学生心理档案表

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心理学生档案登记表

学生个人心理档案
姓名
班级
班主任
性别
出生年月
民族
家庭地址
联系方式
邮箱
爱好或
特长
长期寄宿
是否
健康状况
强健瘦弱多病曾患慢性病（________ห้องสมุดไป่ตู้_）
家庭经济状况
很好较好一般差很差
家庭成员
祖父母父母后父母兄弟姐妹
家中排行
父母情况
双亲家庭单亲（母亲死亡）单亲（父亲死亡）
单亲（父母离异，跟母亲）单亲（父母离异，跟父亲）父母死亡
学生个人心理档案姓名班级班主任性别出生年月民族家庭地址联系方式邮箱爱好或特长长期寄宿健康状况强健瘦弱多病曾患慢性病家庭经济状况很好较好一般很差家庭成员祖父母家中排行父母情况双亲家庭单亲母亲死亡单亲父亲死亡单亲父母离异跟母亲单亲父母离异跟父亲父母死亡父亲职业母亲职业父母关系和谐一般父亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主母亲教育方式辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主与父亲的关系很好较好一般很差与母亲的关系很好较好一般很差学习成绩及格不及格师生关系很好较好一般很差自我个性评估喜清静自卑抑郁易焦虑活跃高傲乐观热情情感含蓄头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱重大事件希望心理老师给你提供什么样的帮助
头脑冷静少社交易疑心广交际干劲足遇事不悔忍让理智谨慎情绪稳定缺闯劲事后多悔心胸宽阔易激怒脆弱
重大事件
希望心理老师给你提供什么样的帮助
父亲职业
母亲职业
父母关系
和谐一般差
父亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护，过干涉、宽容、民主
母亲教育方式
辱骂剥夺惩罚拒绝过保护过干涉宽容民主
与父亲的关系

学生心理健康档案表

学年度
一
二
三
四
五
六
学习
生活
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
Email(QQ)
联系电话
身体
状况
血型
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口
家庭联系
是否独生子女
父亲
职业
文化程度
母亲
职业
文化程度
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家庭氛围
家长的教育方式
亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学生心理健康档案表
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

学生心理档案基本资料记录表

18、特殊专长
（至多选三项）
1.运动 2.美术 3.音乐 4.工艺 5.家事
6.演说 7.写作 8.书法 9.其他
19、业余兴趣
（至多选三项）
1.阅读 2.登山 3.旅游 4.钓鱼 5.音乐
6.绘画 7.下棋 8.打球 9.电影电视 10.其他
20、曾任学生干部
1.校级 2.班（团）委 3.组长
4.课代表 5.其他
学生心理档案基本资料记录表
身体状况
1、血型
1.A 2.B 3.O 4.AB 5.其他
2、一般健康状况
1.甚佳 2.良好 3.普通 4.较差 5.甚差
3、生理缺陷
1.无 2.视觉障碍 3.听觉障碍 4.其他
4、曾患特殊疾病
1.无 2.脑炎 3.心脏病 4.小儿麻痹 5.气喘 6.过敏病 7.肺结核 8.其他
21、入学前受教育
1.普高 2.职高 3.中师保送 4.其他
22、高考成绩
语数外综合1综合2其他
23、曾获得荣誉
父：
1、文盲2、小学3、初中4、高中5、专科6、学士7、硕士以上
母：
10、父母职业
称谓工作机构职称电话
父：
母：
11、家长或监护人
12、父母关系
1.同住 2.普通 4.清贫 5.贫困
14、家庭气氛
1.和谐 2.普通 3.欠和谐
15、父母管教方式
家庭概况
5、父母姓名及年龄
父：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
母：出生年月 1.健在 2.有病 3.已故
6、监护人
1.父母 2.父 3.母 4.祖父母 5.其他
7、同胞数及排行
共人，本人是： 1.独生 2.老大 3.中间 4.老小

2021中小学生心理健康档案(表格)

外向〔〕
不确定〔〕
气质
胆汁质〔〕
多血质〔〕
粘液质〔〕
抑郁质〔〕
混合〔〕
兴趣
心理
理想
明确且强烈〔〕
明确但不强烈〔〕
强烈但不明确〔〕
不明确也不强烈〔〕
无法判断〔〕
班级心理辅导记录
辅导地点：辅导时间：班主任：
学生
姓名
班级
性别
年龄
备注
辅导缘由：
初步分析：
辅导过程：
辅导效果：
辅导感悟：
宽松〔〕
较为宽松〔〕
一般〔〕
较为紧张〔〕
紧张〔〕
经济状况〔年家庭经济收入金额〕
亲子关系
家长为尊〔〕
朋友相待〔〕
儿女最大〔〕
直接监护、教育者
教育方式
说教为主( )
有时打骂〔〕
比拟随意〔〕
任其开展〔〕
3．学生的学习状况
学业成绩
优秀〔〕
较为优秀〔〕
一般〔〕
较低〔〕
低〔〕
喜欢科目
习惯养成
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
差〔〕
思想品德
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
人际关系
好〔〕
较好〔〕
一般〔〕
较差〔〕
奖惩情况
干部职务
4．学生经历的重大事件
家庭成员变化
生活条件改变
教育环境变化
其它
5．困惑与烦恼
6．学生的个性与才能
性格
内向〔〕
以内为主〔〕
以外为主〔〕
咨询感悟：

学生心理健康档案-表格

学生心理健康档案表
个人
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
班级
性格
爱好特长
身体
状况
生理缺陷
消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况
家庭住址
家庭人口
家庭联系
独生子女
是否
你对父亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
你对母亲的喜爱程度
喜爱较喜爱无所谓不喜爱
家庭其他成员情况
是否单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度
很好
较好
一般
较差
很差
其他（请说明）
学习
生活
状况
学习成绩
学习态度
学习兴趣
学习习惯
睡眠状况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
精神状态（心理倾向）
人际
关系
状况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历
失败经历
困惑与烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）
备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

中学生心理档案表范本

2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。
3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
个人籍贯民族政治面貌
简介
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
政治面貌
年，班级
性格
爱好特长
联系电话
家庭成
员情况
姓名
年龄
与本人关系
工作或学习单位
身体
状况
血型
生理缺陷
既往病史
身体发育状况
学生心理健康一览表
个人评价
很好
较好
一般
较差
很差
学习学习动机
生活
学习意志力
状况
成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试Hale Waihona Puke 里业余活动睡眠状况
精神状态（心理倾向）
人际
关系
情况
与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功
经历
失败
经历
困惑与
烦恼
心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）
关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注．）
中学生心理档案表范本
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。

中学生心理健康档案表格

中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名：性别：籍贯：民族：出生年月日：家庭住址：寄住地址：是否是独生子女：兴趣与特长：2.家庭情况父亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱母亲：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱继母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养父：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对他的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱养母：姓名：年龄：学历：职业：爱好与特长：个性特点：你对她的喜爱程度：较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围：生活的重大事件（有/无）：父母离异：家庭成员死亡：3.研究经历在何校研究：起止时间：研究成绩：很好（）/较好（）/一般（）/差（）对当时所处集体的喜爱程度：担任职务：研究态度：研究惯：4.自我评价人际关系：思想品德：行为惯：身体状况：自控能力：体育运动：获奖情况：5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点：1.“研究很努力，成绩不理想”；2.“父母限制和伙伴交往游玩”；3.“人际关系紧张”；4.“没有知心朋友”；5.“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6.“无缘无故被人取笑欺负”；7.“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；8.“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂”；9.“同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

特殊学生心理健康档案表格

特殊学生心理健康档案表格特殊学生心里健康档案表格学生信息学生姓名：____________学生性别：____________学生年龄：____________学生学号：____________学生背景学生家庭环境：____________学生研究状况：____________学生社交情况：____________心理健康评估1. 学生对研究的态度：____________2. 学生自尊和自信水平：____________3. 学生情绪表达能力：____________4. 学生适应新环境的能力：____________5. 学生解决问题的能力：____________6. 学生压力管理能力：____________7. 学生社交技巧和人际关系：____________ 心理健康问题1. 学生是否存在焦虑症状：____________2. 学生是否存在抑郁症状：____________3. 学生是否存在社交障碍：____________4. 学生是否存在研究困难：____________5. 学生是否存在注意力缺失问题：____________心理健康支持1. 目前学生是否在接受心理咨询：____________2. 学生是否参加心理健康活动：____________3. 学生是否接受药物治疗：____________4. 学生是否有其他的心理健康支持方式：____________备注__________________________________________________ __________________________________________________。

心理健康档案表

XX学校（院）学生心理健康档案
1、进行心理健康教育，使之通过心理健康教育达到自我心理调试，消除心理困惑，
提高心理承受能力和应对挫折的能力。

2、启动心理干预机制，缓解心理危机。

帮助学生正确认识自己的心理状态，通过倾
听、提问等方式，慢慢释放被压抑的情感，平衡焦虑、矛盾的心理状态。

3、建议接受学校（院）心理咨询，帮助学生正确认识和把握自己，有效地适应外界
环境。

弥补人格形成上的不足。

4、列为重点关怀对象，由学校（院）相关部门人员对学生定期的心理辅导和交流。

5、开展心理训练，提高学生心理自我调节能力。

通过积极开展丰富多彩的校园活动
和其它形式的活动，使之与同学间增进交往，为其接触社会、锻炼能力提供更多的机会
和舞台，以有利于个性心理的健康发展。

6、经常与家长联系，相互沟通，及时了解学生的心理特点，做好其心理压力的调节
和疏导工作。

7、到心理治疗机构接受心理治疗。

注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案表

监控过程
时间
监控方式
已采取的对策及做法
心理状态改变情况
表格填写备注说明：1.“学习生活状况”栏位以“A=正常、B=焦虑、C=恐惧”来填写；2.“人际关系状况 ”栏位以“A=好、B=较好、C=一般、D=差”来填写；3.“综合评价”栏位按实际填写，凡是在“综合评价”中选2于3项的都必须填“监控过程”；4.由于此表是学生心理健康档案，学期结束后必须交由学校负责心理健康教育的老师保管；5.学生心理健康档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入档案材料。
考试心理
ABC ABC ABC ABC ABC ABC
人际关系状况
与父母关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与老师关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD
与同学关系
ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD ABCD 综合评价
健康状态
不良状态
心理障碍
学生心理健康档案表
个人信息
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
是否单亲或离异家庭
是否
转学经历有无
休学经历
有无
是否留守儿童
家庭情况
是否
家庭住址
父亲姓名
职业
工作单位
联系电话
母亲姓名
职业
工作单位
联系电话
独生子女
是否（兄弟姐妹）
居住情况
与父母同住
与父亲同住
与其他抚养人共同生活同住人:
与母亲同住其他
父亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型
养育方式母亲：权威型专制型溺爱型忽视型民主型

小学生心理健康档案表格

小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。

2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。

其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。

3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。

喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。

4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。

时间事件可自行添加。

5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。

评价分为很好、较好、一般、较差和很差。

6、困惑与烦恼：可自行添加。

XXX制定了以上学生心理档案内容。

为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。

高校学生心理档案表格

高校学生心理档案登记表
分院：
填表日期：
年
月
日
姓名
性别
出生
籍贯
年月
班级
寝室
学号
联系
电话
类别：
1. 一般心理问题：（1）环境适应；（2）人际交往；（3）学习问题；（4）情感困惑；
（5）就业择业；（6）网络成瘾；（7）亲子关系问题；
（8）遭受重大危机事件；（9）其他问题。
2. 疑似心理异常现象
3. 精神疾病家庭
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）
填写人：
时间：时间：
时间：时间：
情况
家庭
住址
父母
联系
方式
个人既往病史
基本
情况成长史
心理行为表现
援助情况
分院分管领导签字（盖章）：
初次心理干预情况记录：
初步诊断结果：
心理健康指导中心（盖章）：请附上咨询记录）
填写人：
每月情况上报（咨询情况请附上咨询记录）

学生心理健康档案表

学生心理健康档案
姓名个人简介籍贯身体健康状况身体状况既往病史生理缺陷家庭住址父亲家庭状况母亲
其他成员情况
性别民族
出生年月班级
宗教信仰职业职业文化程度文化程度
是否独生子女
是否单亲家庭年度成绩等级学习动机学习兴趣学习态度学习生活学习意志力状况考试心理担任班干部睡眠状况业余活动精神状态与父母关系人际关系与老师关系状况与同学关系心理干预一年级
是否离异家庭二年级三年级
其他特殊情况四年级五年级六年级
关注程度评估（一般关注/重点关注/跟Байду номын сангаас关注）
备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案,不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3.“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。