新病案质量评分标准(1)

病案质量评分标准

科别：年月日住院号：负责医生：

标准说明：

标准即可用于对病案质量的欠缺评价，也可用于对病案质量的分数评价。

每一书写项目内大小欠缺扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。

病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的大小欠缺扣分累计最高可达40分。

手术科室相关记录部分属于病程记录大项目的一项。

复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。

满分100分，≧90分为甲级病案；

75-89.9分为乙级病案；

﹤75分为丙级病案。

存在以下重大欠缺者实行单项否决制（病案质量属乙级或丙级病历）

缺入院记录；

缺出院记录或死亡记录、死亡讨论；

缺手术记录；

患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录。

以上缺一项既定为丙级病历。

危重患者缺科主任或副主任以上医师查房记录；

缺护理记录、手术护理记录单；

缺手术、有创检查治疗知情同意书或缺患者（或近亲属）签字者；

首页空白（医师填写部分或病案科填写部分）。