCAP的诊治面临着很大的挑战。
本文将对SCAP的诊治进行详细的介绍，希望可以为医生和患者提供参考。
一、疾病概述SCAP是由各种致病菌引起的一种肺实质感染疾病，通常表现为高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，严重者可出现休克、呼吸衰竭等危及生命的并发症。
SCAP的发病原因复杂，既与病原体的种类、数量、毒力和耐药性相关，也与宿主的免疫状态、肺功能等因素有关。
在诊治SCAP时，需全面考虑病原体、宿主因素及环境因素，并进行个体化治疗。
二、病原学诊断1. 病原体鉴定SCAP的病原体主要包括细菌、病毒、真菌和寄生虫等。
细菌感染常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等；病毒感染常见的有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等；真菌感染常见的有念珠菌、曲霉菌等；寄生虫感染较为罕见。
对于SCAP患者，应及时进行病原体的分离培养和PCR检测，以明确病原体种类，为后续治疗提供依据。
2. 肺部影像学表现三、治疗原则1. 及时有效的抗感染治疗SCAP的治疗首先要进行抗感染治疗，即选用对病原菌敏感的抗微生物药物。
一般来说，对于患者来说，应该及早使用足量的广谱青霉素类或头孢菌素类抗生素，并视临床反应调整用药。
对于多重耐药的病原体感染，可联合应用两种或两种以上的抗菌药物，以提高治疗成功率。
对SCAP患者的抗感染治疗应根据病原体的鉴定和及时调整用药，以避免耐药菌株的出现。
2. 综合支持治疗在对SCAP进行抗感染治疗的还应给予患者充分的综合支持治疗，包括充足的氧疗、营养支持、液体管理等。
对于严重的呼吸困难患者，应尽快进行气管插管和机械通气，以确保患者的氧供应和二氧化碳排泄。
3. 营养支持SCAP患者常因发热、全身炎症反应等原因导致代谢亢进，需要增加能量和蛋白质的摄入，以促进组织修复和免疫功能的恢复。
社区获得性肺炎抗生素治疗
1. 新近出现的咳嗽咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰，伴或不伴有胸痛； 2. 发热； 3. 肺实变体征和/或肺部湿性罗音； 4. 白细胞≥10×109，或≤4 ×109，伴或不伴细胞核左 移； 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影，或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液； 以上1-4项中任何一项加上第5项，并除外肺结核、肺肿 瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺 嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等，可确立临床诊断。
小结
1、肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体； 2、非典型病原体在CAP中占有重要地位 ； 3、耐药肺炎链球菌比例持续上升； 4、 CAP初始经验治疗需覆盖非典型病原体 ； 5、大环内酯耐药增加，单用大环内酯类应引起注 意； 6、早期氟喹诺酮类耐药增加，使用剂量加大的新 氟喹诺酮类药物可减少耐药； 7、 头孢类抗菌素加大环内酯类，仍是治疗CAP的 有效选择。
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术（BALF： 支气管肺泡灌洗液；PSB：防污染毛刷 采样）
经纤维支气管镜侵袭性诊断技术选择性地适用于以下 CAP患者： ① 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更 换抗菌药物1次以上仍无效时； ② 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸 道标本无法明确致病原时； ③ 免疫抑制宿主罹患CAP，经抗菌药物治疗无效时； ④ 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。 BALF或PSB取下呼吸道分泌物送病原体检查及药物 敏感试验指导抗生素治疗。
中华医学会指南CAP常见病原体
1、青壮年、无基础疾病患者：肺炎链球菌、肺炎支 原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体； 2、老年人或有基础疾病患者：肺炎链球菌、流感嗜 血杆菌、需氧格兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡 他莫拉菌；
重症社区获得性肺炎的救治
重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。
肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。
目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。
DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。
如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。
对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。
奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。
只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。
背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU 中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。
医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。
SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU 会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。
肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。
目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。
PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。
早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。
早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。
Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。
联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。
感染性休克是SCAP的主要致死因素。
当患者循环难以维持，可以加用激素。
目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。
重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。
老年社区获得性肺炎及抗菌药物的合理应用
•老年社区获得性肺炎与抗菌药物的合理应用解放军总医院第一附属医院文仲光社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发生的肺炎。
每年美国约有2~3百万人患CAP。
其中，50万患者需要住院治疗，4万5千人左右导致死亡，在主要致死性疾病中居第6位。
每年英国约有25万成人患CAP，8万余患者需住院治疗，病死率可达6%~15%。
在美国和英国，CAP的年医疗费用高达200亿美圆和4亿英镑，而西班牙仅住院患者年医疗费达1.37亿美圆。
老年人为CAP的易患人群，且随着人口老龄化的加剧，老年人CAP 的患病人数也会越来越多。
此外，老年人CAP临床表现不典型，致病微生物与普通成人也有所不同，诊断及治疗比较困难，病死率更高。
1.老年人CAP的易患因素任何年龄的人群均可罹患CAP,由于老年人存在诸多易患因素，CAP的发病率更高。
老年人机体免疫力随年龄的增长逐渐降低，营养不良的发生率较高，且常有许多基础疾病，如心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾疾病等。
这些因素直接或间接地降低老年人呼吸系统抵御感染的能力。
老年人鼻腔、气管及支气管黏膜萎缩，使呼吸道黏膜屏障功能受损；老年人呼吸道纤毛运动减弱，咳嗽、排痰能力下降，易导致呼吸道分泌物潴留；有研究报道老年人呼吸道分泌型IgA减少，使呼吸道局部防御能力减低。
老年人由于脑功能下降或/和脑血管疾病等，使吞咽反射和咳嗽反射功能显著受损，不仅增加了误吸的机会，且不易清除误吸的呕吐物或口咽部分泌物，加之老年人口咽部细菌寄殖增加，故患CAP的机会明显增加。
2.1 CAP的临床表现和诊断依据典型的CAP常急性起病，临床表现为：（1）新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
（2）发热。
（3）肺部实变征和/或湿性罗音。
（4）WBC>10´109/L或〈4´109/L，伴或不伴核左移。
社区获得性肺炎(CAP)严重度评价及抗生素的使用-PPT课件
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、 脓气胸、循环衰竭
肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因
解剖分类
大叶性肺炎(肺泡性):肺泡间孔蔓延，肺实变，支 气管一般未累及
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2019:44(Suppl 2).S27
细菌学检查的指征
检查指征
ICU收治的患者 门诊抗菌素治
疗失败 空洞型肺炎 白细胞减少症
酗酒
血培养 x
x x x
痰培养
x x
尿军团 菌抗体
x x
尿肺炎链 球菌抗体
x x
x
x
x
检查血白细胞增高 一般抗生素如青霉素、头孢菌素治疗有效。
非典型肺炎多由病毒、军团菌、支原体、衣原体、立克 次体等病原引起。
症状、肺部体征、验血结果、X线表现没有典型肺炎感 染那么明显。
一般抗生素如青霉素、头孢菌素无效。
非典型肺炎
常见致病原
肺炎支原体，肺炎衣原体、嗜肺军团菌
病原诊断
病原体培养困难，主要依靠血清学诊断。急性 期和恢复期血清抗体滴度升高4倍以上为阳性。 血清学诊断有滞后性。军团菌可检尿中的军团 菌抗原，有助早期诊断
社区获得性肺炎CA指南解读及抗生素应用
中国
665
2003.12-2004.11
非典型病原体占CAP患者的20.7%
中国
593
2004.7-2005.8
肺炎支原体占CAP患者的38.9%；衣原体占11.4%, 军团菌占4%
中国香港
1193
2004.1-2005.7
非典型病原体占CAP患者的11.2%
Yu Y,et al.Biosci Trends.2016;10:7-13. GRACE LUI. Respirology. 2009 Nov;14:1098-105
2016 CAP 指南解读及抗生素应用 新疆医科大学第二附属医院呼吸科 Department of respiratory disease ,The second affiliated hospital of xinjiang medical university 古力鲜 2016-9
我国目前仅有CAP年龄构成比的研究,尚无成人CAP发病率数据,2013年国内研究,16585例住院的CAP患者中65岁占28.7%,5岁占37.3%,大于26-45岁青壮年9.2%,
欧洲及北美 加拿大 国家成人CAP发病率为5-11/1 000人/年,随着年龄增加而逐渐升高
日本研究显示：年龄15-64岁,65-74岁,≥75岁CAP发病率分别为3.4,10.7和42.9/1000人/年
与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高 日本耐药率25-46%
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19 9 1525-1527. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16 6 613-616. Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19 4 E212-7 Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53 1 124-130
对社区获得性肺炎患者病情严重程度评价方法——医疗知识知多少
对社区获得性肺炎患者病情严重程度评价方法——医疗知识知多少近些年来随着我国医疗水平的不断提升，人们对于不同疾病的认知与评定水平也在不断提升，对于一些日常生活中较为常见的疾病也逐渐有了详细的等级划分，如社区获得性肺炎就是一种较为常见的呼吸系统疾病，其自身具备传染性，致死率也非常高。
为了帮助人们更好的提升自身的生理健康，就应当让更多人学习判断社区获得性肺炎的病情严重程度，方便人们对病情程度进行判定并尽早接受治疗，能够有效避免不良事件的发生。
下面我们就来谈谈对社区获得性肺炎患者病情严重程度评价的方法。
一、社区获得性肺炎的概念社区获得性肺炎的成因较为复杂，通常是受到周边环境的影响，与细菌、病毒、衣原体以及支原体等微生物都有着紧密的关联，根据症状的轻重分为多个不同的严重性等级。
虽然致病因素有许多，但是其大部分成病原因都是单一菌种所致，但是也会有小概率出现多种致病菌引发的复杂的社区获得性肺炎[1]。
轻微症状的出现群体较为广泛，而重型的社区获得性肺炎患者在60岁以上并且身具基础病症（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等）的个体上出现的概率更高。
在过去很长一段时间内，社区获得性肺炎的严重性具体划分难度都相对较高，存在着一定的争议。
二、针对社区获得性肺炎的评价系统（一）CURB评分系统这一评分系统的应用较为常见，能够对社区获得性肺炎患者的病情严重性进行较为明确的判定工作，在CURB评分系统中通常是以五个变量为基础：是否存在意识障碍、血尿素氮水平、呼吸频率、收缩压与舒张压、年龄，这几个变量在正常状态下都有各自稳定的区间，而社区获得性肺炎会导致这些变量出现一定程度的浮动，病情越严重其与正常区间的差距就越大，这一评分系统的主要优势就在于更加清晰直观，在临床应用中难度不高更容易被基层医师所学习与使用，对于社会而言有良好的促进效果[2]。
（二）PSI评分系统PSI评分系统的应用中包含了多个参数，能够更加全面的对患者进行全方面的状态把控，角度更加完善，对于一些细微的情况变化也能够很好的记录下来，但是这一评分系统也有一定的缺陷，由于其涉及到的数据信息较为复杂多样，所以想要得到准确的数据往往需要经过大量的计算，并且由于社区获得性肺炎对高龄人士的影响更大，所以在进行评定的时候主要是以高龄群体为主，这也就意味着对青少年群体的评定严重性可能存在误差，需要多次测量才能够保证最终结果的稳定性。
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用ppt课件
P=0.021
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者
病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用 Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008社-11区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
2. Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌
流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 吸入性细菌 呼吸道病毒
G- 杆菌 流感嗜血杆菌
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗生素的使用
• 流行病学调查研究显示： ➢ 肺炎链球菌和非典型病原体是CAP患者的 主要病原体
老年、合并基础疾病等是评估CAP患者死亡风险的重要指标， 危险I等(<级50, )合分值并这些危险死因亡低素风险的患者是高危CAP死患亡0率者.1 (%)
II (50-70)
低
0.6
III (71-90)
低
2.8
IV (91-130)
高
8.2
社区获得性肺炎经验性使用抗生素原则
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
诊疗康 复
静脉曲张早处理，避免拖出肺栓塞
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
肺栓塞的典型症状为胸痛、呼吸困难 等，往往容易被误诊为心肌梗死。这种严 重致命的疾病在下肢静脉曲张的患者中尤 为常见。我们先看一则病例：
病例分享 患者男性，65岁，主因“发热4天”入 院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温 39.1℃，伴寒战，无咳嗽咯痰，自服“阿 司匹林肠溶片”后症状未见明显好转。 入院前1天患者发热加重，体温 39.5℃，伴寒战，偶有心前区疼痛，多 汗，无咳嗽咯痰，遂于外院就诊，胸部X 线检查：左上肺炎症，建议复查；主动脉 迂曲、硬化；胸椎骨质增生。查血常规： 白细胞（WBC）15.3×109/L、中性粒细胞 比值78.1%，C反应蛋白（CRP）112mg/ L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。考虑“肺 炎”，予以“阿莫西林克拉维酸钾”静脉 滴注，“洛索洛芬钠片”口服治疗后，病 情未见明显缓解。 入院当天，患者晨起恶心呕吐，吐出 胃内容物1次。为求中西医结合系统诊治， 门诊以“发热待查”收入我科治疗。 入院症见：发热，体温40℃，寒战， 胸闷憋气，偶有咳嗽咯痰，无头晕头痛， 时有呃逆，未再呕吐，纳少，寐可，尿
患者男性，55岁，既往体健，无特 殊慢性病史。近2年发现右侧小腿出现鼓 起来的紫色青筋，形似蚯蚓，曾在当地社 区医院门诊被诊断为下肢静脉曲张。医师 建议进行手术，但患者自觉并无不适，拒 绝手术治疗。今年出现走路时腿部酸胀难 忍，但还是没有当回事，只是捶腿按摩 缓解不适。2天前，患者突然出现剧烈胸 痛、呼吸困难，伴有头晕、面色苍白、出 冷汗，立即在家人陪伴下来我院急诊。接 诊医生给予硝酸甘油片舌下含服后，症状 无缓解，急诊心电图未发现心肌梗死的相 应变化。遂立即予患者肺部高清CT肺动 脉造影，结果为急性肺栓塞。立即收入呼 吸科住院治疗。
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门诊患者 < 1% 住院患者 10%-14% 入住ICU患者 30%-40%
死亡率
75% CAP 患者在门诊接受治疗
住院CAP患者
10-20% 入住ICU
＞30% 最终将死亡
1.Kelley MA,et al.Clin Infect Dis. 2000 Oct;31(4)1008-11 2. File TM Jr, Marrie TJ.Postgrad Med. 2010 Mar;122(2):130-41. 3. W S Lim,et al.Thorax 2009;64(Suppl III)iii1–iii55
P=0.007 P=0.020 P＜0.001 P=0.001 P=0.017 P=0.001 P=0.021
95%CI：1.554,3.792 95%CI：1.434,4.154 95%CI：1.190,5.911 95%CI：1.499,5.485 95%CI：1.242,14.400
n=107 n=35 n=53 n=13
合并糖尿病显著增加CAP患者死亡率
合并糖尿病的CAP患者住院率和死亡率显著高于未合并糖尿病的CAP患者
住院率(%)
99 /106
431 /554
死亡率(%)
P＜0.001
P=0.002
18 /106
40 /554
一项为期5年的前瞻性研究，分析660例CAP连续发作的放射学特点、病原谱和其他微生物学数据，以及患者 的预后。从中延伸出对106例合并糖尿病的CAP患者的分析，并与未合并糖尿病的患者做对比
梁颖等.中华医院感染学杂志.2012;22(17):3725-3727.
随年龄增加，CAP的死亡率增加
死亡率(%)
(岁)
一项根据2005年、2006年的德国医疗健康质量保障体系中关于CAP患者临床基本资料进行的分析，共纳入 388406例CAP患者
S Ewig,et al.Thorax 2009;64:1062–1069
社区获得性肺炎(CAP)严重程度评价及抗 生素的使用
成都市第二人民医院呼吸内科一病区 韩娟
CAP概述
肺炎 Pneumonia
Cough that might produce mucus (thick and colored sputum or phlegm) Fever, chills Chest pain Tiredness, weakness, muscle aches Noisy or painful breathing Shortness of breath
11/ 27/ 47 43
9/ 47
7/ 43
27 /47
18/47
10/43
9 /43
CURB-65评分 2009年2月-11月进行一项的前瞻性观察研究，比较合并和未合并糖尿病的CAP患者的临床表现、病原菌、对抗生素敏感性及预后 之间的不同。共纳入47例合并糖尿病的CAP住院患者，43例未合并糖尿病的CAP住院患者 Saibal MA,et al.Bangladesh Med Res Counc Bull. 2012 Dec;38(3):98-103.
合并COPD的CAP患者病情更严重
与未合并COPD的CAP患者相比，合并COPD的CAP患者 PaO2/FiO2更低，PSI评分更高/吸入氧浓度
P＜0.01 PSI评分 P＜0.01
n=212
n=1167
n=212
n=1167
2004-2008年间进行的一项前瞻性对照研究，分析合并COPD对住院CAP患者预后的影响。研究共纳入1379例 CAP患者，其中212例为合并COPD的CAP患者
OR值
日本一项于2002年1月-2011年12月间的所有住院CAP患者进行的回顾性研究，分析CAP患者的病因及与患者 病情严重程度和死亡率相关的危险因素，研究共纳入1032例CAP患者
Ishiguro T,et al.Intern Med. 2013;52(3)317-24
老年(≥65岁)CAP患者肺炎严重指数更高
Liapikou A,et al.Eur Respir J. 2012 Apr;39(4):855-61.
合并糖尿病的CAP患者肺炎严重程度更高
合并糖尿病的CAP患者，CURB-65评分和多肺叶浸润率显著高于未合并糖尿病患者的CAP肺炎严重程度更高
患者比例(%)
多肺叶浸润率(%)
P＜0.001
P＜0.001
Falguera M,et al.Chest. 2005 Nov;128(5):3233-9.
社区获得性肺炎严重 度评价
病情严重程度评价
常用的肺炎严重度评价系统
CURB-65评分系统
肺炎严重度指数(PSI)评分系统
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27
目录
•
CAP严重程度评价
CAP合并危险因素的病原学特点 合并危险因素CAP患者的治疗策略
•
•
合并危险因素往往增加CAP严重程度
多变量分析显示：引起重症CAP的危险因素包括年龄 ≥65岁、COPD、糖尿病、军团菌属感染等
n=166 n=95 n=578 95%CI：1.194,3.053 95%CI：1.107,3.322
CURB-65 评分系统
意识障碍Confusion (对人、地点、时间的认知障碍) 肾功能不全Uremia (BUN>7mmol/dl, 20mg/dl) 呼吸频速Respiratory rate ( >30次/分) 低血压low Blood pressure ( SBP <90, DBP <60mmHg) 高龄 Age 65 years or greater ( > 65岁 )
老年CAP组患者肺炎严重程度评分(PSI)多为III-V级，而非老年组患者多为I-III级
非老年组(n=25) 老年组(n=35)
患者比例(%)
PSI评分
一项对照研究，收集2007-2009年于北京某医院呼吸科和呼吸重症监护病房住院的CAP患者的临床资料进行分 析。共纳入60例CAP患者临床资料，分为老年CAP组和非老年CAP组，其中老年CAP组35例，年龄均≥65岁