护理缺陷案例分析 ppt课件
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护理病历书写缺陷管理的PDCA_ppt参考课件
呼吸内科PDCA项目
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
1
0
----护理病历书写的缺陷管理
•1
背景
护理病历是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护 理措施的全程记录，是临床工作的原始文字记录，是医生 观察诊疗效果和调整治疗方案 的重要依据之一。
护理病历是真实而客观的文字记录，若发 生医疗纠纷或病人涉及刑事案件时，完 整，可靠的护理记录可提供当时诊疗的 真实过程，而成为重要的法律证据或线 索。护理病历记载了病人治疗护理的全 过程，反映了病人病情的演变，是具有 法律效力的。
•3
活动计划表（甘特图）
计划周期：2015年1月1日---2015年3月31日
月别
1月
2月
3月
项目
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
1周
2周
3周
4周
确立主 题
现状调 查
P
原因分 析
设定目 标
制定对 策
D
组织实 施
效果检 查
C 分析数 据
A 标准化
“ ”代表预计完成时间 “
”代表实际完成时间
•4
护理病历书写的要求：
1
合计 120 4.17%
0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
•18
分析数据：坚持过程管控缺陷下降明显
病历一次合格 率提升73.9pp
•19
分析数据：工作状态显著改进
周次
原因汇总
开始时间
结束时间
经验不足
未检查复核
与患者沟通 少
工作忙填写 仓促
其他因素
合计
1
2.26
3.4
0
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
2024版年度护理不良事件与隐患缺陷培训PPT课件
01目的02背景提高护理人员的安全意识和风险防范能力，减少不良事件的发生，保障患者安全。
近年来，护理不良事件频发，严重影响了患者的安全和医疗质量。
因此，加强护理人员的培训和教育，提高护理质量和安全水平，已成为当前医疗工作的重要任务之一。
培训目的和背景护理不良事件的定义和分类明确护理不良事件的概念和范围，介绍常见的不良事件类型及其危害。
阐述护理隐患缺陷的概念、特点和识别方法，介绍评估隐患缺陷的严重性和可能性的方法。
针对常见的不良事件和隐患缺陷，提出相应的防范措施和应对策略，包括加强护理人员的培训和教育、完善护理制度和流程、加强患者安全管理等。
通过实际案例分析，让护理人员深入了解不良事件和隐患缺陷的危害和防范措施，同时进行实践操作，提高护理人员的应对能力和风险防范意识。
护理隐患缺陷的识别与评估护理不良事件与隐患缺陷的防范措施案例分析与实践操作课程内容与结构护理不良事件定义及分类定义护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件四类。
包括药物剂量、使用方法、给药途径等方面的错误。
用药错误由于环境、设施或患者自身因素导致的跌倒或坠床事件。
跌倒/坠床由于长期卧床、营养不良等原因导致的皮肤压疮。
压疮各种管道如导尿管、胃管、引流管等因固定不当或患者活动导致的滑脱。
管道滑脱常见护理不良事件举例影响因素与后果分析影响因素包括人员因素（如护士技能水平、责任心等）、管理因素（如制度不完善、培训不足等）、环境因素（如医院设施、患者配合度等）。
后果分析护理不良事件可能导致患者伤害、延长住院时间、增加医疗费用等不良后果，同时也会影响医院声誉和护理工作质量。
因此，对护理不良事件进行及时的分析和整改，是保障患者安全和提升护理质量的重要措施。
0102指在护理工作中存在的可能导致不良事件发生的潜在问题或不足之处。
常见护理缺陷及预防措施ppt
提高其应对紧急情况的能力。
专项技能培训
02
针对特殊疾病和医疗器械，进行专业化的培训，使护士能够更
好地为患者服务。
培训效果评估
03
对培训效果进行定期评估，不断改进培训计划，以满足护士技
能提升的需求。
重视病人反馈意见
建立反馈渠道
设立患者意见箱、满意度调查等渠道，收集患者的反馈意见和建议。
及时回应反馈
对患者的反馈及时回应，对患者提出的问题进行分析和整改，不断改进护理服务。
，减少护理人力投入。
02
个性化护理
结合基因组学、营养学、心理学等多学科知识，为患者提供更加个性
化的护理服务。
03
远程护理
通过远程医疗、远程监护等技术，实现远程护理和健康监测，拓宽护
理服务范围。
提升护士的职业地位和待遇
1
建立完善的护士职业发展体系，提高护士的职 业地位和收入水平。
2
加强护士培训和教育，提高护士的专业技能和 素质，为患者提供更优质的护理服务。
03
新能力，推动护理学科的可持续发展。
THANKS
谢谢您的观看
常见护理缺陷及预防措施
目 录
• 护理缺陷的种类和影响 • 常见护理缺陷的识别 • 护理缺陷的预防措施 • 常见护理缺陷案例分析 • 护理缺陷的改进策略与建议 • 未来展望
01
护理缺陷的种类和影响
护理缺陷的定义和类型
护理缺陷是指护理工作中出现的失误、错误或疏漏，可能导 致患者的病情恶化、健康状况受损或生命安全受到威胁。
加强与其他医疗工作人员的沟通和协作
加强医护之间的沟通和协作，建立良好的医护关系，确保 医疗工作的协调和顺利进行。
加强与其他医疗工作人员的沟通和协作，如药师、技师等 ，确保医疗工作的整体质量和安全。
《护理缺陷管理》ppt课件
建立奖惩机制
通过奖励和惩罚措施，激励医护人员积极参 与缺陷管理，提高护理质量。
02
护理缺陷的种类和原因
护理缺陷的种类
操作失误
在执行护理操作时，因违反操 作规程、技术不熟练或粗心大 意等原因造成的缺陷。
病情观察不细致
未能及时发现和记录患者的病 情变化，或对患者的生命体征 监测不准确。
诊断错误
由于对疾病的诊断不准确、不 全面或错误，导致的护理缺陷 。
总结：护理缺陷管理的意义与实践经验
建立完善的缺陷报告系统：通过建立报告系统，及时收 集、整理和分析护理缺陷信息，为改进提供依据。
完善管理制度和流程：优化护理工作流程，完善管理制 度，从源头上预防缺陷的发生。
实践经验
加强培训和教育：提高护理人员对缺陷管理的认识和技 能水平，增强安全意识和责任心。
展望：未来护理缺陷管理的发展方向与趋势
护理缺陷管理的方法
建立护理缺陷报告制度
鼓励医护人员主动报告护理缺陷，形成良好的反馈机制。
加强培训和教育
针对常见的护理缺陷，开展医护人员培训和教育，提高防 范意识。
优化流程和规范操作
通过改进护理流程，规范操作步骤，降低护理缺陷的发生 风险。
建立奖惩机制
对于主动报告护理缺陷并积极改进的医护人员给予奖励， 对于隐瞒或不改进护理缺陷的行为进行惩罚。
详细描述
充分准备：制定手术器械准 备规范，明确各类手术所需 器械的种类和数量，并对手 术器械进行定期检查和维护 ，确保手术器械的完备和安 全。
默契配合：加强手术室护士 之间的配合训练，通过模拟 演练和实际操作等方式，提 高护士之间的默契度和配合 度。
规范记录：建立手术记录规 范，明确手术记录的内容和 格式，并对手术记录进行定 期检查和审核，确保手术记 录的规范性和准确性。
通过奖励和惩罚措施，激励医护人员积极参 与缺陷管理，提高护理质量。
02
护理缺陷的种类和原因
护理缺陷的种类
操作失误
在执行护理操作时，因违反操 作规程、技术不熟练或粗心大 意等原因造成的缺陷。
病情观察不细致
未能及时发现和记录患者的病 情变化，或对患者的生命体征 监测不准确。
诊断错误
由于对疾病的诊断不准确、不 全面或错误，导致的护理缺陷 。
总结：护理缺陷管理的意义与实践经验
建立完善的缺陷报告系统：通过建立报告系统，及时收 集、整理和分析护理缺陷信息，为改进提供依据。
完善管理制度和流程：优化护理工作流程，完善管理制 度，从源头上预防缺陷的发生。
实践经验
加强培训和教育：提高护理人员对缺陷管理的认识和技 能水平，增强安全意识和责任心。
展望：未来护理缺陷管理的发展方向与趋势
护理缺陷管理的方法
建立护理缺陷报告制度
鼓励医护人员主动报告护理缺陷，形成良好的反馈机制。
加强培训和教育
针对常见的护理缺陷，开展医护人员培训和教育，提高防 范意识。
优化流程和规范操作
通过改进护理流程，规范操作步骤，降低护理缺陷的发生 风险。
建立奖惩机制
对于主动报告护理缺陷并积极改进的医护人员给予奖励， 对于隐瞒或不改进护理缺陷的行为进行惩罚。
详细描述
充分准备：制定手术器械准 备规范，明确各类手术所需 器械的种类和数量，并对手 术器械进行定期检查和维护 ，确保手术器械的完备和安 全。
默契配合：加强手术室护士 之间的配合训练，通过模拟 演练和实际操作等方式，提 高护士之间的默契度和配合 度。
规范记录：建立手术记录规 范，明确手术记录的内容和 格式，并对手术记录进行定 期检查和审核，确保手术记 录的规范性和准确性。
医疗护理不良事件与患者缺陷PPT
概念：是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、伤残、组 织器官损伤，导致功能障碍的严重质量缺陷。
造成患者死亡、重度残疾的。
一级 事故
造成患者明显人身 损害的其他后果的。
三级 事故
四级 事故
二级 事故
造成患者中度残疾、 器官组织损伤导致严 重功能障碍的。
造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍的。
科室案例二
ADD RELATED TITLE WORDS
是9床还是6床？
7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9 床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准备接台手 术，上午手术通知单送至手术室。下午调整床位。 第二日，手术室护士按手术通知单通知责任护士9 床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这 时正好11:30，责班轮换吃饭时间到，接电话的责 任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运 单已填好，术前针抽好你去打一下，接班者去9床 执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。 12:00手术室通知病人接错。
二
三
在临床实践中，护士 评估不全面，遗漏一 些有价值的护理资料， 形成护理安全隐患。
沟通不良也已成为医 院不良事件的主要原 因之一。
四
大部分护理不良事 件的发生是护士违 反了操作常规和三 查七对制度。
护理不良事件特点分析
ADD RELATED TITLE WORDS
1
护士树立护理不良 事件的防范意识
ADD RELATED TITLE WORDS
护士技术因素 :
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特别是新护士护理技术不熟 练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在抢救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗， 对新设备不了解、使用不当。
造成患者死亡、重度残疾的。
一级 事故
造成患者明显人身 损害的其他后果的。
三级 事故
四级 事故
二级 事故
造成患者中度残疾、 器官组织损伤导致严 重功能障碍的。
造成患者轻度残疾、器官组织损 伤导致一般功能障碍的。
科室案例二
ADD RELATED TITLE WORDS
是9床还是6床？
7月11日，因加床较多，床位调整，医嘱开出9 床搬6床，51床搬9床，二人第二日均准备接台手 术，上午手术通知单送至手术室。下午调整床位。 第二日，手术室护士按手术通知单通知责任护士9 床手术，接电话护士复述后就执行术前医嘱，这 时正好11:30，责班轮换吃饭时间到，接电话的责 任护士告知前来接班护士，9床接手术，手术转运 单已填好，术前针抽好你去打一下，接班者去9床 执行术前针后，未再次核对，手术室卫生员接走。 12:00手术室通知病人接错。
二
三
在临床实践中，护士 评估不全面，遗漏一 些有价值的护理资料， 形成护理安全隐患。
沟通不良也已成为医 院不良事件的主要原 因之一。
四
大部分护理不良事 件的发生是护士违 反了操作常规和三 查七对制度。
护理不良事件特点分析
ADD RELATED TITLE WORDS
1
护士树立护理不良 事件的防范意识
ADD RELATED TITLE WORDS
护士技术因素 :
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特别是新护士护理技术不熟 练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在抢救病人时，工作忙而无序，延误病人治疗， 对新设备不了解、使用不当。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理差错.PPT课件
2020/4/19
精品课件
13
护理差错事故原因
4）业务素质差，基础理论不扎实，专 科知识掌握不牢，操作不熟练，缺乏 临床经验是发生差错事故的潜在原因。
Vitb6致液体浑浊
5）带教实习生不严。
6）工作压力的负面影响。
2020/4/19
精品课件
14
护理差错事故原因
7）临床环境不安全：病室环境、床具、 病人状况。误将化疗药注入同深静脉置管型号相似的胸腔排气管。
• 2.凡在医护工作中，因自身原因或技术原因发生的末给 伤病员造成不良后果，末构成医疗事故的；或有不良后 果并给病人造成精神及肉体上的痛苦；或影响了医疗护 理工作的正常运行，但末构成医疗事故者，谓之差错。
• 3.各护理单元（病房、门急诊、手术室、供应室）均应 建立差错事故登记本，对差错、事故发生的原因、经过、 后果、当事人及整改措施做详细记录。
10
护理事故的分类
一级事 故
二级事 故
三级事 故
四级事 故
护理人 员
的过失 直
接造成 病
人死亡， 重度残 2020/4/19
造成患 者
造成轻 度
中度残 疾
残疾器 官
器官组 织
组织损 伤
损伤致
导致一
严
般 精品课件
造成患 者
明显人 身
损害的 其
它后果
的
11
护理事故范围
工作不负责任
责
不认真执行 查对制度
人的生命安危，对每一项工作都要有 严谨的态度。
4）技术精益求精。
5）养成良好的工作习惯，严格遵守 护理工作制度：
a认真做好“三查七对”工作。Dex误用654—2
b输血前须两人床边“三查十四对”。
护理差错和护理缺陷如何分类ppt课件
验资格的检验机构进行检验；双方无法共同
指定时，由卫生行政部门指定；疑似输血引
起不良后果，需要对血液进行封存保留的，
医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构
派员到场；血液标本及可疑安瓿应保留三天， 抢救病人的安瓿保留24小时，不得擅自涂改 和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。
4、事故发生后，由所在科室主任、护士长组 织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护 理部。 差错事故发生后，按其性质与情节， 分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分 析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并 提出处理意见。
4、 对发生事故及严重差错的科室应采取有 效的补救措施，以减少或消除由于事故差 错造成的不良影响，并按规定详细填写差 错事故登记表，上报护理部。
5、 发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报 告及有关药品、物品等均应按《医疗事故处理条例 及分级标准》有关规定妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定。
护理差护理差错事故的分
护理差错和护理缺陷如何分类
判定标准 准
护理缺陷是什么？
护理缺陷的定义？
护理缺陷是指在护理活动下，因 违反医疗卫生法律、规章和护理规 范等造成护理技术服务管理等方面 的失误。护理缺陷与护理差错事故 判定标准不尽相同，护理缺陷包含 内容比较广，包括事故、差错及未 构成差错的缺点。
2、当事人认真做书面检查，在科内 备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济 处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损 失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规 定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在 全体护士长会上公布，将有无投诉作为 评选优秀科室的重要依据。
护理差错事故的管理对患者安全至关重要，因此护 理管理者必须将积极预防和正确处理护理差错事故的 工作列入管理工作的议事日程中，以减少差错及杜绝 事故的发生。
指定时，由卫生行政部门指定；疑似输血引
起不良后果，需要对血液进行封存保留的，
医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构
派员到场；血液标本及可疑安瓿应保留三天， 抢救病人的安瓿保留24小时，不得擅自涂改 和销毁各种记录，保留病人标本以备鉴定。
4、事故发生后，由所在科室主任、护士长组 织讨论，并提出处理意见，上报医务科或护 理部。 差错事故发生后，按其性质与情节， 分别组织全科和全院有关人员进行讨论、分 析，以提高认识，吸取教训，改进工作，并 提出处理意见。
4、 对发生事故及严重差错的科室应采取有 效的补救措施，以减少或消除由于事故差 错造成的不良影响，并按规定详细填写差 错事故登记表，上报护理部。
5、 发生严重差错或事故的各种有关记录，检验报 告及有关药品、物品等均应按《医疗事故处理条例 及分级标准》有关规定妥善保管，不得擅自涂改、 销毁，以备鉴定。
护理差护理差错事故的分
护理差错和护理缺陷如何分类
判定标准 准
护理缺陷是什么？
护理缺陷的定义？
护理缺陷是指在护理活动下，因 违反医疗卫生法律、规章和护理规 范等造成护理技术服务管理等方面 的失误。护理缺陷与护理差错事故 判定标准不尽相同，护理缺陷包含 内容比较广，包括事故、差错及未 构成差错的缺点。
2、当事人认真做书面检查，在科内 备案。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济 处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损 失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规 定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在 全体护士长会上公布，将有无投诉作为 评选优秀科室的重要依据。
护理差错事故的管理对患者安全至关重要，因此护 理管理者必须将积极预防和正确处理护理差错事故的 工作列入管理工作的议事日程中，以减少差错及杜绝 事故的发生。
护理不良事件案例分析及整改措施ppt
医嘱单 医嘱处理不及时、签名潦草、漏签名、随意签名。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
YOULOG HERE
护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
输入标题内容
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
护理记录单 记录不及时，书写不规范、涂改、修改过多， 字迹不清楚，病情描述简单，不能反映专科特点，使用非 医学术语，记录缺乏连续性。患者发热，没有通知医师或 通知医师是否进行处理，是否恢复正常，有因无果或有果 无因，没有体现因需施护。护士对患者的知情告知，没有 在护理记录单中体现，医护记录不吻合。
输入标题内容
未顾病人病情，擅自加快或放慢液体滴速；抗生素未按医嘱准时 给药，未认 真落实现配现用。
输入标题内容
病人漏服药物，没有严格执行药疗制度，发药时间随意性大。对新药的使用 方法、不良反应、注意事项等不熟悉，不了解。
主要内容
2、护理记录方面
体温单 体重、血压缺项、大小便漏写、出入量漏记、错 记、生命体征描绘不齐。
护理不良事件
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护理不良事件
是指在医院范围内发现任何可能引发不安全的事件。
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主要内容 1、药物方面
输入标题内容
给药不足 护士配药时粉剂溶解不全，抽药不彻底，造成瓶内剩 余药液浪费。
3cm×3cm者。
（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术
主要内容
3、护士技术因素
随着新技术，新项目大量引进与开发，护理工作复杂程度高，技术要求高。特新护士护理 技不熟练，操作欠规范，护理经验不足，静脉穿刺成功率低，在救病人时，工作忙而无序， 延误病人治疗，对新设备不了解、使用不当。
(精选课件)护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法PPT幻灯片
23
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
24
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
25
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
12
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
15
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。
• 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。
• 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果，
包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
13
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
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护理缺陷案例分析
护理缺陷案例分析 ppt课件
1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护理缺陷案例分析 ppt课件
2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
护理缺陷案例分析 ppt课件
3
护理安全一直贯穿于护理活动的始终
护理缺陷案例分析 ppt课件
13
案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
护理缺陷案例分析 ppt课件
14
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。
3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进 人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。
8
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。
3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用 药后的反应。
4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
护理缺陷案例分析 ppt课件
一、护理人员因素
1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不 热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。
2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析 ppt课件
18
影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
护理缺陷案例分析 ppt课件
19
案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
护理缺陷案例分析 ppt课件
20
案例
11:20
11:30
11:50
12:00
12:06
12:20
13:00
甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
护理缺陷案例分析 ppt课件
ห้องสมุดไป่ตู้
15
影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。
4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。
5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
护理缺陷案例分析 ppt课件
11
案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
护理缺陷案例分析 ppt课件
9
案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
护理缺陷案例分析 ppt课件
10
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有 及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。
2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。
6
影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
护理缺陷案例分析 ppt课件
7
案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理安全是护理质量的基础，是优质服 务的关键
护理安全是评价护理质量最敏感、最有 效的指标
护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷 的重要环节
护理缺陷案例分析 ppt课件
4
我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！
让我们一开始就把事情做对！！！
护理缺陷案例分析 ppt课件
5
影响护理安全的因素
护理缺陷案例分析 ppt课件
16
案例： 关键词：急救器械、药品不完备
护理缺陷案例分析 ppt课件
17
护理安全案例分析
（一）发生原因
1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用 状态。
2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输 氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。
3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
12
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，
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1
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。”
——著名内科专家、医学教育家张孝骞
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2
你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害到 自己和他人的身体乃至生命。
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护理安全一直贯穿于护理活动的始终
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案例四 关键词：气管切开 吸痰 棉签
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14
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1. 医院及科室对于新进护士的培训考核力度不够。 2.该名护士在进行操作时，没有按照气管切开的护
理常规进行。
3.科室对于新进人员的管理不到位：不能放眼新进 人员进行此项重要的操作，要考核其实际能力后 才能放手进行操作。
8
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士的责任心不强。 2.没有严格执行三查七对工作，小儿特殊用药应
该引起高度的重视，必须做到剂量准确无误。
3.用药后护士缺乏必要的巡视，没有及时观察用 药后的反应。
4.护士缺乏紧急风险的应急能力。 5.护士带着情绪上班，明显分散了工作的精力。
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一、护理人员因素
1.主要精力未放在护理工作上，对护士职业不 热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导 致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主 动性和预见性。
2.理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的 病情变化作出准确的判断，从而不能及时 报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时 机。
护理缺陷案例分析 ppt课件
护理缺陷案例分析 ppt课件
18
影响护理安全的因素
三、环境因素 1.设施及布局。医院的基础设施，病区物品配
备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室 插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成 跌伤等。 2.环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交 叉感染。 3.危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在 不安全因素。 4.病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。
病人尿袋 出现溶血 现象，呼 吸困难而 且血压下 降，护士
输上。
病人正在输 此时生命体 呼叫医生
A 病人的血， 征尚称稳定， 來处理
于是立即停 医师吩咐护
止输血并且 士給予生理
报告主治医 盐水静脉滴
护理缺陷案例分析 ppt课件
19
案例 关键词：地滑 无床档 吸烟火灾
护理缺陷案例分析 ppt课件
20
案例
11:20
11:30
11:50
12:00
12:06
12:20
13:00
甲护士手中 同时有两位 病人在输血， 此时又从血 库拿来ㄧ袋 血，是 A病 人的，甲护 士于是核对 好血制品并 准备于治疗 车上。
4.医院不能在科室护士缺编的时候就用新进人员代 替，特别是重点科室、特殊科室。
护理缺陷案例分析 ppt课件
ห้องสมุดไป่ตู้
15
影响护理安全的因素
二、物质因素 1.设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套
或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材 不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥， 影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 2.物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见 的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 3.药品方面。未严格核对药品名称、有效期、质 量。
3.缺乏重点病人重点环节的管理措施。
4.交接班制度不严，重点病人交班不详细：中夜班 根本不知道该床病人曾发生青霉素过敏性休克。
5.查对医嘱时不严谨，在这个环节护士长或主班护 士长没有参与，错失发现错误的机会。
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11
案例三： 关键词：硝酸甘油 输液微泵 滴速
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9
案例二 关键词：车祸病人 青霉素 过敏
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10
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节
1.护士责任意识不强：发现病人青霉素过敏后没有 及时在病人床头、病历及注射单上做明显的标示。 主班护士没有及时停注射单上青霉素组药物，也 没有确认医生是否及时停致过敏药物的医嘱。
2.紧急情况下护理工作混乱，分工不明确，漏洞百 出。
6
影响护理安全的因素
3.对药物性能、剂量、毒副作用、 抢救对抗药物不清楚；有的换算 错误，导致用药不准确。
4.极少数护士对解剖部位不熟悉， 造成多次穿刺、胃管误入气管、 尿管误入阴道等类似不该发生的 现象。
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7
案例一 关键词：静脉输液 氨茶碱 小儿患者
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护理安全是护理质量的基础，是优质服 务的关键
护理安全是评价护理质量最敏感、最有 效的指标
护理安全是防范和减少医疗事故及纠纷 的重要环节
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4
我们今天将通过一些护理差错缺 陷事件一起来分析发生的原因！
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5
影响护理安全的因素
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案例： 关键词：急救器械、药品不完备
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护理安全案例分析
（一）发生原因
1.平时疏于管理、检查，急救器械未处于完好备用 状态。
2.护士没有及时巡视病房，尤其是重点观察的如输 氧、输血、应用呼吸机等病情危重的患者。
3.护士缺乏应急反映能力。 4.护士说话不经大脑，缺乏自我保护能力。 5.护士长的科室管理漏洞。
12
护理安全问题分析
此案例发生的缺欠环节 1.没有严格执行三查七对：虽然是实习生操作，
也没有认真落实三查七对工作。 2.科室没有严格执行实习带教制度：对于实习生
的操作没有做到放手不放眼，有依赖实习生的现 像。 3.科室对于重点环节，特殊用药的管理不到位。 4.护理班巡视不到位：没有及时发现输液泵上的 速度与输液卡不符。 5.科室在流程方面存在欠缺：人员紧张工作繁忙 时应该启动紧急人员调配预案。
甲护士准备 午休吃饭， 与乙护士交 班，告知乙 护士A 病人 正在输注第 ㄧ袋血，并 已准备好第 二袋于治疗 车上。
B病人的 甲护士午休 主治医师来
血已输完， 乙护士將 甲护士准 备于治疗 车上之血 給 B病人
回來时，发 现备好的A 病人的血不 在治疗车上， 与乙护士确 认后发现B
看病人，由 于病人是肺 癌晚期，原 本就较虚弱 并且有呼吸 窘迫的情形，